膽總管結(jié)石雖然比膽囊結(jié)石少見,但也是肝外阻塞性黃疸,嚴(yán)重或致命性感染(如膽管炎),胰腺炎或慢性肝病的最常見原因.阻塞的膽管很快就出現(xiàn)細(xì)菌感染,尤其是革蘭氏陰性桿菌感染.由此造成的膽管炎是菌血癥和全身感染的重要病源灶,應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)或內(nèi)鏡下膽道減壓術(shù).

　　膽管結(jié)石可無癥狀地排入十二指腸,或長期滯留于膽總管而無癥狀,有時則可部分阻塞終端膽管,從而產(chǎn)生一過性或持續(xù)性疼痛,黃疸和感染.有時從沒有膽囊炎和膽絞痛病史的膽囊結(jié)石患者(通常是老年人),可因膽管阻塞而發(fā)病.這些并發(fā)癥常以復(fù)發(fā)性膽絞痛為先兆.許多膽總管結(jié)石是在進(jìn)行膽囊手術(shù)時被發(fā)現(xiàn)并予清除.但在有些病例雖經(jīng)仔細(xì)地尋找,往往仍有殘存結(jié)石在手術(shù)數(shù)月或數(shù)年后阻塞膽管.

診斷

　　對肝外阻塞性黃疸的病例應(yīng)考慮膽總管結(jié)石診斷,同時應(yīng)排除是否由惡性腫瘤或良性狹窄引起的可能.膽總管結(jié)石的診斷可根據(jù)臨床表現(xiàn)準(zhǔn)確疑診,但在決定治療前一定要確診.肝功能檢查顯示阻塞(血清膽紅素和堿性磷酸酶升高),常伴有癥狀.腹痛,黃疸,寒戰(zhàn)和高熱(Charcot三聯(lián)癥)提示膽管炎,需急診處理.

　　內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP),經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影(PTC),CT和超聲波檢查都可為診斷提供不同程度詳細(xì)準(zhǔn)確的資料.檢查方法的選擇取決于當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的技能和醫(yī)院的設(shè)備以及各人對某一技術(shù)的提倡程度.直接膽管造影可發(fā)現(xiàn)肝外膽管阻塞和結(jié)石.無論ERCP或PTC都會發(fā)生失敗或并發(fā)敗血癥的情況,其機(jī)率雖小但不容忽視.超聲波和CT檢查能可靠地發(fā)現(xiàn)阻塞所致的膽管擴(kuò)張,但在很多病例結(jié)石阻塞的膽管并不擴(kuò)張.

　　怎樣才能作出可靠迅速而經(jīng)濟(jì)的診斷呢？依據(jù)病史,體檢和簡單的實驗室檢查往往可作出肝外阻塞的初步診斷,并可指導(dǎo)下一步檢查方案的確定.在可能發(fā)生肝外阻塞的患者,決定手術(shù)或內(nèi)鏡治療前必須進(jìn)行直接膽管造影,了解膽管系統(tǒng)的狀況.當(dāng)臨床表現(xiàn)還不明顯時,可先進(jìn)行超聲波檢查.檢查結(jié)果可提示是否需要作肝活檢,以了解肝內(nèi)膽汁淤積情況,從而避免過多的有創(chuàng)性檢查.

治療

　　盡管膽總管結(jié)石患者的臨床表現(xiàn)各異,但結(jié)石是該病的重要原因,一旦發(fā)現(xiàn),就必須清除.對合并有膽管炎的患者在手術(shù)或內(nèi)鏡下清除結(jié)石前,需進(jìn)行抗生素治療.

　　內(nèi)鏡逆行括約肌切開術(shù)(ERS)是ERCP在治療方面的應(yīng)用.這種治療方法主要是用電熱燒灼法將軟組織,乳頭括約肌纖維和十二指腸壁內(nèi)膽管切開,使結(jié)石排入十二指腸,其有效率為90%.ERS引起的死亡和并發(fā)癥的發(fā)生率分別為0.3%~1.0%和3%~7%,比手術(shù)治療時低.ERS的急性并發(fā)癥有出血,胰腺炎,穿孔和膽管炎.后期并發(fā)癥的發(fā)生率為2%~6%,主要有膽管狹窄,膽管開放后復(fù)發(fā)結(jié)石等.

　　對于膽總管結(jié)石的老年及已行膽囊切除術(shù)的患者,如條件許可,ERS不失為一種良好的治療方法.當(dāng)這些患者出現(xiàn)急性膽管炎或膽結(jié)石性胰腺炎時,內(nèi)鏡下膽管減壓能起到和外科手術(shù)減壓同樣的效果.在結(jié)石阻塞膽管而膽囊功能良好的患者,最佳的方法是行內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù).如果病人年齡不到60歲,或原有膽囊炎病史者,應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù).對大多數(shù)從沒有過急性膽囊炎病史的患者,手術(shù)可延期進(jìn)行.術(shù)后每年并發(fā)癥的發(fā)生率為5%.

　　盡管手術(shù)中仔細(xì)尋找結(jié)石,但有些仍會殘留于膽管內(nèi),它們常在術(shù)后經(jīng)引流的T形管造影時被發(fā)現(xiàn),但極少需要再次手術(shù).如果T型管直徑＞14mm,可將其放置4~6周,待管壁愈合,殘留的小結(jié)石可自行排出,也可經(jīng)T型管安全地抽吸出來.對于那些機(jī)械抽吸失敗而殘留有較大結(jié)石或T形管徑過小的患者,可采用ERS治療.

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