六、外陰惡性腫瘤治療

一、基本治療方案

      外陰癌目前的西醫學治療以手術為主要手段，對癌灶組織分化較差和中晚期病例可以放射治療或抗癌藥物治療，對免疫功能低下或免疫受損者應佐以提高機體免疫力的治療以提高療效。

      中醫學要據本病發生的原因、臨床癥狀以及體征，辨清陰陽、標本、緩急，處理局部與整體、攻邪與扶正的辯證關系，用藥于手術前后，放療、化療期間，以及無法手術的晚期病人。以提高手術、放療、化療的臨床療效，并可使無法手術的晚期病人延長生存時間，提高生活質量。

 

二、中醫治療

      雖然外陰惡性腫瘤的主要治療手段是手術切除病灶，但是中、晚期病人已有淋巴轉移，或血行轉移至肝、肺、腎、乳腺、骨等無法手術或手術無法切凈腫瘤時，可運用中醫藥審證求因，治病求本。

（一）辨證分型治療

         根據臨床癥狀、體征、舌、脈可歸納為4型進行辨證施治。

        1.肝經濕熱型

            證候：外陰或陰戶腫脹、積塊、灼熱、疼痛、瘙癢，或破潰瘍流水，口舌咽干，心煩易怒，大便干結，舌紅，苔黃膩，脈弦數。

            治法：清肝泄熱，利濕解毒。

            方藥：龍膽瀉肝湯加減。龍膽草15g，柴胡10g，黃芩15g，桅子15g，澤瀉10g，車前子10g，生地黃15g，當歸15g，土茯苓15g，苦參15g，皂角刺15g，山慈菇15g，甘草10g，黃芪30g。局部疼痛重者加乳香6g，沒藥6g；瘙癢者加防風15g，白鮮皮15g，蛇蛻5g。水煎服，每日1劑。

        2.瘀毒內阻型

            證候：外陰局部腫塊質硬，色澤黃竭或灰白，或破潰流水，伴有低熱，喜冷飲，口干咽燥，舌質黯紅，舌邊尖有瘀斑，苔薄黃干，脈滑數或虛浮數。

            治法：清熱解毒，活血祛瘀，兼扶正固本。

            方藥：五味消毒飲加減。蒲公英、野菊花、地丁各15g，天葵子、金銀花各20g，白花蛇舌草15g，薏苡仁、僵蠶各30g，重樓、當歸、白術各15g，黃芪40g，蜈蚣10條。疼痛者加乳香、沒藥各10g；大便干者加大黃5g，肉蓯蓉20g；伴低熱者加地骨皮20g。水煎服，每日1劑。

        3.氣血雙虧型

            證候：局部表現為癌瘡日久，根盤漸擴大，破潰，有穢惡血水流出，癌腫觸及堅硬，形體消瘦，氣短乏力，納少，疼痛夜間加重，舌質淡紅，脈沉細而弱。

            治法：益氣扶正，解毒抗癌。

            方藥：八珍湯加減。當歸、熟地、白芍各15g，川芎10g，黨參15g，白術15g，黃芪50g，澤瀉10g，天葵子15g，山慈菇15g。血虛者加雞血藤30g，首烏10g；脾虛納少者加山藥15g，陳皮10g，扁豆15g；若疼痛者加細辛3g，元胡20g。水煎服，每日1劑。

        

(二)專方驗方

         1.生地12g，白芍、當歸、柴胡、黃芩、山桅子、連翹、天花粉各9g，虎杖15g，白花蛇舌草、薏似仁各30g，防風、牛蒂子、川芎各6g。適用于濕熱下注型。水煎服，每日1劑。

         2.川芎、當歸、龍膽草各6g，黃芩、山桅子、木通、天花粉、柴胡、澤瀉各9g、金銀花、全瓜蔞、石打穿各24g，白芍12g，生地15g。適用于肝經郁熱型。水煎服，每日1劑。

         3.黃連、黃芩、黃柏、丹皮、赤芍、山桅子各9g，蒲公英、紫花地丁、白花蛇舌草各24g。適用于火毒熾盛型，水煎服，每日1劑。

         4.草河車12g，紫背浮萍12g，忍冬藤15g，紫花地丁15g，虎杖15g，連翹9g，青橘葉12g，水紅花子12g，半枝蓮30g，半邊蓮30g，白英30g，蒲公英15g。水煎服，每日1劑。

