肺移植已經(jīng)成為治療許多終末期肺部疾病的有效方法，移植給患者的肺即“供肺”，來(lái)自肺外原因死亡的病人。由于常溫下肺不能長(zhǎng)時(shí)間保存，供肺必須從仍有心跳，即有血液灌注的供體上采取，用低溫保護(hù)液灌注保存，也就是要使供肺沒(méi)有或只有很短的“熱缺血”時(shí)間，然后在數(shù)小時(shí)內(nèi)完成移植。
　　器官移植適應(yīng)證的擴(kuò)大使需要移植的患者成倍的增加，西方國(guó)家都已經(jīng)確立“腦死亡”法，當(dāng)病人進(jìn)入不可逆昏迷、確定腦死亡后，就在人工維持呼吸及循環(huán)的情況下，摘取臟器供移植使用，這樣的器官有良好的活力和較正常的生理功能，移植效果好。我國(guó)至今尚未制定腦死亡法，所以要在心跳、呼吸停止后才可采取供肺，而且是在很匆忙的情況下取肺，實(shí)際操作非常困難，器官質(zhì)量也沒(méi)有保障，有關(guān)各界人士正在不斷呼吁確立有關(guān)法律。
　　一、供肺標(biāo)準(zhǔn)　年齡小于60歲；胸片正常、ABO血型匹配；FiO2=1、PEEP=5cmH2O時(shí)，PaO2＞300mmHg；纖維支氣管鏡檢查沒(méi)有膿性分泌物或誤吸；沒(méi)有胸部創(chuàng)傷或肺挫傷；供肺的一側(cè)既往沒(méi)有手術(shù)史。最基本的要求是：有良好的氣體交換功能及沒(méi)有氣道感梁，氣體交換功能的標(biāo)準(zhǔn)定為吸入100%的氧氣、使用5cm水柱呼氣末正壓5min，氧分壓超過(guò)300mmHg。
　　使用老年人的供肺是有爭(zhēng)議的，因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)肺容量會(huì)減少，肺實(shí)質(zhì)會(huì)變性，然而在國(guó)外等候肺移植期間的死亡人數(shù)迫使醫(yī)生們考慮任何可能的供體。
　　多數(shù)有經(jīng)驗(yàn)的移植中心認(rèn)為非常清晰的胸片已經(jīng)不是絕對(duì)必要的了，因?yàn)榉伍g質(zhì)積液是非常多見(jiàn)的，受到挫傷的肺仍然適合肺移植：另外平片上的肺不張經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣、即給予10～15ml/kg的潮氣量和5cm的PEEP后可以恢復(fù)。當(dāng)常規(guī)使用15ml/kg的潮氣量時(shí)，氣道峰壓應(yīng)該低于25cmH2O，如果峰壓過(guò)高說(shuō)明供肺有病理性梗阻，當(dāng)每分通氣量適當(dāng)而有高碳酸血癥時(shí)，要考慮呼吸死腔增加原因，往往說(shuō)明供體有肺部疾病或者是V/Q不匹配。
　　纖維支氣管鏡檢查了解是否有誤吸或膿性分泌物是極為重要的，氣管內(nèi)革蘭氏陽(yáng)性菌并不影響供肺的使用，影響預(yù)后的重要因素是分泌物的性質(zhì)。斯坦佛大學(xué)［1］和匹茲堡大學(xué)［2］都報(bào)告了他們的心肺移植或肺移植供體氣道內(nèi)有細(xì)菌的大約占80%，而北卡羅蘭那大學(xué)供肺支氣管分泌物無(wú)細(xì)菌的情況非常罕見(jiàn)。
　　二、供體與受體匹配標(biāo)準(zhǔn)　除了供體要有適當(dāng)?shù)姆喂δ芗皼](méi)有感染外，ABO血型要匹配，(如果ABO匹配但不相同，就有短時(shí)間溶血性貧血的危險(xiǎn)，不過(guò)多數(shù)都能很好的耐受)。
　　供肺大小是否匹配也很重要，把太大的肺放入胸腔后可能影響靜脈回流，也會(huì)使移植肺膨脹不全，還會(huì)減弱手術(shù)后早期排除分泌物的能力，供肺不要超過(guò)受體肺的1.5倍；一般來(lái)說(shuō)肺總量(TLC)要適合受體［3］，因?yàn)榉慰偭渴巧砀摺⒛挲g和性別的綜合指標(biāo)，受體身高是最重要的單一指標(biāo)。阻塞性肺部疾病患者的胸腔常過(guò)度膨脹，需要一個(gè)比預(yù)計(jì)要大的肺；而與此相反，限制性肺部疾病患者的胸腔常由于肺實(shí)質(zhì)的纖維化改變而體積變小。移植后胸腔會(huì)有所改變，無(wú)論是膈肌高度還是胸圍都會(huì)有變化。大的供肺經(jīng)過(guò)處理可以適應(yīng)小的胸腔［4］，可以用包括肺葉切除或用縫合器做非解剖部位的切除等各種方法來(lái)縮小，包括中葉和舌段切除。植入過(guò)小的肺不僅要冒留有胸膜殘腔的危險(xiǎn)，也可能只提供了很少的肺血管床，過(guò)度膨脹的小肺可能是有害的，可導(dǎo)致肺損傷。實(shí)際工作中，從胸片直接比較一下肺的大小是很方便的。
