安絡(luò)化纖丸治療慢性肝炎肝纖維化文獻分析

    運用循證醫(yī)學(xué)的方法系統(tǒng)評價安絡(luò)化纖丸治療慢性肝炎肝纖維化的有效性及安全性。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    研究類型為口服安絡(luò)化纖丸治療慢性肝炎肝纖維化的隨機對照實驗（RCT）或半隨機對照實驗（quasi-RCT），不論其是否采用盲法。所有納入的病例均符合2000年全國病毒性肝炎與肝病學(xué)術(shù)會議診斷標(biāo)準(zhǔn) ［2］，肝纖維化指標(biāo)HA、LN、PCⅢ、CⅣ中至少有兩項明顯異常。對照組接受護肝藥（肝太樂、甘利新、益肝靈、凱西萊、當(dāng)飛利肝寧等）或維生素B、維生素C、氨基酸等一種或多種治療；治療組接受安絡(luò)化纖丸治療或在對照組用藥基礎(chǔ)上加用安絡(luò)化纖丸治療。

    1.2 方 法

    檢索方法包括計算機檢索和手工檢索。計算機檢索1999年-2007年中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫及維普期刊全文數(shù)據(jù)庫；手工補充檢索近2個月的8種中醫(yī)期刊、中西醫(yī)結(jié)合雜志和與肝臟疾病相關(guān)的醫(yī)學(xué)雜志，截止日期為2007年12月。所有的臨床實驗信息將由兩位評價者獨立提取，如有分歧，討論解決。如討論意見不一致，聯(lián)系作者獲取相關(guān)詳細資料。采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊對RCT的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，包括隨機方法是否正確，分配隱藏是否充分，是否采用盲法，有無退出、失訪及是否采用意向治療分析。所有質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)均完全滿足，則該研究存在偏倚的可能性為最小，質(zhì)量評為A級。若其中一條或多條不充分或未實施，則該研究存在中等程度偏倚的可能性，質(zhì)量為B級。如果其中任一條或多條質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足，則該研究存在高度偏倚的可能性，質(zhì)量評為C級。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用Revman4.2軟件做meta分析。各項指標(biāo)為計量資料，用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）及95％可信區(qū)間表示。如果各研究間有統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模式分析；如果各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模式分析。用漏斗圖分析論文發(fā)表結(jié)果偏倚。

    2 結(jié) 果

    2.1 研究的方法學(xué)質(zhì)量

    檢索到相關(guān)文獻92篇，通過閱讀題目、摘要及全文，篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻9篇 ［3-11］。將這9篇文獻用Jadad量表進行評價，所有實驗都被評為低質(zhì)量研究。將9篇文獻報道的347名慢性肝炎肝纖維化患者分為單用安絡(luò)化纖丸治療或安絡(luò)化纖丸聯(lián)用護肝藥治療兩組。

    2.2 單用安絡(luò)化纖丸治療組與對照組抗肝纖維化療效meta分析結(jié)果　

    異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：所有試驗結(jié)果各指標(biāo)之間均存在異質(zhì)性（P＜0.05）。分析后發(fā)現(xiàn)，其異質(zhì)性可能與患者肝纖維化程度構(gòu)成比不一致及用藥療程不同等因素有關(guān)。故所有指標(biāo)均采用隨機效應(yīng)模型Meta分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單用安絡(luò)化纖丸治療組與對照組治療后HA指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.000 01）；而LN、PCⅢ、CⅣ則無統(tǒng)計學(xué)意義（LN：P=0.38，PCⅢ：P=0.07，CⅣ：P=0.17）。

    2.3 安絡(luò)化纖丸聯(lián)用護肝藥治療組與對照組抗肝纖維化療效meta分析結(jié)果　

    異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：所有試驗結(jié)果各指標(biāo)之間均存在異質(zhì)性（P＜0.05）。分析后發(fā)現(xiàn)，其異質(zhì)性可能與患者肝纖維化程度構(gòu)成比不一致及用藥療程不同等因素有關(guān)。故所有指標(biāo)均采用隨機效應(yīng)模型Meta分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，安絡(luò)化纖丸聯(lián)用護肝藥治療組與對照組治療后HA、LN、PCⅢ3項指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（HA：P=0.000 4，LN：P=0.01，PCⅢ：P=0.000 2），而CⅣ指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)意義（CⅣ：P=0.06）。

    2.4 漏斗圖分析 

    倒漏斗圖分析的結(jié)果顯示，二個亞組的4項指標(biāo)均不對稱，考慮可能主要與各實驗的樣本量較小有關(guān)，同時與存在發(fā)表偏倚（陰性結(jié)果的實驗可能未發(fā)表）及方法學(xué)質(zhì)量低下有關(guān)。

    3 討 論

    慢性肝炎肝纖維化的治療目標(biāo)是阻止其向肝硬化發(fā)展，提高從而生存質(zhì)量和延長生存期，而長期隨訪的結(jié)局資料（存活時限）、生活質(zhì)量指標(biāo)未見報告。肝臟組織學(xué)檢查是確診肝纖維化最好的方法，被視為肝纖維化診斷的金標(biāo)準(zhǔn) ［1］69。但這種方法為創(chuàng)傷性檢查，對患者有一定損害，在實際應(yīng)用中有很大的局限性。近幾年觀察到有關(guān)血清學(xué)指標(biāo)亦可相對地反映肝纖維化程度，并與病理結(jié)果有較好的一致性，其中HA、LN、PCⅢ、CⅣ等均是反映肝纖維化程度較好的血清學(xué)指標(biāo)，對估計慢性肝炎的病情進展及觀察藥物抗纖維化的治療效果有重要的實際意義，因此將其作為臨床實驗觀察的替代指標(biāo)。

    本研究共收集到9篇文獻，9個實驗均采用了臨床中常用的安絡(luò)化纖丸抗肝纖維化的用藥方案，納入了符合臨床中公認(rèn)的肝纖維化診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人，具有代表性。以上實驗的研究結(jié)果提示安絡(luò)化纖丸對慢性肝炎肝纖維化患者血清肝纖維化指標(biāo)改善作用與護肝藥物比較無明顯優(yōu)勢（可改善HA，而改善LN、PCⅢ、CⅣ3項指標(biāo)不明顯）；而安絡(luò)化纖丸聯(lián)用護肝藥抗肝纖維化療效則優(yōu)于單用護肝藥物（可改善HA、LN、PCⅢ，而改善CⅣ不明顯）。提示單用安絡(luò)化纖丸抗肝纖維化作用不明顯，多靶點治療可提高臨床療效。

    納入的9篇文獻中，有8篇沒有具體說明隨機分組的方法，另1篇文獻報道是按照入院先后順序分組，為半隨機方法 ［7］。所有實驗均未報道是否采用盲法，是否進行了分配方案隱藏，也未報道樣本含量的計算，是否進行了意向治療分析以及失訪理由。總的來說，納入研究方法學(xué)質(zhì)量有待提高。

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