胰腺癌鏡下觀和轉移

胰腺癌為胰腺外分泌組織所發生的惡性腫瘤。大多數來自導管上皮，少數來自腺泡上皮。胰腺癌占所有癌的1～4%。

　　1、大體所見：
　　胰腺癌發生在胰頭者占70～80%，體、尾部占20～30%，遍及全胰腺者少數。腫瘤多向胰腺表面隆起，形成硬實結節或粗大結節、灰白色，腫瘤界限往往不清。癌腫大小不等，體積小的腺癌可埋于胰實質內，但其周圍的胰腺組織往往陷于硬化，有時胰腺可變形。胰腺癌有時與慢性胰腺炎很難鑒別，以至將慢性胰腺炎誤為胰腺癌而行根治術。胰頭癌常侵及十二指腸壁，則與壺腹部的正常關系模糊不清，但十二指腸粘膜一般尚正常。癌腫的切面呈灰白色、質硬，少數呈膠凍狀、乳頭狀或囊狀，較軟，若有出血壞死則亦可變軟。

　　2.光鏡所見：
　　按其組織形態可分為腺癌、腺鱗癌、粘液腺癌、囊腺癌及乳頭狀囊腺癌、巨細胞癌、腺泡細胞癌及未分化癌等。
　　(1)腺癌（Adenocarcinoma）：又稱導管細胞腺癌、柱狀細胞癌等，為最常見的類型，約占90%，癌細胞多呈高柱狀或立方形，核圓或橢圓形，多在基底部。胞漿多呈水樣透亮染色，無顆粒，偶見纖毛。癌細胞圍成大小不等、形態不規則的腺腔，腺腔有時擴張，但不成囊狀。有的腺癌，巢小而一致，呈小腺管樣結構，粘液染色多呈陽性。　　(2)粘液腺癌（Mucinous adenocarcinoma）：又稱膠樣癌，較為少見。腺癌的腺腔明顯擴大，并含有多量粘液。有時可見大量“印戎細胞”，可漂浮于粘液中，亦可成堆出現。
　　(3)囊腺癌及乳頭狀囊腺癌（Cystadenocarcinoma and papillary cystadenocarcinoma）：占腺癌中的小部分。腺癌癌巢擴大成多數囊腔，腔壁癌細胞呈乳頭狀生長伸入腔內，甚至充滿囊腔。
　　(4)未分化癌（Anaplastic carcinoma）：細胞較小、胞漿稀少，核小，梭形成圓形，核仁較明顯。癌細胞常彌漫成片浸潤，部分可排列成巢索狀而呈單純癌樣結構。粘液染色常陰性。
　　其他：腺泡細胞癌、巨細胞癌、腺鱗癌等更為少見。
　　以上各種類型，有時可在同一癌組織中出現構成混合型胰腺癌。
　　在胰腺癌周圍的正常組織內，均可見有導管上皮的杯狀細胞增生肥大，粘液腺體增生或鱗狀化生；導管上皮乳頭狀增生及異型性增生，甚至形成原位癌及早期浸潤癌，此變化尤以腺癌為多見，則可說明胰腺癌是由導管上皮發生的。胰腺癌常伴有較廣泛的血栓形成，癌組織不僅僅侵入局部門靜脈、腸系膜靜脈、脾靜脈等形成血栓，而且在周身其他各處亦可形成血栓。

　　3.胰腺癌的生物學特點：
　　胰腺導管癌與胰腺導管上皮增生有密切關系，在一些手術切除的標本中也發現了胰腺導管癌與胰腺導管上皮增生的共同現象。因而胰腺導管上皮增生可能為胰腺癌的癌前病變。Pour等報道胰腺導管上皮增生的發病率為57%，胰腺癌的發生率為10%。Furuta將胰腺導管癌分為：腫塊型和導管擴張型兩類。他們可以發生在主胰管、分支胰管及胰管終末分支與腺泡。腫塊型胰癌主要發生于胰管分支部位，以管狀腺癌為主。導管擴張型胰腺癌好發于主胰管，以；乳頭狀癌為主，另伴大量粘液，在導管內彌散生長。腫塊型胰導管癌是從外周向中心主胰管生長，因此，這種癌造成主胰管擴張是增大的癌腫壓迫或阻塞主胰管。導管擴張型胰管癌則在主胰管或鄰近主胰管的分支胰管處發生，早期容易出現主胰管狹窄，而產生狹窄遠段的主胰管擴張，因這種癌分泌粘液較多，則腫瘤細胞易于在導管內播散。導管擴張型胰癌影像檢查較易早期發現，其預后較腫塊型為好，手術切下標本看，絕大部分的導管擴張型胰癌，局限在胰腺內。
　　胰腺癌的另一生物學特點，雖為小胰腺癌，而癌細胞已通過淋巴管、周圍的神經、疏松和結締組織向鄰近浸潤和轉移。往往癌細胞在侵入淋巴結前，已有周圍神經、淋巴管的浸潤。

　　4.胰腺癌的轉移：
　　胰腺癌怎樣轉移，通過什么途徑轉移，探討了多年莫衷一是。
　　一種意見認為胰腺癌早期發生圍膽管浸潤，胰頭癌常早期侵犯總膽管，即使小胰癌（直徑＜2cm＝而且離膽總管有相當距離,亦可發生明顯的圍膽管浸潤。這并不是鄰近癌組織的直接累及膽管下端，而是胰頭癌的轉移性浸潤，其途徑可能是通過胰頭內淋巴擴散到達總膽管壁。胰體癌向腹膜后擴散是否也可能有同樣性質，認為有很大的可能性。
　　另一種觀點認為胰腺癌的發生在胰腺內一開始即為多中心性。鑒于此論點，則對胰腺癌不論在何部位，均應行全胰切除術。經Motojima采用PCR方法對K-ras基因突變進行了研究，認為多中心性發生是存在，但發生率很低，僅為6%，故無必要對所有胰癌均做全胰腺切除術。 胰導管癌的轉移方式是由胰導管內至周圍神經至淋巴管最后至血管。胰腺癌淋巴結轉移之特點是以胰頭上組及胰十二指腸后組的淋巴結轉移多見；胰體上組和胰頭下組的淋巴結轉移率次之，脾門區、膽總后、胃周圍淋巴結組較少發現淋巴結轉移癌。雖然胰腺癌早期有鄰近淋巴管、周圍神經、疏松結締組織的浸潤，但不一定有淋巴結轉移。Nagai報道胰腺癌在0.4×0.3cm時，病理上已有淋巴管、周圍神經、鄰近疏松結締組織的浸潤，但未發現胰周淋巴結轉移。胰癌的血路轉移，首先是在癌生長的鄰近血管區，當癌塊較小時即可能對門靜脈及動脈侵犯。Tashiro報道肉眼判斷胰腺癌已侵犯門靜脈，仍有25%未發現有組織學上浸潤，雖然組織學上已侵犯了血管外膜或中膜，仍有51.9%無內膜的浸潤。因而當一個小的胰腺癌即使侵犯了門靜脈，也不應放棄手術切除。但在早期的胰腺癌手術切除時，不能僅僅滿足于腫瘤的局部切除，應將鄰近的結締組織、腹腔周圍神經以及淋巴結一并切除，從理論上說，手術方為徹底。

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