         5.肖梓榮   對體表惡性腫瘤頗有研究，以五虎丹（水銀180g，白礬180g，青礬180g，牙硝180g，食鹽90g）為主，局部外涂，治療體表惡性腫瘤115例，總有效率為79.1%，其中收治惡性黑色素瘤6例，均獲滿意療效。治療惡性黑色素瘤：一是外用五虎丹制劑，涂于癌瘤病灶，去腐拔毒，1～3周即壞死脫落，繼而涂去腐提膿的紅升丹（水銀30g，白礬24g，火硝12g），促使瘡面愈合；二是外治與內治相結合，菊藻丸（菊花100g，海藻100g，三棱100g，莪術100g，黨參100g，黃芪100g，金銀花100g，山豆根100g，山慈菇100g，漏蘆100g，黃連100g，蚤休75g，馬藺子75g，制馬錢子50g，制蜈蚣50g，紫草25g，熟地黃15g）為其自擬驗方，能活血化瘀，軟堅散結，清熱解毒，祛風止痛，配合上之外治，治療癌腫有一定療效。（肖梓榮.當代名醫臨證精華.腫瘤專輯.第1版.北京:中醫古籍出版社，1992.218）

         6.甘草、黃柏各100g，水煎熏洗坐浴，每日1次。

         7.生馬錢子6g，枯礬15g，鴨膽子10g，生附子6g，硇砂15g，雄黃15g，密陀僧6g，青黛10g，輕粉3g。共研細末，摻于腫塊局部，周圍用凡士林紗布保護正常組織，每日換藥一次，連用5次。若腫瘤未消盡，仍可再用。

         8.新鮮農蒺藜全草，洗凈搗爛如泥，敷于病灶上，每日2次，直至瘡口愈合。

         

（三）中成藥

         1.西黃丸 清熱解毒，化痰散結，活血止痛。主治痰瘀內結，疼痛較劇者。每丸3g，每次1丸，每日2次。

         2.小金丸 6g，每日2次。適用于痰瘀內結型。

         3.大黃庶蟲丸 每次1丸，每日2次。適用于氣滯血瘀型。

         4.六味地黃丸 每次20粒，每日2次。適用于肝腎陰虛型。

         5.附子理中丸 每次1丸，每日2次。適用于脾腎陽虛型。

         以上成藥均為口服。

         

（四）外治法

        1.病灶似潰非潰，似腐非腐，根盤收束，觸之堅硬者。

            治法：解毒散結，消腫止痛。

            方藥：萬寶代針膏。硼紗4.5g，血竭4.5g，輕粉4.5g，金頭蜈蚣1條，蟾酥1.5g，雄黃3g，麝香1.5g，片腦1.5g，檳榔0.3g。

            用法：共研細末貼于患處，每日換藥一次。

         2.癌瘤潰爛，周圍高出缸外翻者。

            治法：攻毒祛癌。

            方藥：皮癌凈。紅砒3g，指甲、頭發各1.5g，大棗（去核）1枚，堿發白面30g。

            用法：上藥研成細末，用芝麻油調成50%濃度的糊狀，外敷，1～2日換一次，待其腐壞組織蝕去，改用桃花散（白石灰250g，大黃片45g）拔毒生機。外蓋熊膽膏（熊膽3g，膩粉4.5g，雄黃1.5g，麝香1.5g，檳榔0.3g）清熱解毒，祛腐生肌，促進潰面早日愈合。

         3.外洗方

            白鮮皮、地膚子各15g，龍葵、忍冬藤、紫花地丁、白花蛇舌草、半邊蓮、半枝蓮各30g，連翹12g，防風15g。先將藥浸泡半小時，水煮沸20分鐘，去渣留水洗患處，每日3～4次。

         4.木通、防風、藁本、枳殼、貫眾、白芷、甘松、薄荷等分，水煎兩碗，加樸硝10g，洗患處，每日2次。

         

