五 、鼻咽癌治療

一、基本治療方案
鼻咽癌的治療，首選放射治療，原因是：①鼻咽位于前、中顱窩的底部，周圍毗鄰有重要的神經(jīng)和血管，手術暴露受到限制，無法對腫瘤及淋巴引流區(qū)作連結的大片切除；②鼻咽癌大部分分為低分化鱗癌，對放射敏感，原發(fā)灶及淋巴引流區(qū)易被包括在放射野內。
放射治療屬局部治療，單純放射治療的5年生存率約為50%，局部復發(fā)和遠處轉移是病者死亡的主要原因。中西醫(yī)綜合治療可明顯提高鼻咽癌患者的5年生存率。
鼻咽癌中西醫(yī)綜合規(guī)范化方案為：Ⅰ、Ⅱ期（即T1N0M0、T2N0M0、T0～2N0M0）予放射治療加中藥。Ⅲ期（即T3N0M0、、T3N1M0、T0～3N2M0）可予放射或（和）化學治療，同時結合中藥，有時還可結合手術。Ⅳ期（包括T4N0-2M0、T0-4N3M0、T0-4N0-3M1）以多種療法的綜合治療為主，如放射、化療、手術、中藥、免疫治療等。
二、中醫(yī)治療
中醫(yī)強調腫瘤發(fā)病的內在因素，正氣虛弱被視為癌變的內因。鼻咽癌的中醫(yī)治療原則為攻補兼施。補法主要是益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽、調脾胃、益肝腎。此類藥物具有減輕放療所致的毒副反應，提高機體正氣的作用。脾為后天之本，氣血生化之源，培補脾胃是恢復人體正氣的重要前提；腎為先天之本，陽常不足，陰常有余，陰陽氣血，陽最重要，提高機體功能，恢復人體正氣，重中之重在于溫陽。攻法是祛邪的一種方法，它對腫瘤有一定的抑制作用，但此類藥物易戕伐人體正氣，損傷脾胃功能，如一味攻邪，勢必引起人體正氣更虛，反而不利患者的康復。但臨床為了達到更好的療效，又應扶正與祛邪二法交替使用，因為腫瘤病因虛致"實"，又因"實"致虛，二者互為因果，故治療必須做到祛"實"補虛，即扶正與祛邪。二者如果配合適宜，則效果良好。目前臨床上，扶正培本、活血化瘀為該病治療常法，通過辨證，清熱解毒、軟堅散結也適時用于臨床，以完成扶正祛邪之大法。
（一）辨證分型治療
對于鼻咽癌辨證分型治療，我們比較推崇1978年湖南彬州NPC（鼻咽癌）會議上制訂的內容：未經(jīng)治療的NPC分為3型：痰濁凝聚型、氣血凝結型和火熱內困型；經(jīng)放療、化療后的NPC亦分為3型：津液耗傷型、脾胃失調型和陰血虧損型。
1.未經(jīng)放療或化療的NPC辨證分型及中醫(yī)藥治療
（1）痰濁凝聚型
證候：病屬早期，涕中帶血，鼻塞或微咳，口苦咽干，偶見頭暈，頭痛。舌質微紅或正常，苔薄白，脈滑有力。
治法：清熱解毒，宣肺利竅，消痰散結。
方藥：沙參、蒼耳子、石上柏、瓜蔞、生南星、生半夏、山慈菇、野菊花、山豆根、茜草根、白茅根、白芷等加減。
（2）氣血凝結型
證候：以頸淋巴結轉移為主，精神抑郁，煩躁易怒，口苦咽干，夢多，舌邊尖紅，黃白苔，脈弦滑。
治法：疏肝解郁，清熱泄火，消腫散結。
方藥：玄參、丹皮、赤芍、夏枯草、鉤藤、龍膽草、野菊花、石上柏、七葉一枝花、蒼耳子、生南星加減。
（3）火熱內困型
證候：以顱神經(jīng)損害癥狀為主，頭劇痛或偏頭痛，復視，舌、面歪斜，鼻塞鼻衄，流濁涕，口苦咽干，心煩不寐，舌邊紅，苔黃厚，脈弦滑或弦數(shù)。
治法：涼血熄風，解毒散結。
方藥：太子參、生地、赤芍、丹皮、入地金牛、蛇總管、旱蓮草、水牛角、山豆根、生南星、生半夏、蜈蚣、全蝎、僵蠶等加減。
2.經(jīng)放療、化療的NPC辨證分型治療
（1）津液耗傷型
證候：口干唇焦，咽痛，胃納尚可， 大便干結，小便短赤，舌質紅，舌面干，苔光絳或有裂紋，脈細或細數(shù)。
