熊脫氧膽酸在慢性肝病中的應用及機制

 

    熊脫氧膽酸（ursodeoxycholic acid UDCA）為親水性膽汁酸，具有利膽、細胞保護、抗凋亡、抗氧化和免疫調節等重要作用，是目前唯一被FDA批準用于治療膽汁淤積性肝病的藥物，已廣泛地用于臨床各種肝病治療，取得了較好的療效。本文就UDCA在慢性肝病中的臨床應用和機制作一綜述。

    熊脫氧膽酸〔3α、7β－二羥基、5β－膽烷酸〕是一種二羥膽酸，占正常人總膽汁酸池的3％。1957年，UDCA作為一個利膽藥開始用于臨床。1961年Ichida首次報道UDCA治療慢性肝炎有效。1975年，Makino等報道UDCA可治療膽固醇性膽結石。1985 Leuschner報道UDCA能降低慢性肝炎病人血清中的轉氨酶。此后，大量的臨床研究證實UDCA確實對一些慢性肝病具有治療作用。本文就此作一綜述。

 

 

     1．1 原發性膽汁性肝硬化（Primary bile cirrosis;PBC）

     PBC是一種慢性進展性的膽汁淤積性肝病，由自身免疫反應引起,主要影響中年婦女。以廣泛肝內小膽管炎性破壞、肝纖維化和肝硬化；血清堿性磷酸酶、γ－谷氨酰轉肽酶和膽紅素顯著升高；抗線粒體抗體陽性等為主要特征。

     Gooulis [1]對既往UDCA治療PBC的一些隨機對照研究進行mata分析，發現UDCA治療可改善PBC病人皮膚搔癢癥狀和顯著地降低血清膽紅素、堿性磷酸酶和γ－谷氨酰轉肽酶，但對血清白蛋白和凝血酶原時間作用不明顯。該研究認為UDCA治療不能明顯降低肝移植率、重要并發癥的發生率和延長生存期。

    最近一些隨機對照研究, 它們在UDCA治療前后都進行了肝活檢，證實，UDCA能阻止或部分阻止PBC的進展、降低肝移植率和延長生存期 [2][3][4]。如Corpechot [5]等證實UDCA治療可以明顯延緩PBC病人的肝纖維化進程。他們對UDCA治療PBC病人進行了隨機、雙盲對照研究，著重評估了它對病人肝組織學的影響，共研究了162對肝活檢標本，結果顯示：UDCA治療組PBC的進展率較安慰劑組低4倍，（分別是7％/年和34％/年），UDCA治療使早期病人肝組織病理穩定的可能性是76％，而安慰劑是29％。

    為了提高療效，人們也一直在探索將UDCA與其他藥物聯合來治療PBC。Almasio 等[6]進行了一項為期三年的多中心、隨機、雙盲對照試驗，分兩組，單用UDCA和UDCA＋秋水仙堿聯合治療。他們認為與單用UDCA治療相比，聯合治療可明顯降低組織積分和阻止PBC的進展。但也有一些研究認為UDCA與氨甲喋啶或秋水仙堿的聯合其療效并不高于單用UDCA的療效[7][8]。另外，有學者認為UDCA與強的松或強的松＋硫唑嘌呤的組合可明顯減輕肝組織的炎癥，尤其是對單用UDCA不能取得滿意療效或合并有自身免疫性肝炎的患者[9]。

    目前認為UDCA是治療PBC的首選藥物，因為它不僅能減輕癥狀、顯著降低膽紅素等的生化參數和減輕肝組織的炎性變化，更重要的是它能延長病人的生存期。

 

