2017年美國糖尿病學會糖尿病診療標準介紹

　　美國糖尿病協會（American Diabetes Asso?ciation， ADA）更新并頒布了2017年糖尿病診療標準。 基于最新研究證據，新指南對糖尿病患者的綜合管理 策略進行了更新，其中關于心血管病防治方面的主內容總結如下。

 

　　1. 血壓管理

 

　　1）糖尿病患者每次就診均應常規測量血壓。

 

　　2）多數糖尿病患者的血壓控制目標為＜140/90mm Hg（1mm Hg = 0.133 kPa）。

 

　　3）不需要過于復雜治療的情況下，伴有心血管病高 風險因素的糖尿病患者血壓可控制在＜130/80mm Hg。

 

　　4）糖尿病合并慢性高血壓的妊娠女性的血壓控制目標為 120?160/80?105 mmHg。

 

　　5）血壓＞140/90mm Hg的糖尿病患者，在生活方式干預的同時，應立即啟動降壓藥物治療，并逐漸調 整直到血壓達標。

 

　　6）血壓＞160/100mm Hg的糖尿病患者，在生活方式干預的同時，應立即啟動兩種藥物聯合治療或應 用具有心血管獲益證據的單片復方制劑治療。

 

　　7）血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI ）、血管緊張素受體抬抗劑 （ARB）、噻嗪類利尿劑和二氫吡啶類鈣拮抗劑均可用于糖尿病患者的降壓治療。

 

　　8）合并微量白蛋白尿的糖尿病患者，推薦將最大耐受劑量的ACEI或ARB作為一線降壓藥物。

 

　　9）應用ACEI、ARB或利尿劑治療時，需注意監測肌酐、腎小球濾過率與血鉀水平。

 

　　10）血壓＞120/80mm Hg的糖尿病患者應啟動生活方式干預。

 

　　【解析】在新版ADA指南中，關于糖尿病患者的血壓管理有以下幾點值得關注：首先，繼續強調血壓管理對于改善糖尿病患者預后具有重要意義。雖然歐美國家多部指南性文件均放寬了糖尿病患者的血壓控制目標，但新版ADA指南仍建議對于伴有心血管病高危 因素的患者進行更為嚴格的血壓控制；其次，與2016年指南相同，新版指南認為老年糖尿病患者血壓降至＜130/70 mm Hg不會獲益更多，甚至有害，因此這些患者的血壓管理策略宜適度寬松；第三，上一版指南建議妊娠女性的血壓控制目標為110?129/65?79 mm Hg。新指南通過梳理現有證據，認為適度寬松的血壓控制目標對于妊娠女性與胎兒具有更好的安全性，因此將其目標值放寬至120——160/80——105 mm Hg；第四，上一版指南推薦尿病患者首選ACEI或ARB控制血壓，理由是與其他類型降壓藥相比，這兩類藥物在靶器官保護以及對糖代謝影響方面具有更多優勢。但通過分析現有研究證據，新版指南認為ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑與鈣拮抗劑對于糖尿病患者具有相同的治療效果，因而均可選擇應用。但對于合并微量白蛋白尿的患者仍建議首選ACEI與ARB。

 

　　2. 血脂管理

 

　　1）初次確診糖尿病的患者應常規檢測血脂。

 

　　2）啟動他汀類藥物治療時應檢測血脂，此后定期復查。

 

　　3）推薦糖尿病患者積極改善生活方式控制血脂。

 

　　4）三酰甘油增高或高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低的患者首選生活方式干預。

 

　　5）三酰甘油≥5.7 mmol/L的患者，應排除繼發性血脂異常并考慮藥物治療以降低胰腺炎風險。

 

　　6）所有確診動脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）的患者，均應在 生活方式干預基礎上予以高強度他汀類藥物治療。

 

　　7）并存其他ASCVD危險因素的年齡<40歲的糖尿病患者，在生活方式干預基礎上考慮應用中等或高強度的他汀類藥物治療。

 

　　8）不伴其他ASCVD危險因素、年齡40——75歲的糖尿病患者，在生活方式干預基礎上考慮應用中等強度他汀類藥物治療。

 

　　9）伴有其他ASCVD危險因素、年齡40——75歲的糖尿病患者，在生活方式干預基礎上考慮應用高強度他汀類藥物治療。

 

　　10）不伴其他ASCVD危險因素、年齡>75歲的糖尿病患者，在生活方式干預基礎上考慮應用中等強度他汀類藥物治療。

 

　　11）伴有其他ASCVD危險因素、年齡>75歲的糖尿病患者，在生活方式干預基礎上考慮應用中等或高強度他汀類藥物治療。

 

　　12）醫生需要根據患者治療反應調整他汀類藥物的治療強度。

 

　　13）近期發生急性冠狀動脈綜合征且低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥1.3 mmol/L的患者，應考慮應用中等劑量他汀類藥物聯合依折布治療，合并ASCVD且不耐受高強度他汀類藥物治療者亦應考慮這種聯合治療方案。