治法：養(yǎng)胃陰，清熱生津。
方藥：知母、丹皮、鮮蘆根、野菊花、天花粉、野百合、天麥冬、丹參、桔梗、生地、石斛、沙參、女貞子、石上柏等加減。
（2）脾胃失調型
證候：胃納不佳、厭食惡心、嘔吐頭目眩暈、倦怠乏力、腹?jié)M便溏、舌邊紅干、苔白膩或黃膩，脈細或細緩。
治法：健脾益氣，養(yǎng)胃生津。
方藥：常用中藥：黨參、白術、茯苓、山藥、甘草、天花粉、麥芽、旱蓮草、白茅根等加減。
（3）陰血虧損型
證候：面色蒼白、頭暈目眩、心悸氣短、神疲乏力、口渴不欲飲、舌質黯淡、苔灰黯或光凈嫩紅，脈細數(shù)。
治法：滋肝腎，補氣血。
方藥：黃芪、人參、白術、當歸、陳皮、甘草、升麻、柴胡、女貞子、黃精、菟絲子、玄參、麥冬等到加減。
NPC病人在放療、化療中及治療后，主要有消化功能紊亂，骨髓抑制，免疫功能減退，口咽腔及鼻咽粘膜糜爛、潰瘍、腫痛，口干舌燥和唇裂咽痛等毒副反應。給予益氣養(yǎng)陰、生津潤燥、調理脾胃、滋補肝腎等中藥治療，對提高患者的免疫功能，增強抗癌腫的能力，改善患者體質和營養(yǎng)狀態(tài)，減輕和防止放療、化療毒副反應及后遺癥，控制癌腫的發(fā)展，減少復發(fā)和轉移，延長生存期和提高生存質量等，均可起到積極的作用。
對于以上辨證分型及中醫(yī)藥治療，筆者認為還有美中不足之處。在本節(jié)病因病機中已探討過，鼻咽癌的病機之根本為正氣虛，尤其是陽虛為主，故中醫(yī)扶正培本治療，應時該體現(xiàn)溫陽扶正。至于溫陽之藥用多少可隨證變化，如痰濕凝聚型宜多用，火熱內困及放療、化療陰液大傷時，少用或暫時不用，一旦"表象"過，即注重溫陽扶正之原則。
我們已了解痰濁凝聚、氣滯血瘀、火熱內困均為鼻咽癌發(fā)展到某一階段的特征表現(xiàn)，并且病期逐漸加重，預后愈加不良。臨床上已觀察到這種現(xiàn)象。陳效蓮報道對110例放療后結合中醫(yī)辨證治療的患者，平均5年生存率68.18%；而單用放療未用中藥的患者。5年生存率僅37.9%，兩者比較有統(tǒng)計學差異。其中辨證屬腎陰虛的5年生存率為73.13%，陽虛型5年生存率為66.67%，而血熱型的5年生存率最低僅為20%。根據(jù)鼻咽癌的病機及其特點，筆者制訂了一個鼻咽癌基本方，功效為溫陽益氣，滋陰扶正，化瘀止血。藥用：太子參10g，白術12g，黃芪20g，石斛12g，桂枝10g，炮附子30g（先煎），細辛9g，丹參12g，菊花15g，甘草15g，山豆根20g，赤芍12g。
根據(jù)病情變化，隨證加減用藥。臨床運用中未發(fā)現(xiàn)毒副作用。
（二）專方驗方
1.上海龍華醫(yī)院方 龍葵、金銀花、白花蛇舌草各40g,生地、麥冬、野菊花各20g，紫草、薏苡仁各25g，山豆根、甘草各15g，水煎服，每日1劑。
2.福州市第一醫(yī)院潘明繼三參二冬湯 沙參10g，黨參12g，玄參9g,丹參12g，麥冬12g，天冬12g，生地10g，白茅根12g，玉竹9g，金銀花9g，白花蛇舌草30g，白毛藤30g，白術10g，茯苓10g，甘草3g。
3.豆果丸 山豆根90g，魚腦石60g，射干120g，茜草90g，青果60g，蟬蛻60g，蜂房60g，辛夷90g，蒼耳子60g，料姜石120g。上藥共研細末，水泛為丸如綠豆大小，每天3次，每次服6～9g，用黃芪煎水送服或開水送服。適用于鼻塞、涕血、耳鳴、耳聾癥狀明顯的鼻咽癌患者。
4.干慈丸 干漆（炒）30g，千金子9g，郁金子30g，山慈菇30g，全蝎30g，蒼耳子30g，料姜石30g，五倍子9g，辛夷花30g，蜂房30g。上藥共研細末，水泛為丸如綠豆大小，每次服3～6g。適用于鼻咽癌頭痛、耳鳴、耳聾癥狀明顯者。