     1．2 原發性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis PSC)：

     PSC是一種罕見的膽汁淤積性疾病，表現為肝內外膽管的狹窄和擴張。早期進行的隨機對照研究認為，UDCA治療不僅能明顯降低PSC患者的血清膽紅素等指標而且可減輕肝組織的炎癥。最近Lindor [10]等對UDCA治療PSC進行的一項大規模前瞻性、隨機、對照研究（包括105個病人，平均隨訪2.2年，UDCA劑量是15mg/kg）顯示：盡管UDCA治療可使PSC病人肝功能恢復正常，但不能明顯減輕病人癥狀和肝組織炎癥。van Hoogstraten[11]報道了UDCA＋糖皮質激素聯合治療PSC的隨機雙盲對照研究，發現聯合治療并不能明顯提高療效。Gilger等認為，對有狹窄的PSC病人，進行內鏡＋UDCA治療能改善病人的預后[12]。因此，UDCA治療可使PSC患者受益。

 

     1．3 妊娠肝內膽汁淤積（intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP）：

    是一種罕見的疾病，發生于妊娠的第九個月。以皮膚搔癢和黃疸為特征，伴較高早產和死胎風險。ICP的確切原因尚未明。在ICP病人中，孕婦血清和尿中結合型膽汁酸和硫酸孕酮代謝產物明顯高于正常孕婦。UDCA治療可降低ICP病人血清和尿中的膽汁酸和孕酮。

     Palma 等[13]對UDCA治療ICP進行了隨機雙盲對照研究，他們的研究包括15例病人，治療組8人，安慰劑組7人。治療組搔癢和肝功能都明顯的改善，所有8例病人都在預產期生育，安慰劑組7人，5例早產，一例死胎。UDCA治療組，母子都未見不良反應。最近Berkane N[14]報道了19例ICP病人接受UDCA治療的情況，其中14例臨床癥狀改善，11例肝功能改善，2例惡化。目前認為，UDCA治療ICP是有效的，其安全性尚須更大樣本的隨機雙盲對照試驗來證實。

 

     1．4 囊纖維化合并慢性肝病（ liver disease associated with cystic fibrosis）：

脂肪肝、肝纖維化、肝硬化等是囊纖維化（CF）常見的并發癥。Nousia-Arvanitakis [15]對UDCA治療CF合并慢性肝病進行了長期的研究。他們對70個病人進行了為期10年的觀察，發現UDCA（20mg/kg）治療可抑制超聲下結節性肝硬化的形態改變，使肝功能恢復正常和預防食道胃底靜脈曲張破裂出血。更重要的是可使局灶性肝硬化的多灶性和多結節性改變（超聲下）逆轉。因此認為UDCA治療可改變CF相關肝病的自然病程。

     Colombo [16]報道了UDCA治療CF合并慢性肝病的一項隨機、雙盲、多中心研究，包括55個病人，UDCA劑量是15mg/kg，療程為一年。發現與對照相比，UDCA治療可明顯改善CF合并慢性肝病的臨床和生化指標。另一個為期2年的前瞻性研究證實UDCA〔20mg/kg〕可明顯減輕肝組織的炎癥[17]。因此，UDCA治療可明顯改善CF合并慢性肝病病人的預后。

 

     1．5 移植物抗宿主病合并肝病〔graft versus host disease（GVHD）of liver〕：

    由GVHD引起的肝病主要表現是膽汁淤積、類似于PBC。環胞素A、甾體激素和硫唑嘌呤聯合治療，對GVHD病人的有效率是50－80％。然而，GVHD合并肝病對這種聯合治療反應很低。有報道發現UDCA與免疫抑制劑聯合治療GVHD合并肝病可明顯提高療效。

    另有研究認為UDCA可抑制異物排斥性疾病和急性GVHD的形成[18]。因此，UDCA在預防和治療移植物抗宿主性肝病中可能起著重要作用。

 

     1．6 UDCA治療各種肝炎

 

       1．6．1 慢性丙型肝炎(chronic hepatitis C)：α－干擾素仍是目前唯一對慢性丙型肝炎有效的藥物。但僅25％病人出現持續的生化和血清學反應，且治療停止時，病人常有ALT和HCV－RNA的反復。目前國外常用的治療方案是：6MU肌注每周三次，持續6－12個月。

