六 、胰腺癌治療

一、中醫治療
（一） 辯證分型治療
按本病主要臨床表現可分為3型治療。
1．氣血瘀滯型
證候：胸腹脹滿，惡心嘔吐或呃逆，疼痛持續不移，腹中痞塊，形體消瘦、經閉或月經量少，面色少華，脈弦細或澀，舌質紫或瘀斑。
治法：行氣止痛，活血化瘀，軟堅散結。
方藥：膈下逐湯加減。五靈脂9g,制香附12g,臺烏藥9g,延胡索30g,紅花9g,赤芍15g,紫丹參30g,炮山甲9g,八月札9g,浙貝母15g,菝葜30g,藤梨根30g。
2．肝郁蘊熱型
證候：噯氣惡心，脘脅脹滿，腹痛拒按，煩躁易怒，黃疸，發熱，小便赤黃，大便干結，脈弦數或滑數，苔黃厚膩，舌紅而燥。
方法：疏肝解郁，清熱解毒。
方藥：柴胡疏肝散加味。柴胡9g,杭白芍30g,制香附15g,兩面針30g,枳殼9g，川芎6g，白花蛇舌草30g，土茯苓30g，白毛藤30g，垂盆草30g，虎杖30g，拔葜30g。
3.氣血虧損型
證候：倦怠乏力，全身消瘦，貧血少華，腹脹隱痛，捫及包塊，脈沉細數，苔薄白，舌質淡或有瘀點瘀斑。
治法：益氣養血，化瘀散結。
方藥：十全大補湯加減。生黃芪15g，潞黨參15g，全當歸15g，炒白術12g，大熟地15g，云苓、豬苓各15g，雞血藤30g，炙鱉甲9g，枸杞子12g，浙貝母15g，炮山甲9g。
（二）專方驗方
1.柴胡龍膽湯治療胰腺癌 柴胡12g，龍膽草6g，梔子9g，黃芩9g，黃連3g，茵陳15g，生地15g，丹參12g，大黃9g，蒲公英15g，白花蛇舌草，土茯苓30g，薏苡仁30g，茯苓12g，郁金12g組成，具有清熱解毒，活血化瘀作用。上海嘉定楊丙奎用該方法治療中、晚期胰腺癌42例，臨床癥狀均有不同程度的改善、好轉或消失，黃疸消退，一年生存率達95%。
2.健脾化濕治療胰腺癌 適用于脾虛濕阻證，證見胸腹脹滿，食后更甚，脅下疼痛，納食欠佳，或有下肢浮腫，苔膩，脈弦或細濡等。選用黨參、白術、茯苓、甘草、陳皮、枳殼、砂仁、木香、枸杞子、薏苡仁、焦油等。上海嘉定楊丙奎根據辨證用此方法治療中、晚期胰腺癌42例，取得了較好的效果。
3.鐵樹牡蠣湯治療晚期胰腺癌 煅牡蠣30g，夏枯草15g,海藻15g，海帶15g，漏蘆12g，白花蛇舌草30g，鐵樹葉30g，當歸12g，赤芍12g，丹參18g，郁金9g，黨參15g，白術12g，茯苓15g，川楝子9g。上海曙光醫院雷永仲用此方治療17例胰腺癌，存活2年以上4例，占23.53%；存活3年以上2例，占11.76%。
二、手術治療
治療胰腺癌的最好方法仍然是手術根治性切除，其根本問題在于提高手術切除率，降低手術死亡率，提高5年生存率。因胰腺癌早期缺乏特異性臨床表現，待明確診斷時往往已屬晚期，故手術切除率目前僅為15%-20%，切除后5年生存率為10%左右。為此，應加強術前術后靜脈高營養、抗生素控制感染和監護措施。在胰頭十二指腸切除或胰腺體尾切除的同時整塊切除病灶及所屬淋巴結的擴大廓清術。目前對胰腺癌生物學特性的研究日益深入，并取得了令人可喜的成果，為解決胰腺癌診斷和治療上的難題提供了廣闊途徑。
（一）手術切除
適應證：①年齡<70歲，Ⅰ、Ⅱ期的胰頭癌；②無肝轉移，無腹水；③術中探查癌腫局限于胰腺內，未浸及門靜脈和腸系膜上靜脈等重要血管；④無遠處轉移和擴散。