（三）針炙治療
1.針刺 主穴取風門、肺俞、心俞、翳風、迎香、耳門、聽宮、聽會以及背部壓痛點，配穴取列缺、內關、合谷、足三里。補瀉兼施，每日1次，每次留針30分鐘，適用于鼻咽癌各期。
2.針刺穴位注射 取百合、內關、風門、肺俞、豐隆等穴，用20%～30%紫河車注射液14～16ml注射，亦可選用足三里和大椎穴注射。每日或隔日一次，15次為一療程，休息3～5日，開始下一療程。
（四）外治方法
1.頸部外敷散 在黑膏藥上撒麝香散，敷貼局部，適用于頸淋巴結轉移，頸部包塊皮膚未潰爛者。如皮膚潰爛，用鐵箍散撒于患處。麝香散配方：麝香1.5g，冰片30g，黃連20g，研末。
2.鼻腔及口咽部噴藥 可用錫類散和西瓜霜噴涂于鼻腔和口咽部。
（五）鼻咽癌舌質的研究
舌質是中醫(yī)檢測的客觀征象。有人研究發(fā)現(xiàn)：淡紅舌多見于鼻咽癌早期，青紫舌常為晚期之象；治療與VCAIgA滴度呈正相關聯(lián)系，與病理分類無關，3~5年生存率淡紅舌組明顯高于青紫舌組（P<0.01）；放療后青紫舌患者遠期療效5~10年生存率明顯低于非青紫舌組。經(jīng)活血化瘀治療后，青紫舌組1年內得以改善者，其生存率與非青紫舌組一致。說明舌質是可以判斷患者的正氣強弱，病位深淺，預后好壞的指標。青紫舌標志患者預后不良。我們知道，青紫舌與淡紅色相比，青紫舌為寒且血瘀明顯，表明患者機體此時陽虛血瘀程度明顯加重，故其預后不良。
三、放射治療
放療為鼻咽癌治療的主要有效方法，包括深部X線、60Co、加速器，同時輔以鼻咽腔內226Ra治療。
（一）放療適應證
放射治療可分為根治性放療和姑息性放療。
1.根治性放療的適應證 全身情況良好（或Ksrnofsky 計分≥70分），無顱底骨質破壞或顱底骨質破壞不廣泛，無顱內侵犯，無遠處轉移，頸部轉移性淋巴結最大直徑＜8cm，鎖骨上窩無轉移性淋巴結者。
2.姑息性放療的適應證 全身情況中等，顱底骨質破壞范圍較大，有顱內侵犯頸部轉移性淋巴結直徑≥8cm且已固定，或鎖骨上窩淋巴結已有轉移，或有遠處轉移者。
姑息性放療的劑量為根治性放射劑量的2/3，在放射治療過程中，若腫瘤消退明顯或完全消退者，可予以根治量，故此稱之為高姑息放療。
（二）放療禁忌證
患者顱底骨質廣泛破壞或有遠處轉移，全身情況差，合并有嚴重內科疾病者，出現(xiàn)放射性腦、脊髓損傷者。
（三）放射野設計原則
鼻咽癌放射野設計原則是小而不漏。既要最大限度地保護正常組織，又要覆蓋全部病灶。所以，鼻咽原發(fā)灶的照射范圍，要包括整個鼻咽腔、鼻腔的后1/3、鼻咽旁間隙、中顱窩的底部；頸部和放射范圍：以環(huán)狀軟骨下緣為界，將頸分成上、下兩區(qū)，對未捫及淋巴結者，應對上頸預防性放射，對有頸淋巴結轉移者，除對所在頸區(qū)作根治性放射外，還須對未轉移的頸區(qū)作預防照射，若已出現(xiàn)鎖骨上窩淋巴結轉移者，照射范圍的下界應達胸鎖關節(jié)的下緣。
（四）照射劑量
對原發(fā)灶，照射劑量一般用組織量60～70Gy，頸部轉移灶用50Gy，若無頸部淋巴結轉移，頸部預防性照射，可用組織量30～40Gy。全部劑量在6周內完成，可根據(jù)患者的全身反應及血象，分段治療。
張有望等推薦，對原發(fā)灶設兩耳前野（5cm×7cm或6cm×7cm ）為主野，兩眶下野（4cm×5cm）和鼻前野6cm×7cm為輔野，每周照射5次，每日腫瘤量1.75～2.0Gy，總量為60～70Gy/7～8周；有顱底骨質破壞或顱神經(jīng)侵犯者，另加側顱底墅或耳后野，總量70Gy。