（五）飲食調養

        手術后,耗氣傷血，宜多食補氣養血之品，如大棗、龍眼、扁豆、粳米、荔枝、香菇、胡蘿卜、鵪鶉蛋、藕粉、豆類等。

        放療時耗陰損液，宜多食滋陰養液之品，如菠菜、小百菜、藕、犁、西瓜、香蕉、葡萄、海參、甘蔗、百合等。

        化療易氣血兩損，宜常食補養氣血之物，如木耳、香菇、核桃仁、桑椹、苡米粥、紅棗、桂圓、海參等。

        

三、手術治療

       

（一）手術適應證

       外陰癌診斷一旦成立，全身情況尚可，應首先考慮手術治療。

       

（二）手術禁忌證

       中晚期病例，全身情況較差。或癌灶侵犯尿道中、后段和膀胱頸或侵犯腸管和直腸的老年者，心、肺、肝、腎功能嚴重障礙，嚴重惡病變，發熱者。

      

（三）手術選擇

        自Taussig(1940)T Way（1948）提倡外陰切除加雙側腹股溝淋巴結清掃術式以治療外陰癌以來，此術式一直被沿用成為標準的手術療法。但近來此氏期建立起來的傳統的根治性術式的觀念，受到極大的沖擊，幾經演變已形成多種術式，趨向于個體化，在考慮治愈病人的基礎上，盡可能多保留一些正常組織，減少手術的損傷，盡可能維持器官的生理功能，在制訂個體化的手術方案時，應考慮下列各因素：癌灶的大小、位置和鄰近器官的關系；癌灶基底浸潤的深度和有無淋巴管及血管的侵犯；癌組織的病理分化程度；腹股溝淋巴結有無轉移；有無并發下生殖道其他部位的鱗狀細胞癌；有無生殖器的脫垂；病人的全身情況和要求。

        目前對各期外陰癌治療術式如下：

        1.Ⅰ期的術式

        （1）微小浸潤癌：指原發癌灶基底浸潤深≤1mm，無淋巴管或血受累，癌灶組織分化程度較好（Ⅰ～Ⅱ級），通常無腹股溝淋巴結的轉移（Hoffman,1983；Hacher,1984）對此病例可采用病灶的局部廣泛切除術。切除正常皮膚距病灶邊緣1cm以上已足夠。但癌灶處合并有外陰營養不良、白色病變或不典型增生者，均需將此不正常的皮膚一起切除，因這些皮膚病灶均有可能發展為癌。

        （2）其他浸潤癌

         ①外陰癌灶基底浸潤深度在1～2mm，無淋巴管侵犯和組織分化好者，腹股溝淋巴轉移率約為8%（Hoffman,1983；Hacher,1984；Wilkinson,1982）。此類病灶可采用較小范圍的根治性外陰切除術和腹股溝淋巴結消除術。

         凡原發灶們于外陰前部的一側，可行保留后部陰唇系帶和會陰部粘膜的外陰切除術，切除正常皮緣應距癌灶邊繃2cm（Hacher,1984）而深度應達尿生殖膈的筋膜下或恥骨聯合腱膜，同時行同側腹股溝淋巴結清除術。

         凡原發灶位于外陰后部一側，應將整個外陰全切除。同時行同側腹股溝淋巴清除術。

         凡外陰癌灶位于中線時，尤其是陰蒂部，其生長方式多是浸潤型的，淋巴轉移率高（包括腹股溝和盆腔淋巴結），且常為雙側轉移，需行外陰癌聯合根治術，即外陰廣泛切除及雙側腹股溝淋巴清掃術。如腹股溝陽性淋巴結超過兩個以上或Clopuet淋巴結陽性患者，均應行髂盆腔淋巴結清掃術。

          ②外陰癌灶基底浸潤深度超過2mm以上，淋巴管受累或癌灶組織分化差者，均應根據前述原則行外陰癌聯合根治術。

         

