類風濕關節炎的診斷實驗及臨床意義 

 

　                       陳建華 蔡 莉孫偉 陳國英

 

    類風濕性關節炎（Rheumatoidarthritis，RA）是一種累及小關節的慢性自身免疫性疾病，且痛苦大、病程長、致殘率高，甚至縮短患者壽命。該病在我國患病人數高達數百萬之多，故一直為醫學家們所關注和研究的重點之一。類風濕性關節炎（Rheumatoidarthritis，RA）的研究和診斷實驗在近年來取得了一些進展，本文就常見的RA實驗作一些概要性的介紹。如:類風濕因子和隱匿型類風濕因子（RF）、抗核周因子抗體（APF）、抗角蛋白抗體（AKA）、抗絲聚蛋白抗體（AFA）、抗環瓜氨酸肽（CCP）、抗骨橋蛋白抗體（OPN）和抗RA相關核抗原抗體等，并對其臨床意義也作了簡述。

 

 

   1 免疫類實驗

 

 

   1.1 類風濕因子和隱匿型類風濕因子 類風濕因子（Rheumatoidfactor，RF）是實驗檢測RA的常用指標，RF包括RF-IgM、RF-IgG、RF-IgA、RF-IgD四型，臨床用乳膠凝集法測得為IgM-RF型，特異性和敏感性均較低，在其他結締組織病、感染和腫瘤等均可呈陽性 ［1］  。而其它三型類風濕因子即隱匿型RF-IgG、RF-IgA和RF-IgD型，用酶聯免疫吸附法或固相放免法來檢測克服了上述缺點。隱匿型RF在IgM-RF陰性的RA患者中，其陽性率可高達37.5%。所以，聯合檢測RF和隱匿型RF可以提高早期診斷RA的陽性率。

 

 

    1.2 抗核周因子抗體（Antiperinuclearfactor APF） APF是由荷蘭學者Nienhuis等人于1964年發現的一種RA自身抗體，具有極高的特異性。APF可以出現在RA的早期階段，大約30%的類風濕因子陰性者可以檢出APF。據報道 ［2］  ，APF在RA患者中的陽性率為62.5%，，特異性為92.2%。APF與RA的多關節痛、晨僵及X線骨破壞之間呈明顯相關性，而與發病年齡、病程長短、性別和疾病亞型無關。APF在幼年類風濕患者中的陽性率顯著高于系統性紅斑狼瘡（SLE）和正常人，故對幼年RA有一定的診斷價值。APF與類風濕因子（RF）無相關性，因而可彌補檢測RF的不足。

 

    1.3 抗角蛋白抗體（Antikeratinantibody，AKA） AKA是Young等人在1979年發現的，因為檢出的血清中有一種能與大鼠角質層成分起反應的抗體，故稱之為抗角蛋白抗體。用ELISA法檢測RA患者血清中AKA的陽性率和特異性均較高。但在SLE、干燥綜合征、系統性硬化癥及丙型肝炎病毒（HCV）中也出現這種抗體。Aharon等 ［3］  認為，AKA是鑒別RA與HCV相關性關節炎的有效指標。AKA與RF、抗RA33、RA36抗體陽性無相關性，因此可作為后三者陰性的另一個診斷指標。AKA與疾病的嚴重程度及活動性相關，在RA發病早期和出現臨床癥狀前都可檢出陽性，故ADA為RA早期診斷和判斷預后的良好指標之一。

 

    1.4 抗絲聚蛋白抗體（Anti-filaggrin antibody，AFA） AFA廣義是指能識別人的表皮角質蛋白聚集素和各種上皮組織角質蛋白絲相關蛋白的一類抗體的總稱。國外已可提取和純化filaggrin ［4］  ，并可檢測其抗體AFA。Kristina等 ［5］  認為AFA對早期RA有診斷意義，其敏感性和特異性高，也可出現于RF陰性的RA血清中，AFA與AKA、AFA和RF均有相關性。

 

    1.5 抗環瓜氨酸肽（Cyclic citrullinated peptid，CCP） CCP環瓜氨酸肽是APF、AKA、AFA的共同抗原決定簇，2000年在國外人工合成并將其抗CCP應用于實驗 ［6］  。用ELISA法測定抗CCP有較高的敏感性和特異性。抗CCP可預測RA的發生，為早期診斷的另一可靠指標。它也可反應骨關節損害的程度，抗CCP陽性者的骨關節破壞程度較陰性者嚴重。故檢測抗CCP可提高RA的早期診斷率和觀察骨關節損害。

 

    1.6 抗RA33和36抗體 抗RA33和RA36抗體是1989年Hassfeld在RA血清中發現的，其分子量為33×10 3 kD與36×10 3 kD。RA33對RA診斷的特異性雖然較高，但在SLE和混合性結締組織病中也有一定的陽性率 ［7］  。RA33與侵蝕性關節損害有關，RA33陽性的SLE一般都有侵蝕性關節病。RA36抗體一般出現在RA的病程早期，對RA有較高的特異性，且在體內持續時間長，并與年齡、病情及RF無相關性。故RA33/36可作為RA早期聯合診斷指標。

 

    1.7 抗Sa抗體 抗Sa抗體是1994年加拿大學者Despres ［8］  發現的一種主要為IgG型的自身抗體。在關節破壞的RA患者中，該抗體的陽性率可達68.4%，對RA診斷的特異性為78%～97%。抗Sa抗體滴度與RA病情輕重相關，有明顯關節損害的患者的敏感性則更高。抗Sa抗體在RA發病的數月內也可從血清中測得，其滴度隨病情活動而消長。因此抗Sa抗體有助于早期診斷、判斷活動期及預后。抗Sa抗體與RF、AKA、APF及HLA DR4等呈直線相關，而與RA33無相關。