對頸淋巴結轉移的放療，采用X線側野垂直照射法。一般頸部分上下野照射，其原則是凡上頸部有淋巴結轉移者，作上頸部照射，加下頸部預防性照射，上頸部無淋巴結轉移者，僅作上頸部預防照射。其劑量0.774C/kg(空氣量),有淋巴結腫大者0.903～1.032C/kg(空氣量)，每周5次，每次0.039～0.045C/kg。照射范圍，上界在耳后平乳突根部，耳前平下頜骨緣，前界從下頜骨中起點，下至甲狀軟骨中部，沿頸側前緣向下到鎖骨頭，后界沿斜方肌前緣向下到鎖骨，下界若頸部無淋巴結轉移可鎖骨大緣為界，一般以環(huán)狀軟骨水平為上下頸兩野照射。
60C0頸前切線加X線側野垂直射法：先用60C0作頸前切線照射。病人取仰臥位，用固定支架，將患者背部墊高，頭稍后仰，以避免下頜骨受照，照射范圍為上界在下頜骨邊緣上1cm，下界為平鎖骨水平，中間用3cm寬6cm厚的鉛塊保護咽喉氣管、食管和脊髓。照射野直徑，男性為16cm×22cm，女姓14cm×20cm，上頸部照射時下界至環(huán)狀軟骨下緣，照射直徑8cm×16cm。照射劑量：兩側上頸部無淋巴結腫大者，60C0切線照射劑量為0.645C/kg，兩上頸垂直照射量為0.387C/kg，總量1.006 C/kg，有淋巴結腫大者，60C0切線照射劑量為0.052~0.645 C/kg，X線垂直照射劑量為0.516~0.645C/kg，總量1.161～1.187C/kg，若有淋巴結殘留，將照射野縮小加照0.258~0.387C/kg，頸部60C0切線照射每日0.052C/kg，X線垂直照射每日0.039~0.045C/kg。
據(jù)觀察用上述方法，治療結束時頸部淋巴結消退率為75.4%，頸淋巴結復發(fā)率7.3%，而60C0切線加X線照射組的頸淋巴結消退率69.7%，頸部淋巴結復發(fā)率3.5%。
效果：隨著放射設備的改進，鼻咽癌放療后的5年生存率在不斷提高，10年以上長期生存者也不乏其人。20世紀50年代5年生存率僅為15%，到70年代5年生存率已提高到40%以上。中山醫(yī)學院1974年報道，5年以上存活率已達49.5%，I期患者5年生存率達80%，Ⅱ期59.4%，Ⅲ期49.1%，Ⅳ期20%。泰德興等報道，頸部有淋巴結轉移者，行半頸預防照射組5年生存率為45%，全頸預防性照射組53.8%。
（五）放療副反應的中西醫(yī)綜合治療
1.皮膚放射性損傷 皮膚出現(xiàn)癢、灼痛或干性脫屑者，可用冰片、滑石粉搽患部，同時避免日曬、熱水洗擦、皂類洗滌等損傷皮膚的因素。皮膚出現(xiàn)開裂或濕性皮損時，可用康復新液、維生素B12稀釋液濕敷患處，并用氦氖光照射患處，每天1~2次，每次10分鐘，然后用金霉素羊毛脂外涂患處。若膿性物較多，可用1/1 000的呋喃西林液清洗膿液后，再用上法治療，禁用紅汞、碘酒涂搽患部、同時暫停對患部的放療。
2.口腔反應 常見口干、口腔灼熱或灼痛，嚴重者出現(xiàn)口腔潰瘍或大片糜爛，可用洗必泰液、甘草液、康復新液、口炎康液含漱，亦可用生理鹽水含漱；或用生理鹽水30ml，薄荷水20ml，慶大霉素8萬U噴喉后，可再用雙料喉風散噴涂口腔。因口腔或口咽劇痛而影響進食者，可用1%的地卡因或1%普魯卡因，在進食前5分鐘霧化噴涂口腔，以減輕進食時的疼痛。中藥用射干12g、生石膏20g、金銀花15g、連翹15g、馬勃9g、薄荷6g（后入），水煎取汁后加入冰片0.1g，含漱。
3.頭痛 放療中出現(xiàn)頭劇痛，是腫瘤及放射野組織經(jīng)放療后發(fā)生腫脹，壓迫周圍組織所致。常見于有顱底骨質破壞者。除對癥處理予以止痛藥處，可在當天放射后2小時內，用20%的甘露醇250ml，作靜脈快速滴注，其疼痛多能在短時間內緩解。若效果不佳，可加用地塞米松100mg，加于10%葡萄糖注射液100ml中作靜脈滴注，在每天放療后用，每天1次，連用3~5天。