 

　　14）一般不推薦聯合應用他汀類藥物與特類藥物，但三酰甘油≥2.3且HDL-C≤0.9 mmol/L的男性糖尿病患者可考慮聯合應用他汀類藥物與非諾貝特。

 

　　15）不推薦聯合應用他汀類藥物與煙酸。

 

　　16）孕婦禁用他汀類藥物。

 

　　【解析】糖尿病的大血管并發癥是致死致殘的主要原因，＞70%的糖尿病患者死于大血管病變。因此，積極有效地防控糖尿病大血管并發癥是改善糖尿病患者預后、提高生活質量的主要目標然而，目前單純控制血糖難以有效降低大血管事件的發生率。所以要采 取更多的綜合措施來達到這種治療目的。大量研究證實，應用他汀類藥物降低膽固醇水平可以顯著改善患者大血管病預后，因此ADA指南一直將他汀類藥物治療作為糖尿病患者綜合管理的重要內容之一。與上一版指南相同，新版ADA指南繼續推薦較為激進的他汀類藥物治療策略，建議合并ASCVD或心血管病危險性顯著增高的糖尿病患者應用高強度他汀類藥物治療。需要注意的是，這一治療策略并不適用于我國患者。不久前我國更新并頒布的《中國成人血脂異常防 治指南》同樣肯定了他汀類藥物的核心地位，但主張將常規劑量的中等強度他汀類藥物作為主要治療方法。這應該成為我國臨床工作的主要參照。新版ADA指 南繼續建議為部分急性冠狀動脈綜合征患者聯合應用他汀類藥物與依折麥布，這有助于在不增加安全性事件的前提下進一步降低不良心血管事件的風險。

 

　　3. 抗血小板治療

 

　　1）合并ASCVD的糖尿病患者，推薦應用阿司匹林（75?162 mg/d）進行二級預防。

 

　　2）合并ASCVD的糖尿病患者若對阿司匹林過敏，應予以氯吡格雷（5 mg/d）治療。

 

　　3）急性冠狀動脈綜合征患者應接受≥1年的雙聯抗血小板藥物治療。

 

　　4）年齡≥50歲并伴至少1項危險因素（早發ASCVD家族史、高血壓、血脂異常、吸煙、蛋白尿）的糖尿病患者的心血管病風險明顯增高，若不伴出血高危因 素應考慮接受阿司匹林治療。

 

　　5）ASCVD風險無明顯增加的患者不推薦阿司匹林治療。

 

　　6）伴有多種其他ASCVD危險因素但年齡<50歲的患者，需根據患者具體情況決定是否予以阿司匹林治療。

 

　　【解析】在糖尿病患者抗血小板治療方面，新版指南仍然延續了上一版指南的觀點。雖然近年來一些研究結論質疑抗血小板藥物在糖尿病患者心血管事件一級預防中的地位，但對于心血管事件風險明顯增高的糖尿病患者，應用阿司匹林是利大于弊的。對于不合并ASCVD的糖尿病患者，是否應用阿司匹林的主要依據在于心血管病風險的評估。

 

　　4. 冠狀動脈性心臟病（冠心病）篩查與治療

 

　　1）不推薦在無相關癥狀的糖尿病患者中常規篩查冠心病。

 

　　2）存在以下癥狀者應考慮進行冠心病查：不明原因呼吸困難、胸部不適、頸動脈雜音、短暫腦缺血發作、腦卒中、間歇性跛行、外周動脈疾病或心電圖異常 （如異常Q波）。

 

　　3）確診ASCVD者應予以阿司匹林與他汀類藥物治療，并考慮應用ACEI治療。

 

　　4）心肌梗死患者應接受≥2年的β受體阻滯劑治療。

 

　　5）病情不穩定的心力衰竭患者不應使用噻唑烷二酮類藥物治療。

 

　　6）病情穩定的充血性心力衰竭患者，若估算的腎小球濾過率>30 mL/（min ? 1.73 m2 ），可應用二甲雙胍治療，但病情不穩定或因心力衰竭住院的患者不推薦應用。

 

　　【解析】冠心病是糖尿病最為常見的并發癥之一，也是其致死致殘的主要原因。基于現有研究證據，新指南對于糖尿病患者中冠心病的篩查與處理原則做出了上述推薦建議。糖尿病一直被看作是冠心病的等危癥。加強糖尿病患者心血管合并癥的防治，對于改 善患者預后具有重要意義。

 

　　一年一度更新的ADA糖尿病診療標準在國際上具有廣泛影響力，其中很多內容值得我們借鑒。但該指南是針對美國人群制定的，不宜照搬到我國。在日 常工作中應以我國指南為主要參考。

 

　　來源：張璐，郭藝芳，中華高血壓雜志，2017年2月第25卷第2期。

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