胰腺癌的手術切除方法有以下幾種。
1.whipple手術（PD）
該手術已有60余年的歷史，特別經過child在消化道重建上采取胰腺-膽腸-胃腸順序排列的重大改進后，再加上國內學者不斷對此手術加以改進，目前已成為治療胰腺癌的典型手術。手術切除的范圍包括膽總管中段以下膽管；爭取或保留膽囊；胰腺的切線在門靜脈長軸即門靜脈左側緣向左1cm許，包括部分胰頸；胰鉤的切線在腸系膜上靜脈后側，包括了全部十二指腸，屈氏韌帶以下10cm左右的空腸和胃遠端1/2。胰頭癌行whipple手術時，為防止胰腺切斷面殘留，胰腺切斷應在腸系膜上靜脈左緣或腹腔干的左側向左側向左1cm，包括部分胰頸。鉤突應全部切除，并應參照日本胰腺癌規約廓清周圍淋巴結。胰腺癌轉移淋巴結主要在胰頭前后，腸系膜上動脈周圍，橫結腸系膜根部、肝總動脈周圍及肝十二指腸韌帶內淋巴結。因此在這范圍內的淋巴結應一并予以清掃。
2.保留幽門的胰十二指腸切除術（PPPD）
適應證：①壺腹周圍癌；②十二指腸和幽門部無癌浸潤；③胃周圍淋巴無轉移；④膽總管下較小的腫瘤及壺腹部癌。
方法：強調術中吻合前各個切緣作冰凍切片檢查，特別注意十二指腸近端切緣以確保腫瘤的徹底切除。采用此種方法的病人，術后生活質量明顯優于行胃大部切除的標準whipple（PD）術后病人，術后生存率也相同或略高于標準的PD，所以PPPD已在世界范圍內得到廣泛的承認和接受。
3.全胰切除（TP）
適應證：①癌組織涉及全胰；②無肝轉移及腹膜種植。
方法：全胰切除清掃周圍淋巴結。
該手術優點是：①無需胰腺吻合手術，從而減少了胰瘺的并發癥；②切除了可殘存在胰內的病灶；③可防止胰腺癌的復發；④防止術中瘤細胞的擴散和種植。此種方法術后的并發癥為：全胰切除后出現以腹瀉為主的營養不良，難以控制的糖尿病，終生需要注射胰島素和消化酶。
4.胰體尾切除術（DP）
適應證：胰體尾部無癌轉移者。
方法：將胰體尾部腫瘤及周圍淋巴結連同脾臟一并切除。手術操作簡單，并發癥少，手術死亡率低。胰體尾部腫瘤多在發生腹部包塊或腰背部疼痛時才被確診，多屬中、晚期癌，手術切除及無瘤生存率低。為提高手術切除率及根治性，游離脾、胰尾背面時，應切開Gerota筋膜，進入腹膜后摘除左腎上腺，使左腎動靜脈裸露，將胰腺游離至腹主動脈左緣，將胰尾側切除3/4，行擴大廓清時并應切除全胃。
5.胰頭癌根治術
適應證：①腫瘤直徑<5cm；②無肝、腹腔動脈干周圍腸系膜根部及遠處淋巴結轉移；③無肝動脈，腸系膜上動脈或下腔靜脈腫瘤的浸潤；④腫瘤未侵及或僅局部侵及門靜脈，而腸系膜上靜脈外科手術或分離出2cm以上；⑤無臟器的轉移。
方法：①切除胰頭十二指腸。②切除膽總管以下的膽道和膽囊及其周圍的淋巴結，特別是要清掃膽管下方的上組淋巴結。③切除肝總動脈右下側的軟組織及淋巴結（胰頭頸部有腫瘤易向此部位浸潤及轉移）。④清除腹腔動脈干周圍的淋巴結。⑤遠端1/2胃及屈氏韌帶以下10cm左右的空腸，如行PPPD，必須清除幽門上下淋巴結。⑥切除胰頭頸及勾部。一般認為腫瘤細胞在胰小葉間或胰管內蔓延大多在病灶邊緣3cm以內。因此，在門靜脈左側1.5cm處斷胰，多可將腫瘤切凈，胰勾的切除必須包括勾突，并將腹主動脈前、腸系膜上動脈右側的軟組織切除。⑦切除部分后腹膜。⑧如果腫瘤只局部侵犯支門靜脈，或以局部切除一部分靜脈壁或一小段門靜脈進行修補。這一切除范圍用于經探查可以切除的各期病例，對小胰頭癌尤其適宜，易達到根治目的，提高遠期療效。