4.放射性中耳炎 出現(xiàn)耳內脹痛，或伴有發(fā)熱，鼓膜穿孔，有滲液從外耳道流出者，可選用3%的過氧化氫溶液沖洗外耳道后，再用復方新霉素液滴耳。
5.淋巴結腫痛 有患者轉移的淋巴結經(jīng)放療后，出現(xiàn)腫脹疼痛，原因是放療引起淋巴管水腫，淋巴引流不暢導致。可用50%硫酸鎂溶液濕敷。疼痛明顯者，可加用抗生素與少量激素靜脈滴注，連用3~5天。中藥可用紫金錠加少許芒硝，用水調成稀漿后涂腫脹處。
6.白細胞減少 部分患者可出現(xiàn)白細胞減少，若不低于3.0×109/L者，可予鯊肝醇、利血生、強力升白片等口服。若白細胞低于3.0×109/L者，可作成分輸血輸入白細胞，或予瑞白等人粒細胞集落刺激因子皮下注射，每天1次，連用3~5天，同時予以補血升白細胞的中藥治療，藥用：女貞子15g，補骨脂15g，雞血藤20g，枸杞子15g，黃芪20g，桂圓20g，白芍20g，阿膠30g（烊化），大棗20g，水煎服。
7.出血 部分病人放療中出現(xiàn)涕血或回吸性血絲痰，原因為腫瘤經(jīng)放療后出現(xiàn)壞死、脫落，放射區(qū)粘膜充血、毛細血管破裂。量少者，可予1%麻黃素滴鼻，并予以維生素C、維生素K等口服；量多者，凝血酶200U入生理鹽水2~3mg溶解后滴鼻，配合卡巴克絡（安絡血）口服或肌注。中藥予以涼血滋陰止血之品調理，藥用：白茅根20g，仙鶴草12g，丹皮20g，茜草20g，生地20g，枸杞子15g，當歸12g，天花粉20g，側柏葉15g，蒲黃炭10g，水煎服，每日1劑。
如鼻咽部持續(xù)出血且量較多者，應作鼻咽部填塞止血，如出現(xiàn)大出血者，應立即鼻咽部填塞止血，若仍無效者，應作患側頸外動脈結扎術。
（六）放療后遺癥的中西醫(yī)綜合治療
1.張口困難 緣于顳頜關節(jié)及其周圍的咀嚼肌，經(jīng)放射后發(fā)生退行性變，肌肉萎縮及纖維化。表現(xiàn)為張口時顳頜關節(jié)活動障礙、顳頜關節(jié)疼痛。對此，目前尚無滿意的解決辦法。有報道用中藥乳香、沒藥、田七、全蝎、威靈仙等研末后，加入熱融的白蠟中拌勻制成藥蠟，每天將藥蠟用熱水浸泡至可塑狀時，敷貼顳頜關節(jié)，同時作張閉口動作，并用手指揉按顳頜關節(jié)，對張口困難有一定緩解作用。在放療中或放療后，在中藥方中加入葛根60g、柴胡12g、地龍30g，對日后顳頜關節(jié)功能障礙，可起到減輕作用。
2.放射性脊髓損傷 多在放療后結束后3個月左右出現(xiàn)。早期者表現(xiàn)為低頭時觸電感并向四肢遠端放射，亦稱Lhermitt氏征；晚期者以頸段脊髓橫貫性損傷為主，表現(xiàn)為肢體無力到完全癱瘓，痛、觸覺減退。大便干結或二便失禁。治療可予激素如地塞米松10~20ml加于5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，每天1次，連用7~10天后，改用口服；血管擴張藥如胞二磷膽堿250ml，肌注，每天1次，連用20~30天；復方血栓通，每天3次，每次1~2片；腦神經(jīng)營養(yǎng)如腦活素20ml加于10%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，每日1次，連用10天。有條件者，可配合作高壓氧艙治療。同時配合補腎養(yǎng)陰的中藥：女貞子15g，山萸肉15g，枸杞子12g，玉竹30g，生地15g，熟地20g，冬蟲夏草6g（另燉），補骨脂15g，杜仲15g，懷牛膝15g，水煎服，每天1劑。
