臨床觀察神經妥樂平治療急性腦梗塞

    神經妥樂平是從事先接牛痘病毒疫苗兔的皮膚中提取的非蛋白物質，廣泛應用于疼痛性疾患以及變態反應性疾病的治療。近年來通過進一步的藥理研究及動物實驗發現神經妥樂平具有特異性抑制變態反應時激肽的釋放作用，使缺血性腦水腫得以減輕，并且使神經細胞內的鈣含量明顯減少，同時發現神經妥樂平對于免疫細胞介導的病態神經細胞具有修復作用，尤其是能通過調節神經細胞膜的鈉―鉀泵，對缺氧狀態下神經細胞膜電位的去極化起抑制性調節作用，而起到對神經細胞膜穩定作用，為缺血性腦卒中的治療提供了依據。本研究是為了觀察神經妥樂平治療急性缺血性腦卒中的確切療效。

1 資料與方法
    1.1 病例選擇 
    1.1.1 入選標準：發病48h以內，經CT確診的中至重度頸內動脈系統的腦梗塞患者，包括動脈硬化性硬塞和心源性栓塞；年齡≤80歲，神經功能缺損評分（歐洲入卒中量表―ESS）<80分；梗塞灶面積>2.25cm2。 
    1.1.2 排除標準：神經功能評分中有關意識水平評分≤4分；發病3d重復頭顱CT未見病灶或屬腔隙性或出血性梗塞；以往有腦卒中后遺癥狀或此次發病對應偏癱側的腦部原已有梗塞灶者：發病前或發病時已有可能對試驗結果造成影響的治療如激素、利尿劑、高滲性脫水劑及溶栓、抗凝、降纖等治療者。 

    1.2 用藥方法：入選病例共50例，男23例，女27例，年齡50～80歲；隨機分為神經妥樂平治療組（31例）和對照組（19例），兩組患者年齡、性別、發病時間、病理分類和伴發疾病無統計學差異。治療組：即用6安瓿神經妥樂平（每安瓶3.6U，日本臟器公司，批號IM005）靜脈推注，然后用10安瓶分上下午2次靜脈推注，注射速度>5min，共10d（即106安瓿為一療程），基礎用藥：維腦路通針劑200mg加入5%葡萄糖25ml靜脈滴注，1次/d，共21d；對照組用同等劑量的生理鹽水靜脈推注，基礎用藥相同。 

    1.3 觀察指標：①既往史及伴發疾病。②神經功能缺損評分，根據歐洲卒中評分量表一ESS，治療前及用藥d7、d11、d21各觀察1次。③日常生活活動（ADL）量表（Barthel指數），發病前及治療21d各觀察1次。④CT病灶面積和平均CT值。采用CT機上專用軟件分別在入院時和發病d3、d11、d21各檢測1次。⑤副反應監察，在整個治療過程中隨時觀察，包括常規血化驗。 

    1.4 CT病灶改變評定標準：病灶縮小程度ST=S1-S2（S3）/S1×100%; S1為發病第3d病灶面積，S2和S3分別為和11d和21d時病灶區面積。SR≤5%為無明顯改變，SR>5%為有改善。梗塞區低密度程度=病灶區平均CT值/對側大腦半球相應部位平均CT值×100%；密度增加程度MR=MR2（MR3）-MR1; MR1為發病第3d病灶區低密度程度，MR2和MR3分別為發病第11d和第12d同一病灶范圍區低密度程度；MR≤4%為無明顯改變，MR>4%有改善。 

    1.5 統計學分析：應用配對t檢驗及X2檢驗，等級資料采用Ridit檢驗。

2 結 果 

    2.1 神經功能及生活能力評定：用藥后7d、11d、21d神經功能評分顯示，治部組用藥前后有明顯的差異，31.6%，兩組有顯著的差異（P<0.01）。治療后21d生活能力評定比較，部分和完全恢復者，神經妥樂平組為61.3%，對照組為30.1%，反映出與神經功能缺損的改善率相一致的結果。 

    2.2 CT病灶改變：用藥后11d，治療組病灶平均縮小28.8%，對照組不但沒有縮小反而有所擴大，兩組相比差異顯著21d后再次測定治療組病灶面積進一步縮小達41.5%，雖然對照組與發病第3d病灶面積相比縮小32.7%，但改善程度仍低于神經妥樂平組。治療11d、21d后，兩組的低密度程度均有提高，但治療組較對照組有更大改善，特別在11d時有顯著性差異。兩組的臨床結果與CT對病灶的大小和平均CT值的評價之間雖然表現出一定的相應變化，但經相關性檢驗并不呈等比的變化。神經妥樂平治療組中1例出現濕疹，其它副作用發生頻率，兩組無統計學差異。兩組中各有一例死亡，均為心源性栓塞，發病時均有心肌缺血表現。神經妥樂平組的死亡者為入選第2d死于急性左心衰，對照組死亡者為入選第10d死于急性左心衰和嚴重的肺部感染，兩組死亡率無明顯統計學差異。

3 討 論 

    神經妥樂平特導性地抑制了血漿血管舒緩素-激肽系統的活性并進而抑制了緩激肽的形成，但不影響伴隨的組胺、5-羥色胺和前列腺素E2的釋放，同時由于其對神經細胞膜的鈉- 鉀泵和膜電位的調節作用及抑制鈣內流的作用，從而遏制了缺血性腦卒中理變化的發展、保護了受缺血影響的神經胞。根據此次的隨機開放試驗的結果，在神經功能缺損的改善方面和梗塞水腫區面積縮小方面結果與De Reuck等所作的雙盲對照結果相一致，即神經妥樂平組比對照組臨床結果有明顯的改善，CT圖像上梗塞水腫區面積有明顯的縮小。

    我們觀察的是病灶區域的平均CT值，故治療前后兩組均有不同程度的改善，面神經妥樂平組改善更明顯。盡管兩組的死亡率不同，但神經妥樂平組并沒有使其顯著降低，另一方面畢竟神經妥樂平的治療并不能阻止再一次中風和伴發疾病的發生。特別是對于死亡的心源性栓塞患者來說，其再栓塞和發生心衰的可能性相對大。

    另外在副作用方面，神經妥樂平組有1例發生局部濕疹，是否與藥物有關，尚不能肯定。總之，通過這項研究我們認為神經妥樂平在治療缺血性中風方面肯定有效，特別在減輕腦水腫方面療效更加確切，并經CT觀察得到證實。

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