（二）無法切除的胰腺癌的外科處理
適應證：癌組織與周圍器官廣泛浸潤，并向遠處轉移。
方法：采用何種手術方法需要根據病人的具體情況及可能存活的時間來決定。①膽囊空腸Ronx-y吻合術或結腸前膽囊空腸吻合再加Bronn's吻合術。②膽管空腸吻合術，膽總管或肝總管與空腸行Ronx-y吻合術臨床應用較多，減黃效果明顯；另外考慮到胰腺癌已切不掉，其癥狀較反流癥狀重，用袢式膽腸吻合加Bronn's吻合也較常用。③對年齡較大，腫瘤分化較好，估計病人可以有一段存活期，腫瘤又較靠近膽囊管入膽總管處，可采用膽囊一肝總管側側吻合后再用膽囊底部與空腸吻合的方法保證了兩條可靠的解除黃疸的通道，可得到較好的姑息治療效果。④間置膽囊管空腸吻合術：此術式具體方法有：膽囊底與空腸袢式吻合，兩空腸袢之間加作Bronn's吻合。與傳統的膽囊空腸吻合術相比，多作了膽囊壺腹與膽管的吻合，具有退黃迅速徹底持久等優點，且病人恢復也較快。⑤膽腸內引流--肝總管T管架橋空腸內引流術：適用于腫瘤晚期估計存活時間不會超過1年者。具體方法是將置入肝總管的T型管通過橫結腸系膜放入距屈氏韌帶下20cm之空腸內，妥善固定，有簡單易行、減黃效果好等優點。膽汁通過"T"型管刺激空腸，腸蠕動恢復更早，蠕動的虹吸作用加速膽汁排出以利于消化吸收。也可分別作膽管和空腸造瘺，手術將引流出的膽汁經所造之瘺輸入空腸，或兩管對接造成間接的旁路。
三、放射治療
由于胰腺位置較深，早期無特異性臨床表現，早期診斷比較困難，胰腺癌發病后進展較快，大多數病人就診時多已屬于中、晚期。胰腺癌放射治療的病死率偏高。而胰腺周圍有胃、小腸、肝、腎、骨髓等，放射線受力偏低，給放射治療帶來不利。
1.內照射（術中放療）
適應證：①Ⅲ、Ⅳ期病人手術切除不凈者；②姑息手術中；③術中僅進行解除梗阻，瘤體不能切除者；④腹膜后組織確定手術不能解決問題者。
方法：術中內照射應首先充分暴露視野，移開正常組織，準確地將相應的射線對準瘤體部位（根據腫瘤的大小和形狀選擇）一次照射15～30Gy，照射時間約4-6分鐘。
2.術前與術后外照射
適應證：①術前照射以縮小瘤體，有利于手術切除及手術鞏固治療；②在手術后半月至一個月進行鞏固手術療效；③晚期胰腺癌不能行手術者。
方法：用CT精確定位，作治療計劃。使胰腺癌病變部位得到高劑量照射，而周圍正常組織能夠得到保護。用10mVX線，腹前一野（可腹前后各一野）加兩側野中心照射，每次1.8-2.0Gy，每周5次，累積量為40-60Gy/4-6周進行，可連續治療，也可分段治療。
3.放療與化療配合
適應證：晚期胰腺癌，遠處轉移不能手術切除者。
方法與效果：①放療加氟尿嘧啶：放療前30-40分鐘給予氟尿嘧啶250mg靜注，總量4-7g，放療量同前。②放療加FMA方案化療：先用FMA方案進行化療一周期，然后進行放療（方法用量同前）。單用氟尿嘧啶治療6周，再接FMA化療一周期中位生存期8個月，比單純化療組延長3個月，但對病情嚴重、體質差者，不宜行放療化療。