　　關(guān)于HLA配型對(duì)肺移植或心肺移植的價(jià)值還不明確，在環(huán)孢素時(shí)代以前HLA配型對(duì)腎移植是有益的［5］，但由于當(dāng)前肺保護(hù)方法的限制，目前肺移植HLA配型還沒(méi)有開(kāi)始臨床應(yīng)用。不過(guò)，肺移植隨訪發(fā)現(xiàn)HLA配型好的在長(zhǎng)期存活的患者中所占比例非常高，因此目前正在研究快速HLA配型臨床應(yīng)用的可能性。
　　一些中心提倡CMV配型，也就是說(shuō)避免把CMV陽(yáng)性的供體移植給CMV陰性的受體，因?yàn)槊庖咭种茽顟B(tài)下的受體CMV肺炎會(huì)很嚴(yán)重［6］。丙氧鳥(niǎo)苷治療肺移植后CMV疾病［7］的成功使CMV匹配問(wèn)題不那么嚴(yán)峻了。不過(guò)還是應(yīng)該盡量避免將CMV陽(yáng)性的供肺給CMV陰性的受體，但實(shí)際工作中嚴(yán)格執(zhí)行這個(gè)原則是較困難的。
　　乙型或丙型肝炎血清病毒陽(yáng)性是否可以作為供體目前意見(jiàn)尚不一致。巨細(xì)胞病毒陽(yáng)性［8］、EB病毒陽(yáng)性、單純皰疹病毒陽(yáng)性、弓形體病毒或梅毒陽(yáng)性并不被認(rèn)為是供體的禁忌癥，因?yàn)閷?duì)血清陰性受體的預(yù)防性治療可以避免感梁。HIV陽(yáng)性是移植的絕對(duì)禁忌證。
　　三、供肺采取及保護(hù)的應(yīng)用技術(shù)
　　1.肺保護(hù)液　目前大多數(shù)臨床肺移植都是使用細(xì)胞內(nèi)液離子成分的緩沖液和稍增加滲透壓的改良Euro-Collins液，雙側(cè)肺保護(hù)的灌注總量達(dá)到每公斤體重60ml，4min灌完，這種方法的主要優(yōu)點(diǎn)是方便和功能保護(hù)滿意。
2.肺灌洗的應(yīng)用技術(shù)　切開(kāi)心包前壁以后，在主肺動(dòng)脈上插一個(gè)14G的管子，這個(gè)管子最好斜著放，并做荷包縫合固定，要特別注意插管不要過(guò)深而只灌洗一側(cè)肺動(dòng)脈，再連接一個(gè)充滿保存液的灌洗系統(tǒng)，將裝有5L4℃保存液的容器放在離地面2m的位置，理想的灌注壓應(yīng)保持在15～20mmHg，以保證晶體灌注液在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的均勻分布。(壓力過(guò)低會(huì)影響灌洗效果。)
　　肺動(dòng)脈灌洗一開(kāi)始，就切除左心耳，使肺灌洗液由此涌出。灌洗時(shí)繼續(xù)通氣，避免肺不張，有利于保存液的均勻分布，灌洗完拔除肺動(dòng)脈插管，開(kāi)始切取器官。
　　3.肺保存溫度　最理想的保存溫度還沒(méi)有廣泛研究，從實(shí)驗(yàn)看10℃比22℃和4℃保存的肺功能要好［9］，用4℃Euro-Collins液灌洗的肺可以滿意的保存18h；隨后又進(jìn)行了10℃的實(shí)驗(yàn)［10］。臨床實(shí)踐中在消毒袋中裝冰保存的肺通常是7℃，保存液直接與肺接觸，可以達(dá)到缺血時(shí)間6～8h的結(jié)果。
　　4.儲(chǔ)存時(shí)保持肺膨脹　灌洗時(shí)繼續(xù)用每min12次，每kg體重15ml的潮氣量通氣，并用6～8cmH2O的呼吸末正壓［11］，在吸氣末夾閉氣管；近來(lái)的實(shí)驗(yàn)資料顯示，在灌洗前和儲(chǔ)存時(shí)用30cmH2O的吸氣峰壓過(guò)度通氣，可以延長(zhǎng)恢復(fù)肺功能的缺血時(shí)間［12］，這個(gè)基本原理可能是肺容量的增加影響了肺血管的張力和或影響了表面張力機(jī)制。