    一些隨機雙盲對照研究認為：UDCA與α-干擾素聯合治療不能增加對HCV－RNA的清除率[19][20]。但最近有文獻報道UDCA治療可預防HCV的復發。Porcaro [21]對用UDCA治療來預防HCV復發進行了研究，方法是將α－干擾素治療12個月，獲得完全反應的20個病人隨機分成2組，一組服UDCA（300mg bid），另一組服安慰劑治療12個月。結果發現：UDCA治療組復發率明顯低于安慰劑組。Kiso[22] 的研究也得到了相似的結果，他們對α－干擾素＋UDCA治療慢性HCV進行了隨機對照研究，方法是：80個病人隨機分成兩組，一組單用干擾素治療24周（W），前兩W，6MU每日肌注，后22W，每W三次，另一組干擾素治療相同，加口服UDCA600mg/d, 48W。發現24W治療后，兩組ALT正常率和HCV－RNA清除率無明顯差異，但在干擾素停止治療24W后，兩組HCV復發率有明顯差異，安慰劑組59％，病人HCV－RNA定量再次明顯升高，治療組16％，病人HCV－RNA定量仍保持低水平。

    因此，UDCA作為一個預防HCV復發的輔助抗病毒藥，其療效值得進一步的大樣本隨機雙盲對照研究來證實。

 

       1．6．2 酒精性肝病(alcocholic liver disease;ALD)：是發達國家肝硬化的重要病因。戒酒是阻止病情發展的關鍵，無特效治療方法。研究證明肝線粒體是乙醇毒性的主要靶位[23]，長期喂食乙醇的大鼠，發現在應激間期，其線粒體電子傳遞和產能有缺陷，另外乙醇可選擇性地耗竭線粒體內谷胱甘肽和損傷線粒體的DNA。細胞培養實驗證實，乙醇可明顯誘導大鼠肝細胞凋亡，但加入UDCA共孵育后凋亡受到了明顯抑制 [24]。提示UDCA對酒精性肝病似乎有保護作用。UDCA對酒精性肝病的臨床療效還有待進一步研究。

 

       1．6．3 非酒精性脂肪性肝炎（none alcocholic steatohepatitis;NASH） 是指病人無酗酒史，但肝組織學呈現與酒精性肝類似的變化，如：肝細胞脂肪變性、小葉和門脈區炎癥、Mallory小體形成，肝纖維化乃至肝硬化。NASH正日益成為肝功能異常的常見原因，診斷的金標準是進行肝活檢，目前尚無有效治療手段，因此減輕體重、控制血糖及盡量消除其他能引起肝臟損害的醫療行為是為主要防治措施。 Sorrell MF[25]認為除非病理證實肝組織有壞死性炎癥損害或纖維化，否則不宜進行藥物治療。他們使用UDCA（15mg/kg）對NASH進行治療，發現治療能使肝功能恢復正常，但病理上改善不明顯。因此對于確診了NASH的病人應進行密切隨訪。UDCA治療對于NASH的療效還有待確認。

 

 

     2．1 利膽作用：UDCA可通過以下機制來促進膽汁酸分泌。〔1〕與疏水性膽汁酸相反，UDCA能增加膽固醇合成限速酶HMGCoA還原酶的活性，促進肝細胞合成膽固醇，而且還可促進膽固醇7α位的羥化，這是膽固醇轉變成膽汁酸的限速步驟，由此增加膽汁酸的分泌[26]。（2）UDCA可通過插入攜帶轉運蛋白的囊泡到膽小管膜而刺激分泌。這個過程由細胞外鈣離子和蛋白激酶C（PKC）組成的復雜網絡調控。如在原代培養的鼠肝細胞，牛黃熊脫氧膽酸（TUDCA，UDCA的衍生物）能誘導肝細胞外鈣離子持續升高，刺激肝細胞持續的分泌膽汁酸。TUDCA還能誘導PKC的α異構體轉位到細胞膜，和激活膜相關PKC，促進肝細胞分泌膽汁酸。（3）UDCA可促進絲列原激活蛋白激酶的激活，增加膽小管膽汁酸的分泌，這一作用與PKC無關[27]。