3.放射性腦病 發(fā)生在放療后10個月至7年不等。表現(xiàn)為記憶力下降，顱神經(jīng)損害征，一側肢體無力，或伴有頭痛，甚至精神異常如多語、語無倫次、表情呆滯等。治療與放射性脊髓損傷相同。若出現(xiàn)顱神經(jīng)損害征時，中藥除用滋補腎陰外，應加入被祛風通絡之品，如蜈蚣5條、地龍30g、全蝎10g、僵蠶15g，另外用蜈蚣、地龍、全蝎、僵蠶各30g，研碎拌勻，分成30等份，每天服1份，水沖服。
（七）提高鼻咽癌放射療效的中西醫(yī)對策
1.放射治療與中醫(yī)藥配合 鼻咽癌放射期間，除常出現(xiàn)熱傷陰津的癥狀外，有相當一部分病人可出現(xiàn)瘀證的舌象如青紫斑點。在中藥治療中，除清熱養(yǎng)陰生津外，應加用活血化瘀的中藥如田七、丹參、赤芍藥、紅花、澤蘭等。
研究資料表明，活血化瘀的中藥具有增加鼻咽癌細胞對放療敏感度的作用。
放射治療和手術一樣均為局部治療，而癌腫為全身病變局部表現(xiàn)，如要根治癌腫或者說要達到最好的效果。應局部和整體配合治療，事實已證明放射治療鼻咽癌和中醫(yī)藥不同時期的辨證用藥配合，療效最佳。（中醫(yī)藥的運用可參見本節(jié)中醫(yī)治療部分）有人研究某些中藥及提取物亦有放射增敏作用：①呈少雄等報道；毛冬青聯(lián)合放療，可加快鼻咽原發(fā)灶及頸淋巴結轉移灶消退；②曹棄元等報道：牡蠣提取液對人鼻咽癌細胞株有放射增敏作用，馬藺子種子提取的馬藺子甲素亦有放射增敏作用；③湖南醫(yī)學院附屬一院用川紅注射液配合放療，療效良好。
2.放療與化療配合 對放療不敏感者，如頸淋巴結轉移直徑>6cm者，可在放療前予以化療。方法是：
DDP 20mg，加3%氯化鈉注射液50ml，靜脈注射，每天1次，連用5天；
5-FU 0.5g，加5%葡萄糖注射液500ml，靜脈滴注，每天1次，連用5天；
CF（亞葉酸鈣）200mg，加5%葡萄糖注射液250ml，靜脈滴注，每天1次，連用5天。
待頸部淋巴結轉移癌直徑縮小至不足6cm時，再行放療。此治療方案21天可重復，若腫大的淋巴結一次化療后縮小至4cm以下者，可不再行第2次化療。若經(jīng)一次化療后10天腫大的淋巴結仍未明顯縮小，可在放療期間再行一次化療。
3.放療與熱療配合 熱療是通過各種加熱方法如微波透入等，將瘤體的溫度升到40℃~42℃，同時予以放射或化療，達到增加腫瘤對放射、化療的敏感度、提高治療效果的目的。其機理是：①腫瘤中的乏氧細胞對放射不敏感但對高溫敏感；②高溫下細胞中的無氧酵解增強，PH值降低，在低PH值環(huán)境下，腫瘤細胞易受到破壞；③在高溫條件下，放射線和某些化療藥物如5-FU對腫瘤細胞的殺傷作用增加。
熱療適應證：對放療不敏感的腫瘤如直徑≥6cm的淋巴結轉移癌，經(jīng)放療達20Gy仍未縮小者。
由于鼻咽與大腦距離較近，且目前對鼻咽部熱療的測溫和控溫技術尚待提高，加用熱療后鼻咽部最佳放射劑量，仍在探索中。
方法：在放射前或后的2小時內，對腫瘤進行熱療，使瘤體溫度達到40℃~42℃并維持40分鐘。熱療與放療在時間上應銜接好，兩種治療之間的相隔時間最好不超過1小時，否則會降低熱療的增敏效果。熱療每3天一次，一般做6~8次。
4.HPO增敏與放療配合 是利用HPO（血卟啉衍生物）經(jīng)放射線作用后產(chǎn)生單態(tài)氧，單態(tài)氧能破壞癌細胞結構的原理進行治療。中山醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院研究表明，HPO有增加鼻咽癌細胞放射敏感度的作用。
