四 、鼻咽癌診斷與鑒別診斷

一、診斷
（一）臨床診斷
出現(xiàn)下述癥狀時(shí)，均應(yīng)對患者進(jìn)行常規(guī)鼻咽檢查，以進(jìn)一步明確診斷。①近期出現(xiàn)不明原因的耳鳴、耳閉、聽力下降或耳痛，特別是單側(cè)，經(jīng)常規(guī)治療無緩解者。②近期出現(xiàn)不明原因的持續(xù)性頑固性頭痛。③近期出現(xiàn)頸上深部無痛性包塊，并漸進(jìn)性增大。④近期出現(xiàn)持續(xù)性的涕中帶血，或痰血、咯血者。⑤近期出現(xiàn)原因不明的顱神經(jīng)損害，特別是多對顱神經(jīng)損害者。
鼻咽癌的臨床診斷依據(jù)有如下幾條：
1.患者男性，青壯年，特別在高發(fā)區(qū)，出現(xiàn)上述臨床癥狀中任何一種癥狀，經(jīng)常規(guī)治療無效者。
2.鼻咽部檢查可見：鼻咽頂或咽隱窩粘膜糜爛、潰瘍、出血壞死，隆起或菜花狀突起。
3.頸上部無痛性腫塊，質(zhì)硬，表面結(jié)節(jié)狀，與深部組織粘連，不活動(dòng)。
4.頸部包塊穿刺，穿刺物涂片找到癌細(xì)胞。
5.血清學(xué)檢測：EB病毒VCA-IgA免疫酶標(biāo)測抗體滴度>1：40或滴度漸進(jìn)性增高，應(yīng)高度懷疑鼻咽癌。
6.X線檢查可判定顱底骨質(zhì)是否有破壞及腫塊侵潤的范圍情況。
7.經(jīng)口腔及鼻前作病理活檢，證實(shí)為癌腫，并進(jìn)行腫瘤分類，這是確診之關(guān)鍵。
（二）臨床分期
1.國際抗癌聯(lián)盟（UICC）TNM分期
原發(fā)腫瘤（T）分期：
Tx: 無法對原發(fā)腫瘤作出估計(jì)。
T0：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。
Tis：原位癌。
T1：腫瘤局限于鼻咽部一個(gè)亞部位。
T2：腫瘤侵犯一個(gè)以上鼻咽部亞部位。
T3：腫瘤侵犯鼻腔和（或）口咽。
T4：腫瘤侵犯顱底和（或）顱神經(jīng)。
注：亞部位常指鼻咽腔一個(gè)壁。
區(qū)域淋巴結(jié)（N）分期：
Nx：無法對區(qū)域淋巴結(jié)作出估計(jì)。
N0：未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
N1：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)最大直徑≤3cm。
N2：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)最大直徑>3cm，但≤6cm，或同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，其中最大的直徑≤6cm，或雙側(cè)或?qū)��?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑≤6cm。
N3：有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，最大直徑>6cm。
遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期：
Mx：不能確定有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
2.臨床分期：
O期：TisN0M0。
Ⅰ期：T1N0M0。
Ⅱ期：T2N0M0。
Ⅲ期：T3N0M0；T1~3N1M0。
Ⅳ期：T4N0~1M0；T1~4N2~3M0；T1~4N0~3M1。
（三）我國最新的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)
第六屆全國鼻咽癌學(xué)術(shù)會議提出的鼻咽癌"92分期"，為我國目前最新的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)。
1.TNM分期
T1：局限于鼻咽腔。
T2：局部浸潤鼻腔、口咽、莖突前間隙、軟腭，頸椎前較組織和頸動(dòng)脈鞘區(qū)部分侵犯。
T3：近距離超腔，頸動(dòng)脈鞘區(qū)腫瘤占據(jù)單一前組或后組，顱神經(jīng)損害，顱底，翼突區(qū)、翼腭窩受浸潤。
T4：遠(yuǎn)距離超腔：前后組顱神經(jīng)同時(shí)損害，副鼻竇、眼眶、海綿竇、顳下窩、第1及第2頸椎受浸潤。
N0：未捫及腫大淋巴結(jié)。
N1：上頸淋巴結(jié)直徑<4cm，活動(dòng)。
N2：下頸淋巴結(jié)直徑4~7cm，或活動(dòng)受限。
N3：鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)直徑>7cm，或固定及皮膚浸潤。
M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
2.臨床分期
Ⅰ期：T1N0M0。
Ⅱ期：T2N0～1M0；T0～1N1M0。
Ⅲ期：T3N0～2M0；T0～3N2M0。
Ⅳa期：T4N0～3M0；T0～4N3M0。
Ⅳb期：任何T，任何N，M1。
二、鑒別診斷
1.鼻咽部淋巴肉瘤 淋巴肉瘤好發(fā)于青年人，原發(fā)腫瘤較大，常有較重鼻塞及耳部癥狀，該病淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不單局限在頸部，全身多處淋巴結(jié)均可受累，顱神經(jīng)的損傷不如鼻咽癌多見，最后需要病理確診。
2.增生性病變 鼻咽頂壁、頂后壁或頂側(cè)壁見單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，隆起如小丘狀，大小約0.5～1cm，結(jié)節(jié)表面粘膜呈淡紅色，光滑，多是在鼻咽粘膜或腺樣體的基礎(chǔ)上發(fā)生，亦可由粘膜上皮鱗狀化生后，角化上皮潴留而形成表皮樣囊腫的改變，部分是粘膜腺體分泌旺盛，形成潴留性囊腫。當(dāng)結(jié)節(jié)表面的粘膜出現(xiàn)粗糙、糜爛、潰瘍或滲血，需考慮癌變的可能，應(yīng)予活檢，以明確診斷。
3.鼻咽部結(jié)核 患者多有肺結(jié)核病史，除鼻阻、涕血外，還有低熱，盜汗、消瘦等癥，檢查見鼻部潰瘍、水腫、顏色較淡；分泌物涂片，可找到抗酸桿菌，可伴有頸淋巴結(jié)核；淋巴結(jié)腫大，呈馬鈴狀，粘連，無壓痛，頸淋巴結(jié)穿刺可找到結(jié)核核菌，CT試驗(yàn)強(qiáng)陽性，X線胸片常提示肺部活動(dòng)性結(jié)核灶。
4.鼻咽粘膜炎癥 表現(xiàn)為粘膜粗糙，尤其是重度炎癥時(shí)，鼻咽粘膜濾泡增殖，表面凹凸，甚至可呈桑椹樣，表面附有膿性分泌物，常需與粘膜浸潤性癌相鑒別。
5.過敏性鼻炎 鼻咽粘膜蒼白、光滑呈水腫樣。
6.萎縮性鼻炎 鼻咽頂前粘膜有淺在性潰瘍，周圍有膿性分泌物，需與潰瘍型鼻咽癌鑒別。

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