妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀積癥(intrahepatic cholestasis ofpregnancy，ICP)，是一種特發(fā)于妊娠的疾病。以妊娠中晚期孕婦發(fā)生皮膚瘙癢，黃疸伴肝功能生化指標(biāo)異常為特征。ICP孕婦可能因凝血功能障礙致產(chǎn)后出血。對胎兒影響更甚。可導(dǎo)致早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎、死產(chǎn)等，特別是妊娠晚期突發(fā)性胎兒死亡。 由于該病病因不清，目前尚無公認(rèn)治療藥物。本研究采用隨機(jī)對照方法，比較熊脫氧膽酸(UDCA)和美泰(SAMe)對妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥的療效，現(xiàn)報告如下。

    資料與方法

    一般資料：2004年2月～2007年6月在我院住院分娩確診的ICP孕婦60例，隨機(jī)表法分成2組，即熊脫氧膽酸治療組(A組)和思美泰治療組(B組)各30例，入院前未經(jīng)任何藥物治療。年齡23～34歲，開始治療孕周28～36周。兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周、瘙癢評分、生化指標(biāo)值等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義P＞0.05)。ICP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①在妊娠期出現(xiàn)以皮膚瘙癢為主的臨床癥狀；可以伴有輕度黃疽；②血清膽汁酸升高，肝功能異常，主要是血清轉(zhuǎn)氨酶的升高；③一旦分娩。瘙癢迅速消退，肝功能也可短時間內(nèi)恢復(fù)正常。
  
    治療方法：兩組患者入選后均同時輔以維生素C及能量合劑。A組在此基礎(chǔ)上口服UDCA 300mg，2次／d；B組靜滴SAMe 1000mg／次，1次／d，治療3周或到分娩止。每2～3天做胎心監(jiān)測，每周復(fù)查肝功、定期復(fù)查B超。若出現(xiàn)胎兒窘迫、羊水過少、不可抑制的宮縮，估計胎兒基本成熟或已超過37周均積極終止妊娠，以剖宮產(chǎn)為主。

    檢查方法：治療前和治療后每周檢測肝功能，均采用空腹靜脈血，日本Olympus全自動生化分析儀檢測。檢測指標(biāo)：血膽汁酸(TBA)、血清總膽紅素(TB)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)。瘙癢評分：每例患者治療前后由專人(同一人)觀察瘙癢癥狀，并進(jìn)行評分。評分標(biāo)準(zhǔn)采用Ribaha(1991年)［1］制定的標(biāo)準(zhǔn)：0分為無瘙癢；1分為偶發(fā)瘙癢；2分為間斷性瘙癢，無癥狀波動；3分為間斷性瘙癢，有癥狀波動；4分為持續(xù)性瘙癢，日夜無變化。記錄孕婦分娩孕周、羊水糞染率、術(shù)中出血、Apgar評分及胎兒出生體重。

    統(tǒng)計學(xué)方法：所有資料SPSS11.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料以(X±S)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用X2檢驗，P<0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    結(jié) 果

    兩組ICP治療前后瘙癢評分和生化指標(biāo)的比較：治療后(分娩前)瘙癢評分和治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后血清TBA、TB、ALT和AST的水平明顯降低，和治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，A組治療后的各指標(biāo)較B組下降明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中A組的TBA、ALT水平較B組降低尤為明顯(P＜0.01)，見表1。

    兩組患者妊娠結(jié)局比較：兩組分娩孕周、羊水III糞染率、術(shù)中出血、早產(chǎn)及新生兒窒息率、Apgar評分及胎兒出生體重比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。本研究中無1例新生兒死亡，隨訪3個月，均發(fā)育良好。

    表1 兩組ICP治療前后瘙癢評分和生化指標(biāo)的改變注：與治療前比較，*P<0.01；與B組治療后比較#P<0.05；與B組治療后比較，▲P<0.01。表2 兩組ICP妊娠結(jié)局宮頸區(qū)域血管豐富，術(shù)中創(chuàng)面出血是各種物理療法的難點，利用微波療法可解決宮頸手術(shù)創(chuàng)面出血問題，具有臨床實用價值。觀察發(fā)現(xiàn)宮頸糜爛面于微波治療后2～3周開始修復(fù)，Ⅱ度者第4周末可全部上皮化，Ⅲ度者6～8周創(chuàng)面可基本修復(fù)，修復(fù)后的宮頸光滑、平坦、柔軟呈正常形態(tài)；電熨療法因術(shù)中創(chuàng)面出血活躍，需反復(fù)出血，上皮修復(fù)較微波組延遲1～2周，修復(fù)后的宮頸往往深淺不一。本文術(shù)中創(chuàng)面出血兩組比較有明顯差異，微波組明顯稍于電熨組。

    綜上所述，微波電凝治療宮頸糜爛療效高、安全性好，操作簡便，手術(shù)時間短，不良反應(yīng)少，病變組織修復(fù)快且能恢復(fù)宮頸正常形態(tài)，值得臨床推廣應(yīng)用。

    討 論

    ICP是一種妊娠特發(fā)性肝臟疾病，發(fā)生在妊娠中晚期，以皮膚瘙癢、膽酸伴肝功能異常為特征，輕者可不必治療，但重者對胎兒危害較大，臨床治療較為困難，主要以利膽、護(hù)肝為主。ICP病因至今尚不清楚，治療的有效藥物仍處于探索階段。

    UDCA是最近幾年來國外研究最多且證明有一定療效的藥物。UDCA能拮抗疏水性膽汁酸的細(xì)胞毒作用，保護(hù)細(xì)胞和細(xì)胞膜，防止肝酶溢出，抑制腸道其他膽酸和致癢物質(zhì)的吸收以及免疫調(diào)節(jié)等多種作用［2］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，UDCA治療ICP有效且不良反應(yīng)較少，大部分經(jīng)UDCA治療的患者，瘙癢癥狀及生化異常可以部分或完全緩解［3］。本研究采用UDCA口服治療，結(jié)果顯示，治療后患者瘙癢評分、TBA、ALT等肝功生化指標(biāo)顯著改善，證明UDCA具有明顯的降膽酸作用，從而緩解瘙癢，減少胎兒窘迫。其肝細(xì)胞保護(hù)作用，也使肝功得到明顯改善。

    本研究表明，在緩解瘙癢癥狀上，UDCA和SAMe均有良好效果，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而在降低膽汁酸等肝生化指標(biāo)上，UDCA的療效優(yōu)于SAMe，與Roncaglia研究結(jié)果一致。

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