5.腔內放射 其優(yōu)點在于減少鼻咽鄰近組織的損傷，增加局部控制率，適用于原發(fā)灶局限于鼻咽腔內，外照射50Gy~60Gy后病灶已消失或局部復發(fā)未超腔以及全量照射（70Gy）后的表淺病灶。上海一組48例鉆外照射加腔內放療效果，5年生存率為86.2%。臨床實踐證明，在放療和化療的同時輔以中藥治療，具有增強患者體質，減輕放、化療的副作用，提高治療效果的作用。
四、化學治療
化學藥物治療，主要用于Ⅳ期、Ⅲ期患者已有明顯淋巴結轉移或遠處轉移者，及放療前后的輔助治療。
其治療藥物有DDP、5-FU、CTX、MTX、VCR、ADM、表阿霉素(E-ADM)、平陽霉素（PYM）、亞葉酸鈣（CF）。
（一）化療適應證
1.頸轉移性淋巴結最大直徑≥6cm者，宜先用誘導化療使腫瘤縮小、繼之放療。
2.對放療患者，在放療前、中、后三個階段，配用輔助化療，提高療效。
3.放療時加化療，作為放療增敏劑。
4.對于鼻咽癌晚期患者，不宜放療，僅作化療姑息治療。
（二）單一藥物化療
治療鼻咽癌的化學藥物較多，可根據(jù)不同情況選擇應用，如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、博萊霉素等。據(jù)文獻介紹應用這些藥物可以使30%的患者病變得到控制或緩解。但其緩解時間僅3～６個月。有人報道，對放療后遠處復發(fā)和轉移的病人順鉑單藥組有效率為41.3%。
（三）聯(lián)合藥物化療
聯(lián)合化療的理論基礎是根據(jù)細胞的動力學原理，選擇的藥物既有殺傷增殖細胞的作用，又具有殺滅休止細胞能力，或者能使腫瘤細胞同步化，從而發(fā)揮藥物的最大效力。其生物化學基礎是增強藥物致死性阻斷效果，"解救"正常細胞。聯(lián)合化療藥物選擇的原則是，選擇其作用機理不同，抗腫瘤譜有異，而毒性作用又不互相累加的藥物。盡力用GBF聯(lián)合化療方案，有效率為66.67%，其完全緩解為12.12%，而對初治患者，在誘導化療后再接受常規(guī)放療，誘導化療組頸淋巴結全部消除率達82.09%，而對照組僅64.18%，差異顯著。因此在放療前或放療后都有必要進行適當化療。目前臨床學者們比較推崇的有以下幾個化療方案：
1.CBF方案
CTX 0.8~1g，靜脈滴注，第1、4天。
BLM 10mg，肌注，第1~5天。
5-FU 0.5g，靜脈滴注，第2、5天。
此方案5天為一段，隔周后用下一段，每療程共用4段。
2.COMF方案
CTX 0.5g，靜注，第1、8天。
VCR 1mg，靜注，第1天、第8天。
5-FU 0.75g，靜滴，第1天。
MTX 50g，靜滴，第8天。
此方案每4周重復一次。
3.PFC方案
DDP 20~30mg，靜注，第1~5天。
5-FU 0.5g，靜滴，第1~5天。
CF 0.2g，靜滴，第1~5天。
此方案21天重復。
4.PPF方案
PHA 20mg，靜脈滴注，連用5天。
DDP 20mg，靜脈注射，連用5天。
5-FU 0.5g，加入5%葡萄糖注射液500ml，靜脈滴注，連用5天。
此方案5天為一周期，休息1周后，第2周期取消PHA，余相同，進行化療，2周期為一療程。
5.CF方案
CTX 1g，靜滴，第1、4天。
5-FU 0.5g，靜滴，連用5天。
此方案5天為一周期，休息1周后，用相同方法行第2周期化療，2個周期為一療程。
6.PF方案
DDP 20mg，靜注，連用5天。
5-FU 0.5g，靜滴，連用5天。
此方案5天為一周期，休息1周后，用相同方法進行第2周期治療，2個周期為一療程。
7.PO方案
DDP 20mg，靜注，連用5天。
