難治性抑郁癥的臨床治愈探討

   導讀：難治性抑郁癥是精神科臨床常常見到的治療問題，難治性抑郁癥是指經過藥物及心理治療仍然沒有好轉。一旦發現患者的抑郁癥狀應用充分劑量的、足夠療程的兩個以上抗抑郁藥物治療無效時應當考慮患者為難治性抑郁的可能性。

　　臨床對于難治性抑郁癥患者會重新做診斷評價，進一步詳細檢查患者是否合并精神病性癥狀（評定是否合并陽性精神病性癥狀、精神病陰性癥狀）和癡呆。合并精神病陽性癥狀的患者往往難以單獨使用抗抑郁藥物治愈，此時，宜同時合并抗精神病藥治療，如氯氮平、利培酮等。有時患者的抑郁癥狀往往與精神病陰性癥狀難以鑒別。個別精神分裂癥單純型的患者常常被誤診為抑郁癥（反之亦然），許多精神分裂癥早期的患者也具有較為突出的抑郁癥狀。

　　難治性抑郁問題是一個連續譜系，如Thase和Rush[1]曾提出，可將TRD分為5個階段（或5個期）：第1階段：對1種抗抑郁藥無效；第2階段：1期難治后對另1種不同作用機制的抗抑郁藥無效；第3階段：2期難治后對三環類抗抑郁藥( TCAs)無效；第4階段：3期難治后對單胺氧化酶抑制劑( MAOI)無效；第5階段：4期難治后對電抽搐治療無效。

　　近年來引人注目的美國多中心針對抑郁癥的序貫治療STAR* D ( sequenced treatmenl alternatives to relievedepression)研究對人們認識TRD的臨床治愈很有意義。

　　TRD的治療策略，不外乎換藥、加用增效劑，以及作用機制不同的抗抑郁藥合用，三者之間各有利弊，但其療效現有證據難分伯仲。不過，絕大多數臨床醫生對抗抑郁藥治療部分有效者更傾向于加用增效劑或合用抗抑郁藥而非換藥，其優點為：(1)避免失去原有抗抑郁藥的療效；(2)可針對部分特殊癥狀或原有抗抑郁藥的不良反應對癥處理（如第2代抗精神病藥可有效改善焦慮和失眠等殘留癥狀，甲狀腺素可改善乏力，莫達非尼可改善白天嗜睡等）。

　　近年來，有研究者曾比較換用不同抗抑郁藥和合用增效劑或2種抗抑郁藥合用治療難治性抑郁癥，但各組間差異無統計學意義。綜合現有資料，鋰鹽是目前證據最為肯定的治療TRD有效的增效劑(300~600 mg/或血鋰濃度為0.5~1.0 mmol/L)；另外，值得注意的是，近年來有學者提出“雙遞質作用機制”，2種抗抑郁藥的“強強聯合”（國外亦稱加州火箭燃料），即米氮平與文拉法辛合用可顯著提高臨床治愈率。

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