 

   1.8 抗骨橋蛋白自身抗體（OPN） OPN是日本報道的一種自身抗原 ［9］  ，其主要抗原表位具有一定的空間構象差異，而且抗OPN自身抗體的產生可能與RA患者疾病的嚴重程度相關。經研究發現，抗OPN抗體陽性的RA患者的血清中RF和C反應蛋白水平較高，而且出現血沉加快。Sakata認為，抗OPN自身抗體的產生可能與RA患者疾病的嚴重程度相關。

 

    1.9 抗RA相關核抗原抗體（RANA） RANA抗體由Alspaugh等于1975年發現，因為它與RA密切相關，故被稱為抗RA相關核抗原（RANA）抗體。其抗原是受EB病毒誘導與RA發病有關的一種酸性可溶性蛋白。抗RANA抗體在RA患者中的陽性率（62%～95%）顯著高于其它風濕病及正常人，也高于其它與EB病毒感染有關的疾病（如鼻咽癌），抗RANA抗體陽性的患者多有關節損害。RANA在RF陰性的RA患者中有38.5%的陽性率，故對RF陰性的RA具有診斷意義。

 

    1.10 抗Ⅱ型膠原抗體 Ⅱ型膠原是關節軟骨的主要成分，目前對其敏感性和特異性尚有爭議，研究抗Ⅱ型膠原抗體可促使人們設法通過阻斷Ⅱ型膠原自身免疫達到控制RA的目的，為RA的免疫耐受治療奠定基礎 ［10］    

 

     1.11 抗神經母細胞瘤抗體 抗神經母細胞瘤抗體是Salih等于2000年研究發現的，為IgG型和IgM型，檢出率均為36.0%，該抗體對預測RA患者是否并發神經損害有一定幫助。

 

    1.12 抗鈣蛋白酶抑素抗體 抗鈣蛋白酶抑素抗體是鈣激活的中性蛋白酶內源性抑制物，有IgG、IgM和IgA三種類型，對RA診斷無特殊意義，多用于對其發病機制的研究。

 

 

   2 其他實驗

 

    2.1 基質金屬蛋白酶類（Matrixmetalloproteinasis，MMPs） MMPs是一類含鋅原子的蛋白酶，在RA發病中最重要的作    用。金屬蛋白酶的特征之一是引起細胞外基質降解及最終 導致軟骨、韌帶及骨的破壞。迄今發現的基質金屬蛋白酶已達到20余種。而MMP3是系統性的炎癥標志物，RA患者血清中MMP3水平顯著增高，并且與關節指征密切相關 ［11］  ，故可作為RA患者滑膜損害和預后的指標。因此，對MMPs的研究有利于RA的早期診斷和活動性監測。

 

    2.2 C-反應蛋白 CRP是臨床應用最廣泛的急性反應蛋白，CRP長期處于較高水平，說明炎癥活動顯著。

 

   2.3 酸性糖蛋白（AAG） 據報告用速率散射比濁法測定RA的酸性糖蛋白AAG，發現活動期RA患者AAG明顯增高，經治療后可下降。認為AAG比ESR、CRP更能反映RA的活動性。

 

    2.4 銅藍蛋白（CP） CP是一種急性時相蛋白，RA患者血清酮和CP均有所升高，CP升高與RA的活動相關。

 

    2.5 血漿淀粉樣蛋白（SAA） SAA是高度異質性蛋白，主要由肝細胞產生。其濃度在炎癥反應4～6h后可猛增到1000倍左右。SAA濃度可反映RA活動性。

 

    2.6 催乳素（PRL） PRL在正常人與RA患者之間比較差異無顯著性，但與中度以上活動性的RA患者或HLA DR4陽性者比較，PRL水平顯著增高，并與RF滴度和X線分期呈正相關，故PRL可作為判斷病情活動性指標之一。

 

   2.7 透明質酸鹽（Hyaluroate，HA） HA是蛋白聚糖的主要成分，在滑膜和滑液中濃度甚高，RA患者血中HA升高可能與滑膜細胞產生的細胞因子刺激纖維母細胞產生并釋放入血。早期RA患者HA水平明顯高于健康對照組，且高水平HA預示有骨質破壞。

 

    2.8 細胞免疫及細胞因子 研究發現，RF的產生與細胞免疫調節異常緊密相關，所以研究RA細胞免疫狀況對理解其發病機制有重要意義。細胞因子是引起RA發病的主要因素，能調節免疫反應，具有抗炎、促炎和免疫抑制等多種功能，它們之間的失衡可能是導致RA遷延不愈的原因之一 ［12］  。細胞因子在RA血清中不僅明顯改變，而且和疾病的活動性密切相關，特別是白細胞介素、單核細胞集落刺激因子和腫瘤壞死因子和疾病活動的相關性更強。患者HLA-DR4陽性多提示病情進展加快及預后不良。

 

   2.9 血管內皮細胞生長因子（VEGF） 據報道，用ELISA定量測定32例活動性RA病人VEGF水平，發現RA較對照組有明顯增高，認為VEGF參與了RA的發病。故測定VEGF可監測RA的病情。

 

    近年國內也有作者從細胞凋亡分子研究的角度去探討和研究RA。另外，血沉（ESR）也是臨床應用最簡易、廣泛的實驗，ESR長期處于較高沉降值說明炎癥活動顯著。RA患者的滑膜液屬炎性滲液，細胞數明顯增高，鏡檢關節滑膜液可查出吞噬免疫復合物的滑膜細胞—即所謂的類風濕關節炎細胞，在滑膜液中也可檢測出RF、CCP等。

 

                                                         中華醫學研究雜志 2004 年 7 月 第 4 卷 第 7 期