 

     2．2 細胞保護作用：膽汁淤積性肝病主要是由疏水性膽汁酸即鵝脫氧膽酸、脫氧膽酸和石膽酸積聚引起。這些物質既然通過“去垢作用”引起肝細胞壞死，也能誘導肝細胞凋亡。UDCA的細胞保護作用包括：      （1）通過刺激受損的肝細胞分泌膽汁酸和競爭性抑制回腸對內源性疏水性膽汁酸鹽的吸收，從而使UDCA成為血清和膽汁中的主要膽汁酸。由此顯著抑制疏水性膽汁酸鹽誘導的鼠肝細胞凋亡和壞死。（2）UDCA通過競爭性的取代細胞膜和細胞器上的毒性膽汁酸分子，阻止毒性膽汁酸對肝細胞和膽管細胞的直接損害。（3）UDCA通過與膜非極性結構域結合，UDCA結合物吸附于膜的脂－水相界面，從而維持膜極性的穩定和阻止疏水性膽汁酸對膜的損害。

 

     2．3 抗氧化作用：疏水性膽汁酸鹽能激活Kuffer氏細胞，致其分泌活性氧（ROS）。ROS可通過脂質過氧化作用致肝細胞膜損害，UDCA可抑制由疏水性膽汁酸引起的Kuffer氏細胞激活，另外，UDCA能增加肝細胞內谷胱甘肽和巰基蛋白水平，而保護肝細胞免受氧化劑的損傷，因此，UDCA可作為一個抗氧化劑[28]。

 

     2．4 抗凋亡作用：廣泛的肝細胞凋亡是膽汁淤積性肝病的主要特征之一。原代大鼠肝細胞與脫氧膽酸（DCA）孵育6時，可誘導明顯肝細胞凋亡，當同時加入UDCA時，可使肝細胞凋亡的數量減少80％。鼠在體實驗也證明了這一點，當給大鼠喂食疏水性膽汁酸一段時間后，可誘導明顯的肝細胞凋亡，而同時加喂UDCA時，肝細胞凋亡顯著減少。UDCA不僅可抑制DCA誘導的肝細胞凋亡，還可抑制由乙醇、FASL和TGF－β等誘導的凋亡。提示UDCA具有廣普的抗凋亡效應，維持線粒體膜的穩定和抑制線粒體膜通透性通道的形成是其抗凋亡的主要機制[24][28]。

 

     2．5免疫調節作用：在PBC和肝外膽汁淤積的病人，肝細胞和膽管細胞HLAⅠ和Ⅱ類抗原的表達增加。鵝脫氧膽酸和其他疏水性膽汁酸可直接上調MHCⅠ和Ⅱ基因。UDCA可通過取代肝細胞表面的疏水性膽汁酸和降低其在膽汁酸池中的比例而下調MHC基因。有報道UDCA可激活糖皮質激素受體（GR）并將這些受體從胞漿轉運到胞核內。而激活的GR能調控不同的靶基因的表達。UDCA能通過激活GR受體，抑制γ－IFN誘導的MHCⅡ類分子啟動子的激活。因此，UDCA可抑制疏水性膽汁酸誘導的MHCⅠ、Ⅱ類分子的表達。UDCA治療的PBC病人，其HLAⅠ和Ⅱ類分子的表達水平明顯降低，由此減少了CTL細胞對自身組織的損傷[27]。

    除了對MHC基因作用外，UDCA還能抑制IG和外周血單核細胞因子過量分泌。PBC病人大多有抗脂質A抗體IgM增高，這是一種內原性毒素，具有很強的免疫原性。這種抗體多聚集于PBC病人的膽管內皮，UDCA可通過抑制IgM的產生而減輕膽管細胞炎癥。UDCA治療還可減少PBC病人門脈區嗜酸性粒細胞的浸潤、并抑制其脫顆粒。