　　5.再灌注損傷　這個(gè)合并癥也被認(rèn)為是“再植入反應(yīng)”，是由于供肺質(zhì)量差、缺血損傷、淋巴系統(tǒng)受破壞或去神經(jīng)造成的，不過(guò)再灌注損傷只在一部分肺移植中發(fā)生，看來(lái)淋巴系統(tǒng)受破壞和去神經(jīng)不是主要原因。
　　臨床上再灌注損傷表現(xiàn)為開(kāi)始肺功能較好，后來(lái)氧飽和度下降，X線胸片顯示移植肺有渾濁影，常常在移植后4～6h開(kāi)始，16～24h達(dá)到高峰，嚴(yán)重的損傷在這個(gè)時(shí)期會(huì)有大量的液體從氣管內(nèi)吸出，幸好24h后液體量減少，氧飽和度改善，胸片正常，一般來(lái)說(shuō)以后恢復(fù)就完全正常了，從時(shí)間來(lái)講再植入反應(yīng)與急性排斥不同，急性排斥從來(lái)不發(fā)生在手術(shù)后5天之內(nèi)，有趣的是肺動(dòng)脈高壓患者單肺移植后經(jīng)常發(fā)生再灌注損傷，從X線表現(xiàn)來(lái)看，雙側(cè)單肺移植的第一個(gè)肺比第二個(gè)肺受影響大，盡管缺血時(shí)間較短，這些現(xiàn)象說(shuō)明供體肺的質(zhì)量和缺血時(shí)間在再植入反應(yīng)的病理改變方面與再灌注損傷相比作用較小。
　　四、提高供肺質(zhì)量和擴(kuò)大供肺來(lái)源的研究
　　1.采取多器官時(shí)給予甘露醇(1.5g/kg)和甲基強(qiáng)的松龍(30mg/kg)以便減少器官再灌注損傷；采肺時(shí)用前列腺素來(lái)增強(qiáng)改良Euro-Collins液的灌注和灌洗效果；以及用廣譜抗菌素來(lái)預(yù)防因?yàn)榉闻c外界相通造成的污染和感染，如先鋒他定(抗革蘭氏陰性菌)和林可霉素(抗葡萄球菌、革蘭氏陽(yáng)性菌、厭氧菌和支原體)。
　　2.使用親屬提供的肺葉移植［13］的經(jīng)驗(yàn)正在逐漸增加，這種移植方式可能更適合于兒童，因?yàn)閮和�供肺的�?shù)量比需要移植的患者的數(shù)量更少，考慮肺葉移植的兒童需要多少肺組織尚不十分清楚，移植的肺葉是否能隨著兒童一起生長(zhǎng)也不清楚。成人的肺葉移植到豬身上以后大小確實(shí)隨著豬在生長(zhǎng)，但是肺泡的數(shù)量并沒(méi)有增長(zhǎng)［14］。親屬供體的探索為兒童中嚴(yán)重肺病的患者提供了一個(gè)機(jī)會(huì)，但是這個(gè)措施也處于進(jìn)退兩難的地步，因?yàn)榉稳~切除比腎切除的危險(xiǎn)和死亡率高的多。
　　3.使用心停跳后的真正尸體供肺可以大大增加供肺的來(lái)源，研究認(rèn)為肺是實(shí)體器官中唯一不依賴灌注進(jìn)行細(xì)胞呼吸的器官，肺內(nèi)呼吸是通過(guò)氣體相位差進(jìn)行的，因此肺實(shí)質(zhì)在循環(huán)停止以后仍可能存活一段時(shí)間。從動(dòng)物試驗(yàn)看效果是不錯(cuò)的，用于移植動(dòng)物能夠存活，但在人體目前認(rèn)為尚不成熟。
　　4.器官保護(hù)的研究已經(jīng)顯示，氧自由基在缺血組織灌注時(shí)對(duì)微循環(huán)和實(shí)質(zhì)細(xì)胞有損害，別嘌呤醇可以阻斷次黃嘌呤降解成黃嘌呤，防止再灌注時(shí)釋放氧自由基，因此在切除器官前給與別嘌呤醇或在灌注保護(hù)液時(shí)加入別嘌呤醇或其他物質(zhì)如：過(guò)氧化物歧化酶、過(guò)氧化氫酶或其他氧化劑都和慢鈣離子阻滯劑一樣可以達(dá)到防止氧自由基釋放的目的。肺對(duì)氧自由基是高度敏感的，在灌注液或保護(hù)液中加入前面提到的那些物質(zhì)就可以減輕缺血和再灌注引起的損傷。前列腺素、特別是前列環(huán)素(血管擴(kuò)張劑、抗血小板物質(zhì)和細(xì)胞保護(hù)劑)在防止氧自由基形成的研究中越來(lái)越受到重視。
　　5.異種移植將解決供體短缺的問(wèn)題，在其他大器官移植中也曾試用過(guò)，但異種肺移植尚無(wú)臨床經(jīng)驗(yàn)，這將依賴于免疫抑制方面的進(jìn)一步發(fā)展。

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