腦卒中:2006年的記憶

 

       過去2006年，每個人都留下了不同的記憶。在腦卒中領(lǐng)域,這一年有哪些值得回味?

      卒中二級預(yù)防積極降壓受肯定

      2006年,PROGRESS新亞組分析結(jié)果公布。研究隨訪結(jié)束時,收縮壓水平與卒中發(fā)生呈線性正相關(guān),單獨(dú)分析缺血性卒中和出血性卒中,這種關(guān)系依然存在,并未發(fā)現(xiàn)以往認(rèn)為的J型曲線關(guān)系,這就給卒中后積極降壓治療提供了有力證據(jù)。

      以往對卒中復(fù)發(fā)的降壓治療手段不多,JNC7推薦藥物只有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和利尿劑。目前,其他降壓藥也獲肯定。2005年出版的“長效鈣拮抗劑(CCB)和卒中預(yù)防的中國專家共識”就已經(jīng)充分肯定了CCB在腦動脈粥樣硬化性腦卒中的特殊地位。2006年,美國Stroke雜志發(fā)表的薈萃分析表明,在所有降壓藥中,CCB能更明顯地減小頸動脈內(nèi)中膜厚度(IMT),揭示了這類藥物在卒中預(yù)防中的優(yōu)勢。另外,MOSES研究2~4年隨訪發(fā)現(xiàn),在1405例腦卒中患者中,血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)依普羅沙坦與CCB尼群地平降壓幅度相當(dāng),但ARB組總腦血管事件比CCB組減少了25%。隨著這些ARB預(yù)防卒中研究的公布,ARB在卒中二級預(yù)防中的地位會逐漸提高。

     他汀類藥物防治卒中曙光乍現(xiàn)

     他汀類藥物用于腦卒中二級預(yù)防的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)一直不充分。

     2006年,N Engl J Med 發(fā)表了“積極降低膽固醇預(yù)防卒中再發(fā)(SPARCL)”研究結(jié)果。該研究發(fā)現(xiàn),阿托伐他汀(80 mg/d)使發(fā)病6個月內(nèi)的缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者卒中再發(fā)率降低了16%。該研究數(shù)據(jù)再次燃起神經(jīng)科醫(yī)師對他汀的熱情。《中華內(nèi)科雜志》也組織專家組,討論出版了“他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的專家建議”,極大地推動了我國在卒中預(yù)防中更積極規(guī)范使用他汀類藥物。

     阿司匹林——卒中防治永恒主題

     2006年有多項(xiàng)相關(guān)臨床研究研究表明阿司匹林是卒中防治基本用藥,。

     CHARISMA研究結(jié)果引起了不少爭議。該研究結(jié)果顯示,在缺血性疾病一級預(yù)防中,與單用阿司匹林相比,阿司匹林+氯吡格雷雙重抗血小板治療對臨床無益,相反使死亡和出血危險(xiǎn)增高。但是,在缺血性疾病二級預(yù)防中,加用氯吡格雷后遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于單用阿司匹林。這項(xiàng)研究再次提示抗血小板藥物應(yīng)用中危險(xiǎn)分層的重要性。

      2006年,WASID研究亞組分析結(jié)果公布,提示在各個亞組中,華法林治療顱內(nèi)動脈狹窄不優(yōu)于阿司匹林,只是在減少基底動脈狹窄主要終點(diǎn)事件中有優(yōu)勢。這提示有必要對此進(jìn)一步研究。

     ESPRIT研究對2763例腦卒中患者平均隨訪了3.5年,發(fā)現(xiàn)在預(yù)防卒中事件中阿司匹林+雙嘧達(dá)莫優(yōu)于單用阿司匹林。

     對于非瓣膜性房顫患者,預(yù)防卒中的主要手段是口服華法林。日本公布的JAST研究表明,與此相比,150~200 mg/d阿司匹林口服沒有顯示出安全性、有效性。

    中國卒中大事記

    中國心血管病白皮書不該有的缺頁

     2006年11月底,衛(wèi)生部頒布了中國第一份心血管病白皮書——《中國心血管病報(bào)告2005》。該報(bào)告系統(tǒng)回顧了我國心血管病以往的工作,出版時引起了很大的轟動。作為副主編,我和其他幾位神經(jīng)科同道參加了報(bào)告的撰寫和審定。在編寫過程中,總有一種無名的壓力伴隨著我們。與心血管病研究相比,我國腦血管病相關(guān)研究顯得蒼白無力,缺乏基本流行病學(xué)連續(xù)數(shù)據(jù),獲國際認(rèn)可的隨機(jī)對照研究更是鮮見。將來,包括腦卒中在內(nèi)的腦血管病研究任重道遠(yuǎn)。