        2.Ⅱ～Ⅳ期的術式

        此類癌灶均超過2cm，淋巴結轉移率在30%以上（Boyce,1985；Hacker，1983），均應行標準的外陰癌聯合根治術。

        凡癌灶侵犯尿道口者，可將前段部分尿道與外陰一起切除。尿道括約肌功能良好者，前尿道切除在2cm以內，不會產生術后尿失禁。

        凡癌灶犯及陰道前下壁、尿道中后段或膀胱頸者，在作外陰癌聯合根治術時，應行全尿道或膀胱頸的切除及部分陰道切除和尿道重建術。

        凡癌瘤侵犯陰道下后壁、肛管式直腸者，應考慮在作外陰癌聯合根治術的同時，行部分陰道后壁、肛管或直腸切除和人工肛門重建術。

        

（四）手術與中醫藥配合

         1.手術前用藥

         對于病灶局限，全身情況尚好的外陰惡性腫瘤病人，爭取及早手術切除。若為Ⅰ期病人術前可用中醫藥扶正固本，調理脾胃，增加機體抵抗力，有利于手術的順利進行。方選八珍湯、參苓白術散等。若為Ⅱ～Ⅳ期病人，術前應以中醫藥扶正固本，解毒抗癌，增加機體抵抗力，預防并發癥及提高手術切除治療效果，方用八珍湯加抗癌藥物：當歸15，生地12，赤芍10g，川芎10g，人參10g，白術15g，茯苓15g，苦參15g，農吉利10g，七葉一枝花15g，薏似仁20g，甘草10g，黃芪40g，丹參15g，山慈菇15g，水煎服，每日1劑。

         2.手術后用藥

         若為Ⅰ期病人，中醫藥主要給予益氣養血兼清熱解毒，以提高機體免疫力，促進機體早日康復，并預防術后感染，用十全大補湯加減：當歸15g，熟地15g，白芍15g，川芎10g，黨參15g，白術10g，茯苓15g，黃芪30g，肉桂5g，砂仁5g，金銀花20g，魚腥草30g，水煎服，每日1劑。

         若為Ⅱ～Ⅳ期病人，中醫藥益氣養血，解毒抗癌，以調整機體免疫，鞏固手術治療效，延長生存期，提高生活質量，用八珍湯加減：黨參15g，白術15g，茯苓15g，當歸10g，熟地10g，川芎10g，赤芍10g，山藥15g，黃芪40g，山慈菇15g，丹參15g，金銀花20g，蚤休15g，半枝蓮15g。水煎服，每日1劑。

         

四、放射治療

 

（一）單純放療、放療與手術配合

        外陰癌放射治療，包括應用高能放射治療機（60鈷、137銫、直線加速器和電子加速器等）行體外放療和用放射治療針（60鈷針、137銫針、192銥針和鐳針等）行組織間質內插植治療。外陰腺癌除尿道旁腺癌采用組織內插植放療配合體外放療可獲得較好效果，5年生存率為30%，早期可達60%，手術治療與放療效果差不多。其余外陰腺癌放療效果差。

        外陰基底細胞對放療敏感，但由于外陰部正常皮膚對放射線耐受差，治療時容易引起難以耐受的合并癥，如外陰放射性炎癥、潰瘍和疼痛。故此法僅用于早期單純的基底細胞癌。

        外陰鱗狀細胞癌雖然對放射線敏感，但由于外陰正常組織不能耐受外陰癌組織得以治愈的最佳放療劑量，一般外陰組織僅能耐受40～50Gy，而鱗癌有效的治療劑量為55～60Gy（Fairey,1985），因此療效不佳。外陰鱗癌放療總的5年生存率在8%～47%（Huerta,1995）。目前，放療在治療外陰鱗癌中是處于輔助地位，多數用于術前或術后。對較晚期外有癌灶較大，浸潤廣泛者，術前先行放療，可爭取手術切除以達到姑息治療或治愈的目的。術后對淋巴結陽性者補充體外放療可能提高生存率。

        

（二）放療毒副反應的中醫藥治療

       外陰惡性腫瘤放射治療時，可出現不同程度的皮膚炎癥，表現為局部皮膚紅、熱、痛或潰瘍。可用中藥如意金黃散、生肌散外涂或水煎坐浴，以清熱止痛，祛腐生新。

       如意金黃散（《外科正宗》）：天花粉500g，黃柏、大黃、姜黃、白芷各250g，厚樸、陳皮、甘草、蒼術、天南星各100g。共研為末。紅腫熱痛者用茶水和蜜調敷；欲化膿者，用蔥汁和蜜調敷。