四、化學治療
雖然手術治療胰腺癌是惟一能根治的方法，但由于胰腺癌早期診斷很困難，加之胰腺周圍組織解剖結構復雜，明確診斷后約有80%病人已不能進行根治性手術切除，因此還需給以化療。雖然胰腺癌對化療藥物不敏感，但化療可延長生存期，使部分病灶得以緩解，且介入性化療有了突破性的發展。
適應證：①不能進行手術根治的胰腺癌；②手術后的鞏固治療；③患者一般情況能夠接受化療者。
化療的方法有以下幾種。
（一）腹腔化療
適應證：①鞏固手術治療，防止腫瘤復發；②不能耐受全身化療、放療；③手術不能根治切除者或不適宜手術者。
方法：腹腔給藥用氟尿嘧啶500mg和環磷酰胺400mg，每周1-2次。腹腔給藥方法有3種：①術中或局麻下放置硅膠管，遠端靠近腫瘤，近端經腹，皮下引至體外；②在腹腔放置port-A-cath系統；③腹腔直接穿刺注入，病人多能耐受，操作簡單。
副作用及處理：出現惡心、嘔吐、食欲減退、發熱、白細胞降低，但較其他化療反應輕，對癥處理后很快消失。氟尿嘧啶可引起腹膜刺激，出現腹痛，配藥時加用堿性藥物，可使刺激減弱。
（二）介入性化療
即指選擇性動脈灌注化療。
適應證：無論胰頭癌、胰體癌或胰尾癌，無論早期或晚期癌，無論能否手術，無論采用什么方式手術，都應積極進行包括選擇性動脈灌注化療在內的綜合治療。
方法：準備事宜同血管造影。灌注方法，胰腺為雙重血管供血，血液分別來自腹腔動脈和腸系膜上動脈。應先分別進行此兩血管干造影了解腫瘤的血供。爾后選擇或超選擇性分別行腹腔動脈分支的胰十二指腸上動脈和腸系膜上動脈分支的胰十二指腸下動脈灌注化療。大都采用一次性能灌注方法。化療藥物可選擇氟尿嘧啶500-700mg、絲裂霉素6-80mg和卡莫司汀125-250mg等，以二聯或三聯用藥效果較滿意，但劑量不要過大，以免刺激正常胰腺而引發胰腺炎。
（三）聯合化療
1.FAM方案
氟尿嘧啶 500-750mg/m2，于第1、8、29、36天靜脈滴注，間隔3-4周行第二療程；
絲裂霉素 10mg/m2，于第1、29、56天靜脈注射。8周為一療程，間隔3-4周可行第二療程；
阿霉素 30mg/m2，于第1、29、56天靜脈注射。8周為一療程，間隔3-4周可行第二療程。
療效：CR+PR為39%。
2.FAB方案
替加氟2g/m2，于1-22天靜脈注射；
卡莫司汀 150mg/m2，于第1天靜脈注射；
阿霉素 60mg/m2，于第1天靜脈注射。
每6-周為一療程，有效率為31%。
3.MA方案
絲裂霉素 8-10mg/周，靜脈注射，共用6次；
表阿霉素 70-90mg/m2，靜脈注射，于第1天。
每4-6周重復一次為一療程，有效率為24%。
五、中西醫綜合治療
胰腺癌的治療目前尚無新的突破，仍以早期手術切除為首選，但手術切除率不高，當診斷時絕大多數均為中晚期的病人，因此適宜中西醫綜合治療的方法。常用的中西綜合治療方案如下。
1.手術與中醫藥的綜合治療 對于早期胰腺癌，盡管手術很徹底，術后也應長期服用中藥。中藥可以健脾和胃，益氣養血為主。因為胰腺癌的遠期生存情況多年來并無明顯改觀，長期應用中藥后，有可能提高5年生存率。老年體弱者僅作姑息性手術治療的患者，術后均應繼續中藥治療，增加機體的抵抗力，改善體質，仍可獲得較好的預后。