    中國卒中二級預(yù)防盾牌仍需加固

     2006年3月26日,北京、上海、廣州、河北、遼寧等地的22家醫(yī)院啟動了“中國腦卒中預(yù)防復(fù)發(fā)多中心研究(PRESS-China)”。7~8月對2384例門診卒中患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn),缺血性腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者尚有四分之一未使用抗血小板藥物。患者中,腦卒中危險(xiǎn)因素(高血壓、2型糖尿病、脂代謝異常、吸煙及飲酒)存在比例較高,并且相關(guān)指標(biāo)未達(dá)到指南目標(biāo)值。從患者角度來看,不服用抗血小板藥、降壓藥、降糖藥、調(diào)脂藥的首要原因是醫(yī)生未建議給藥。該研究表明,我國卒中二級預(yù)防還十分薄弱,亟待加強(qiáng)以降低卒中復(fù)發(fā)。為此,2007年全國將啟動改善卒中二級預(yù)防的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目——盾牌計(jì)劃(STOP)。

    卒中急救防線需醫(yī)患共同構(gòu)筑

     在NINDS研究的推動下,缺血性卒中治療進(jìn)入新時代,其核心是靜脈給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)開通閉塞血管,該治療有嚴(yán)格的時間限制,就是所謂的黃金3小時。

     2006年,中國腦血管事件急診登記數(shù)據(jù)庫研究(CARDs-China)得到初步結(jié)果:中國急性腦卒中患者院前延誤1.17 h,院內(nèi)延誤2.79 h,而院內(nèi)確定診斷需要0.67 h,確診到使用針對性藥物時間長達(dá)2.02 h。最后一項(xiàng)數(shù)據(jù)令人費(fèi)解。實(shí)際上,這種不應(yīng)該的延誤來自緊張的醫(yī)患關(guān)系(不能獲得知情同意)和落后的醫(yī)療保障制度。要改善這種局面需醫(yī)師和患者共同努力。

     為了推動中國急性缺血性卒中早期有效快速治療,2006年11月30日,我國在深圳啟動了迅時行動(ACT NOW),旨在“十一五”期間把腦卒中的急性期治療推向一個新的高度。

     開普敦之憾須銘記

     2006年10月16日,在南非開普敦召開了世界卒中會議。會上,北京和其他4個城市競爭2010年世界卒中大會主辦權(quán)。盡管我們做了充分的準(zhǔn)備,但是主辦權(quán)仍與我們擦肩而過,而花落韓國首爾。當(dāng)然,申辦失敗有眾多因素,但是其中一條原因讓我們倍感壓抑,這就是中國在國際上發(fā)表腦卒中SCI論文沒有韓國多。

      隨著時間的推移,許多記憶可能會漸漸淡去。但是,2006年的開普敦讓我深深感到:往事并不如煙。

     卒中神經(jīng)保護(hù)及其他研究

     針對血管內(nèi)皮的自由基清除劑——NXY-059在Ⅱ期臨床試驗(yàn)中顯示出獨(dú)特療效,Ⅲ期臨床試驗(yàn)隨即迅速在全球展開,中國也成為研究生力軍之一。正當(dāng)全世界神經(jīng)科醫(yī)師翹首盼望之時,2006年10月公布的Ⅲ期臨床結(jié)果表明,該藥仍難逃缺血性卒中神經(jīng)保護(hù)治療研究動物實(shí)驗(yàn)有效、臨床試驗(yàn)無效的命運(yùn)。我們不禁會問,缺血性卒中腦保護(hù)研究該如何走下去?

     2006年一項(xiàng)隨機(jī)對照研究表明,對狹窄率大于60%的癥狀性頸動脈狹窄患者,頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)治療1個月和6個月,其卒中事件發(fā)生率、死亡率低于頸動脈支架成形術(shù)(CAS)治療。但該研究的操作技術(shù)無法標(biāo)準(zhǔn)化,其結(jié)果沒有實(shí)際意義。

     2006年,卒中遺傳學(xué)研究有了新發(fā)現(xiàn)——α1Ⅳ型膠原(COL4A1)基因。該基因突變會導(dǎo)致嚙齒類動物易發(fā)腦出血,引起人類小血管病變。將來關(guān)于該新基因的研究能否有一致結(jié)果,讓我們拭目以待。