四 、鼻咽癌診斷與鑒別診斷

一、診斷
（一）臨床診斷
出現下述癥狀時，均應對患者進行常規鼻咽檢查，以進一步明確診斷。①近期出現不明原因的耳鳴、耳閉、聽力下降或耳痛，特別是單側，經常規治療無緩解者。②近期出現不明原因的持續性頑固性頭痛。③近期出現頸上深部無痛性包塊，并漸進性增大。④近期出現持續性的涕中帶血，或痰血、咯血者。⑤近期出現原因不明的顱神經損害，特別是多對顱神經損害者。
鼻咽癌的臨床診斷依據有如下幾條：
1.患者男性，青壯年，特別在高發區，出現上述臨床癥狀中任何一種癥狀，經常規治療無效者。
2.鼻咽部檢查可見：鼻咽頂或咽隱窩粘膜糜爛、潰瘍、出血壞死，隆起或菜花狀突起。
3.頸上部無痛性腫塊，質硬，表面結節狀，與深部組織粘連，不活動。
4.頸部包塊穿刺，穿刺物涂片找到癌細胞。
5.血清學檢測：EB病毒VCA-IgA免疫酶標測抗體滴度>1：40或滴度漸進性增高，應高度懷疑鼻咽癌。
6.X線檢查可判定顱底骨質是否有破壞及腫塊侵潤的范圍情況。
7.經口腔及鼻前作病理活檢，證實為癌腫，并進行腫瘤分類，這是確診之關鍵。
（二）臨床分期
1.國際抗癌聯盟（UICC）TNM分期
原發腫瘤（T）分期：
Tx: 無法對原發腫瘤作出估計。
T0：未發現原發腫瘤。
Tis：原位癌。
T1：腫瘤局限于鼻咽部一個亞部位。
T2：腫瘤侵犯一個以上鼻咽部亞部位。
T3：腫瘤侵犯鼻腔和（或）口咽。
T4：腫瘤侵犯顱底和（或）顱神經。
注：亞部位常指鼻咽腔一個壁。
區域淋巴結（N）分期：
Nx：無法對區域淋巴結作出估計。
N0：未發現區域淋巴結轉移。
N1：同側單個淋巴結最大直徑≤3cm。
N2：同側單個淋巴結最大直徑>3cm，但≤6cm，或同側多個淋巴結有轉移，其中最大的直徑≤6cm，或雙側或對側淋巴結轉移，最大直徑≤6cm。
N3：有轉移的淋巴結，最大直徑>6cm。
遠處轉移（M）分期：
Mx：不能確定有無遠處轉移。
M0：無遠處轉移。
M1：有遠處轉移。
2.臨床分期：
O期：TisN0M0。
Ⅰ期：T1N0M0。
Ⅱ期：T2N0M0。
Ⅲ期：T3N0M0；T1~3N1M0。
Ⅳ期：T4N0~1M0；T1~4N2~3M0；T1~4N0~3M1。
（三）我國最新的臨床分期標準
第六屆全國鼻咽癌學術會議提出的鼻咽癌"92分期"，為我國目前最新的臨床分期標準。
1.TNM分期
T1：局限于鼻咽腔。
T2：局部浸潤鼻腔、口咽、莖突前間隙、軟腭，頸椎前較組織和頸動脈鞘區部分侵犯。
T3：近距離超腔，頸動脈鞘區腫瘤占據單一前組或后組，顱神經損害，顱底，翼突區、翼腭窩受浸潤。
T4：遠距離超腔：前后組顱神經同時損害，副鼻竇、眼眶、海綿竇、顳下窩、第1及第2頸椎受浸潤。
N0：未捫及腫大淋巴結。
N1：上頸淋巴結直徑<4cm，活動。
N2：下頸淋巴結直徑4~7cm，或活動受限。
N3：鎖骨上區淋巴結直徑>7cm，或固定及皮膚浸潤。
M0：無遠處轉移。
M1：有遠處轉移。
2.臨床分期
Ⅰ期：T1N0M0。
Ⅱ期：T2N0～1M0；T0～1N1M0。
Ⅲ期：T3N0～2M0；T0～3N2M0。
Ⅳa期：T4N0～3M0；T0～4N3M0。
Ⅳb期：任何T，任何N，M1。
二、鑒別診斷
1.鼻咽部淋巴肉瘤 淋巴肉瘤好發于青年人，原發腫瘤較大，常有較重鼻塞及耳部癥狀，該病淋巴結轉移，不單局限在頸部，全身多處淋巴結均可受累，顱神經的損傷不如鼻咽癌多見，最后需要病理確診。
2.增生性病變 鼻咽頂壁、頂后壁或頂側壁見單個或多個結節，隆起如小丘狀，大小約0.5～1cm，結節表面粘膜呈淡紅色，光滑，多是在鼻咽粘膜或腺樣體的基礎上發生，亦可由粘膜上皮鱗狀化生后，角化上皮潴留而形成表皮樣囊腫的改變，部分是粘膜腺體分泌旺盛，形成潴留性囊腫。當結節表面的粘膜出現粗糙、糜爛、潰瘍或滲血，需考慮癌變的可能，應予活檢，以明確診斷。
3.鼻咽部結核 患者多有肺結核病史，除鼻阻、涕血外，還有低熱，盜汗、消瘦等癥，檢查見鼻部潰瘍、水腫、顏色較淡；分泌物涂片，可找到抗酸桿菌，可伴有頸淋巴結核；淋巴結腫大，呈馬鈴狀，粘連，無壓痛，頸淋巴結穿刺可找到結核核菌，CT試驗強陽性，X線胸片常提示肺部活動性結核灶。
4.鼻咽粘膜炎癥 表現為粘膜粗糙，尤其是重度炎癥時，鼻咽粘膜濾泡增殖，表面凹凸，甚至可呈桑椹樣，表面附有膿性分泌物，常需與粘膜浸潤性癌相鑒別。
5.過敏性鼻炎 鼻咽粘膜蒼白、光滑呈水腫樣。
6.萎縮性鼻炎 鼻咽頂前粘膜有淺在性潰瘍，周圍有膿性分泌物，需與潰瘍型鼻咽癌鑒別。

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