2.化療與中藥的綜合治療 化學物單獨應用于治療，對胰腺癌的療效不理想，而且副反應較大，病人難以接受，中藥與楷化療藥物同時應用，既可減輕紅白細胞、血小板的低下，又可減少哆嗦、乏力等癥狀出現，療效可以健脾益氣為宜。
3.手術、放療與中醫藥的綜合治療 為了提高手術后的治療效果，減少復發或遠處轉移，可采用術后放療或長期中藥治療，對提高胰腺癌遠期生存具有一定意義。特別是在胰腺癌切除后，有肝轉移者，可以考慮肝區放射治療，結合中藥疏肝健脾治療，常有較好的姑息效果。
4.手術、化療與中醫藥的綜合治療 對晚期胰腺癌已有梗阻的患者，在做過改道手術后，再結合扶正固本中藥和化療藥物，對減少痛苦和延長生存期有一定幫助。
六、胰腺癌重癥及合并癥的治療
胰腺癌痛的治療
1.診斷要點
上腹痛是胰腺癌最常見的癥狀，上腹部隱痛、鈍痛、向下背部牽引、呈間歇性或持續性，進食后加重；可陣發性加劇，向背部、肩部、肩胛、全腹及前胸放射。多在飲酒或進食肥膩食物后誘發。痛時常不能平臥，夜間加重，常影響進食和睡眠。
2.治療方法
(1)阿司匹林片是較好的治療胰腺癌痛的藥物,常用量0.3～0.6g,6～8小時口服一次。對于胰腺癌的輕型疼痛療效顯著。
（2）根據疼痛分級，可采用三階段用藥方法進行治療，若阿司匹林止痛效果差時，依次階梯用藥，選用可待因片、嗎啡等。
（3）目前最常用且效果比較肯定的方法是，經皮或術中注射藥物行內臟神經阻滯，通過化學方法破壞腹腔神經節。Lenng用95%酒精經皮阻滯腹腔神經叢，使用后約85%的病人疼痛減輕。若術中探查癌腫不能切除時，可在腹腔動脈旁注射95%酒精10-15ml左右，或術中腹腔神經節兩側注入6%苯酚10-20ml，此種方法可使疼痛緩解2-4個月左右，而這種病人的生存期只有5個月。故這種方法治療后約有80%以上的病人在生存期內不會再發生疼痛。如有條件，可行術中放射治療，也能緩解疼痛。
（4）針刺止痛：體針可取三陰交、太神、公孫（雙側）。常規消毒后，快速進針，有酸、脹、麻、沉感時留針10分鐘，5-7次為一療程。也可耳針治療：取交感、神門、三焦、脾穴（均可兩側同時進行），中等刺激，每日1次，5次為一療程。
（5）中藥外敷：①黛竭消瘤散：雄黃60g，明礬60g，冰片10g，青黛60g,皮硝60g,乳香、沒藥各60g,血竭30g。共研粉，每次30～60g,用米醋或豬膽汁調糊敷患處，每日1次；②止痛抗癌膏：三七、蚤休、元胡、黃藥子各10g，蘆根20g，川烏6g，冰片8g，紫皮大蒜100g，麝香少許。將諸藥研末，用100g過篩，用搗蒜汁將藥末調成膏，每日1次敷患處；③活蟾蜍1只，去內臟，放入雄黃30g，加溫水制成糊狀敷患處，每日1次。
（6）中藥內服：①腫節風片，每次4～6片，1日3次，口服；②徐長卿煎服：用3～9g。100%注射液2～4ml,止痛效果良好；③雷公藤粉（去皮研末）15～21g,用100ml水煎至30ml,每日分2次口服。

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