VCR 1mg，靜注，第1天、第4天用。
此方案5天為一周期，休息1周后，按上法行第2周期化療，2周期為1療程。
(四)聯(lián)合方案沖擊性化療
晚期病人，尤其是頸部淋巴結巨大者，常規(guī)化療效果較差，對身體情況良好的晚期病人，采用多種方法：化療當天早晨禁食，口服氯丙嗪50mg，然后依次靜脈內注入下列藥物。
CTX 0.6，加生理鹽水30ml，一起靜脈推注。
Ara-C100mg，5%G.S 500ml，一起靜脈滴注。
氫化可的松100mg，加入5%G.S 500ml，一起靜脈滴注。
BLM30mg，加生理鹽水200ml，一起靜脈滴注。
5-FU 0.5g，加5%G.S 500ml，一起靜脈滴注。
VitC 1g，VitB60.1g，加25%G.S 750ml，一起靜脈滴注。
MTX10mg，加生理鹽水20ml，一起靜脈滴注。
VitG 1g，加5%G.S 500ml，一起靜脈滴注。
VCR 1mg，加生理鹽水10ml，一起靜脈滴注。
上列藥在15小時左右依次給完，連用3天為一療程，若病人不能忍受化療反應，可改為每周1次，共3周。
（五）半身化療
是通過壓迫腹主動脈，暫時阻斷下半身血液供應，利用氮芥（NH2）注入體內快速發(fā)生作用，并在15分鐘后藥力減弱一半的特點進行上半身化療。此法既可增加上半身藥物濃度，又可保護下半身骨髓，適合于鼻咽癌下行型、尤以巨塊頸淋巴結轉移或肺轉移者。
方法如下：①化療當天早晨禁食并排空大便。②氯丙嗪25ml，肌內注射。③病人平臥，臀部稍墊高。④將棉棒放在腹主動脈平髂脊處，外加血壓計的氣囊?guī)В�再在腹部裹雙層多頭腹帶。⑤由肘靜脈滴注5%G.S。⑥將血壓計氣囊充氣以壓迫腹主動脈，至雙側股動脈搏動消失為標準。⑦將氮芥10mg加生理鹽水10ml，經(jīng)滴注快速注入靜脈內（1~2分鐘注完）。⑧注完藥后，繼續(xù)維持氣囊壓迫10~15分鐘，然后松解。每周1次，連用4~6周為一療程。
本方法胃腸反應較明顯，對肝大、肝硬化、肝腎功能嚴重損害、高血壓、年老體弱或過于肥胖者，不宜采用。
（六）動脈插管化療
適合于早期（Ⅰ、Ⅱ期）或有單個較小的頸深上組淋巴結轉移者、晚期上行型者、放療后鼻咽殘留者或復發(fā)者。如股淺動脈逆行插管、面動脈逆行插管。
（七）化療與中醫(yī)藥配合
中藥用健脾益氣、清肺和胃，佐以益腎的藥物，以增加機體免疫功能。
藥用：太子參、白術、茯苓、生黃芪、沙參、枇杷葉、竹茹、旱蓮草、枸杞子、女貞子、菟絲子、白扁豆、薏仁、何首烏、淫羊藿等
五、手術治療
因鼻咽腔部位深藏隱蔽，周圍結構復雜，與重要的神經(jīng)血管毗鄰，同時，鼻咽癌多為低分化癌，易發(fā)生淋巴轉移，手術徹底清除腫瘤有一定困難，一般不首先采用手術治療，但在合適的條件下，可采用手術治療，手術治療包括鼻咽原發(fā)灶切除術和頸淋巴結清除術。
鼻咽癌手術適應證：
1.放療后復發(fā)的再治療；
2.高分化癌或良性腫瘤出現(xiàn)惡變；
3.孤立性遠處轉移灶亦主張先行切除，再加放療，以取得較好的姑息療效。
六、光動力學治療
光動力學治療是利用血卟啉衍生物（HPD）進入人體后，能大部分聚集在鼻咽癌細胞中，經(jīng)染料激光或氬離（Ar+）激光的照射后，轉變?yōu)閱螒B(tài)氧，單態(tài)氧對腫瘤細胞產(chǎn)生破壞作用的機理進行治療。
光動力學治療的適應證：
1.鼻咽原位癌腫侵入的范圍距鼻粘膜＜0.5cm的Ⅰ期患者。
2.放療后鼻咽灶仍殘留或放射后復發(fā)，病灶較小不足0.5cm者。

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