原發(fā)性膽汁性肝硬化 (Prinary Biliary Cirohosis,PBC) 是一種慢性膽汁郁積性疾病,主要累及中年女性。病理上表現(xiàn)為時間膽管和間隔破壞,伴匯管區(qū)和匯管周圍炎癥,繼之纖維化,最后發(fā)生肝硬化。病因未明,免疫異常是最可能的發(fā)病機(jī)制。去氧膽酸是安全有效的內(nèi)科治療,進(jìn)展型病例最終可能需要接受肝移植。
流行病學(xué)
本病呈世界性分布,估計發(fā)病率為每百萬人中 40-150 人,有區(qū)域性聚集現(xiàn)象。但有認(rèn)為各地報告的發(fā)病率不同,可能主要由于健康篩查和肝試驗評價的差異,而非真正的地區(qū)差異。
本病主要發(fā)生于女性,男性病例僅占 10% 。 80% 以上患者的年齡在 40 歲以上。有家族史者發(fā)病率明顯升高。本病患者的第一代后代發(fā)病率比一般人群高 570 倍。
發(fā)病機(jī)制
本病病因未明,但一般認(rèn)為本病屬自身免疫性疾病。有證據(jù)表明,本病時細(xì)胞免疫和體液免疫均有異常。
細(xì)胞免疫異常主要表現(xiàn)為:
① 大多數(shù)患者膽管上皮細(xì)胞表面有 HLA 異常表達(dá);
② 膽管破壞區(qū)和門脈周圍炎癥區(qū)內(nèi)有淋巴細(xì)胞存在,基因分型屬 CD4 和 CD8 ;
③ 外周血中淋巴細(xì)胞亞群發(fā)生變化,出現(xiàn)自身反應(yīng)性 T 細(xì)胞( autoreactive T cells ) , 刀豆凝集素引起的細(xì)胞抑制呈異常改變; ④ 本病患者特異性 T 細(xì)胞受體并無明顯選擇性,但細(xì)胞內(nèi)粘連分子( ICAM-1 )在許多上皮細(xì)胞,尤其是淋巴細(xì)胞損傷區(qū)呈高表達(dá)。這些分子可能作為輔助因素,促進(jìn)破壞性淋巴細(xì)胞與其靶細(xì)胞之間的相互作用。
體液免疫異常主要表現(xiàn)為抗線粒體抗體( AMA )及其相關(guān)抗原。 90% 以上 PBC 患者抗線粒體抗體陽性。目前已知,由此種抗體識別的抗原主要分布于線粒體內(nèi)膜上一些酶復(fù)合體的 E 2 成分( E 2 component ) , 這些酶復(fù)合體包括蘋果酸脫氫酶復(fù)合體( PDC )、支鏈酮酸脫氫酶復(fù)合體和草酰戊二酸脫氫酶復(fù)合體。在原發(fā)性膽汁性肝硬化患者抗線粒體抗體針對的主要抗原是 PDC E 2 。
目前認(rèn)為, PBC 時 , 異常表達(dá) HLA 的膽管上皮細(xì)胞表面有酷似 E 2 成分的抗原決定簇,使這些膽管上皮細(xì)胞成為 T 細(xì)胞攻擊的目標(biāo),從而引發(fā)膽管損傷。
病理
本病的主要病理學(xué)特征是慢性非化膿性破壞性膽管炎,其經(jīng)過分為下列 4 期 (圖一)。
第 1 期:又稱為膽管炎期( Ludwig )或炫耀膽管損害期 (Scheuer) ,主要表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管破壞,累及間隔膽管和葉間膽管。損害常為局灶性,直徑約 100 m m 大小。匯管區(qū)通常因淋巴細(xì)胞偶有少數(shù)中性粒細(xì)胞或嗜酸細(xì)胞浸潤而擴(kuò)張。該期肝實質(zhì)一般未受累。
第 2 期:又稱膽管增生期 (Scheuer 或 ) 匯管周圍期 (Lugwig) 。炎癥從匯管區(qū)擴(kuò)展到肝實質(zhì)內(nèi),形成所謂界面性肝炎 (Interface hepatitis) 或碎屑樣壞死。可見膽管破壞和小膽管增生。
圖 -1 PBC 分期模式圖。第 1 期: 匯管期炎癥,集中于膽管;第 2 期:炎癥擴(kuò)展到肝實質(zhì)內(nèi);

第 3 期:又稱疤痕和纖維化期。主要特征為纖維化,匯管區(qū)和肝實質(zhì)內(nèi)有淋巴細(xì)胞浸潤,但無再生結(jié)節(jié)。
第 4 期:即肝硬化期,出現(xiàn)纖維化間隔和再生結(jié)節(jié)。
(續(xù)“之二--臨床表現(xiàn)和診斷”)