       生肌散：制爐甘石15g，鐘乳石9g，滑石30g，琥珀9g，朱砂3g，冰片0.3g。共研為末，外敷。功能生肌收口。

       

五、化學治療

        外陰惡性腫瘤以手術治療為主，對于中晚期病例綜合抗癌化療可望提高療效，提高生存率。

       

（一）化療適應證

            1.外陰惡腫瘤不宜手術或放療的各期病人；

            2.手術前化療；

            3.手術或放療后的鞏固治及手術或放療后復發的外陰惡性腫瘤病人。

 

（二）化療禁忌證

            1.老年體衰、或嚴重惡液質病人；

            2.心、肝、腎功能嚴重障礙，有感染發熱者；

            3.骨髓功能低下，白細胞低于3.0×109/L，血小板低于50×109/L，嚴重貧血或有出血傾向者。

           

（三）外陰鱗狀上皮癌化療方案

            1.單一抗癌藥

            阿霉素、博萊霉素、甲氨蝶蝶呤、順鉑、依托泊苷、絲裂霉素C、氟脲嘧啶和環磷酰胺等。以博萊霉素、阿霉素和甲氨蝶呤療效較好，有效率在50%左右。

            2.聯合抗癌化療方案

            博萊霉素+絲裂霉素、氟脲嘧啶+絲裂霉素和博萊霉素+長春新堿+絲裂霉素+順鉑等（Trope,1980；Belinson,1985；Levin,1986）。目前以博萊霉素+絲裂霉素和氯尿嘧啶+絲裂霉素的療效較好，有效率達60%左右。

 

（四）外陰腺癌化療

            有效藥物為順鉑、卡鉑和環磷酰胺。凡對其他部位的粘液腺癌有效的藥物對前庭大腺癌也有效。凡對外陰鱗癌有效的藥物，對前庭大腺起源的和轉移的鱗癌也有效。

           

（五）外陰肉瘤化療方案

            1.軟組織肉瘤抗癌化療方案

            （1）VAC方案：長春新堿1.5mg/m2,靜注，第1、8天；放線菌素D

            400～600g/m2,靜注，第1～4天；環磷酰胺300mg/m2,靜注，第1、4、8天。3～4周重復使用。

            （2）CYVADIC方案：阿霉素60mg/m2,靜滴，第2天；長春新堿1.5mg/m2,靜注，第1、8天；達卡巴嗪250mg/m2,靜注，第2天。周期間隔4周。有效率47%。

            2.惡性淋巴瘤病灶局限，應先行手術切除，術后化療，常用方案有：

            （1）CAOP方案：環磷酰胺750mg/m2,靜滴，第1天；阿霉素50mg/m2,靜滴，第1天；長春新堿1.4mg/m2,靜注，第1天；潑尼松100mg，口服，第1～5天。3周重復一周期。有效率達90%以上。

            （2）COP方案：環磷酰胺800mg/m2,靜注，第1、15天；長春新堿1.4mg/m2,靜注，第1天；潑尼松100mg，口服，第1～5天。3周重復一周期，有效率80%以上（潘啟超，1989）。

 

（六）化療與放療配合

            對于無法切除的晚期外陰癌，手術后給予化療、放療綜合治療，可起到姑息治療作用，延長生存期。Berek于1991年報道，12例晚期外陰癌病例，給予放療、化療，化療方案：順鉑100mg/（m2.d）及氟尿嘧啶1

            000mg/（m2.d）,4～5天，治療兩個療程，8例完全緩解而未再進行手術，3例部分緩解后手術，1例無效而手術，其中1例死亡，其他11例存活7～60個月（平均37個月）。

   

（七）化療毒副作用的中醫藥治療

            參見子宮頸癌化療毒副作用的中醫藥防治。

 

 六、激光、微波治療

        對極早期外陰癌，病變侵犯淺而局限，可以用YAG或CO2激光或微波對病灶進行氣化切除。治療時要超過病變范圍和一定深度，治療后3～5天，可取細胞學檢查，如有可疑癌細胞存在，應再次治療。