高血壓治療的現代觀念

      摘要：大量高血壓臨床研究不斷更新高血壓治療觀念和策略。目前高血壓治療的五大趨勢：早期——正常血壓高限應全面檢查心血管危險因素及亞臨床病變，對有心血管危險的高血壓前期病人加以治療；快速——對高危高血壓病人應盡快（數周而非數月）降壓達標；平穩——24 h平穩降壓，減少血壓變異，抑制血壓晨峰現象，降低心腦血管事件。聯合——為使降壓達標，聯合降壓治療是必由之路；綜合——包括綜合評估和綜合治療。對高血壓病人應全面檢測各危險因素、靶器官損害及生化標志物，綜合評估其危險性，在降壓同時進行調脂、控制體重和血糖、抗血小板聚集等綜合治療，最大限度降低心腦血管病危險。

 

      過去7年，有9項重要高血壓臨床試驗相繼揭曉，如HOT、CAPPP、STOP-2、ALLHAT、NORDIL、INSIGHT、LIFE、VALUE、ASCOT-BPLA。這些臨床試驗結果使高血壓治療觀念和策略發生日新月異變化。可以用十個字概括：早期、快速、平穩、聯合、綜合。

 

1  早  期

      早期主要包括兩個含義，一是對正常高值血壓（高血壓前期，也稱之為亞高血壓）人群的早期治療；二是對高血壓病人亞臨床病變的早期檢測和干預。旨在有力控制心血管病長鏈的開始。正常高值血壓指收縮壓120~139 mm Hg,舒張壓80~89 mm Hg,把高血壓概念向前推進一大步。血壓標準是人為界定的，流行病學資料提示血壓從115/75 mm Hg開始，無論男或女、年齡多大，心血管病危險與血壓水平成正相關，血壓每升高20/10 mm Hg時，心血管病危險增加1倍。我國流行病學資料顯示，當血壓從120/80 mm Hg上升到140/90 mmHg時，心血管發病將增加2倍以上。因為高血壓前期的常見（約占成人50％）及遠期并發癥，估計減少壽命5年。大多數醫生認同對這類人群應加強生活方式干預，但是否用藥物治療有不同意見。TROPHY臨床研究是一個“早期治療”的創新研究。該研究收入772名收縮壓130~139mmHg和/或舒張壓85~89mmHg的所謂“高血壓前期”病人，隨機分二組，一組服坎地沙坦，另一組用安慰劑治療2年（試驗第一階段）。隨后2組均服安慰劑2年（試驗第二階段）。結果發現頭2年安慰劑組40.4％發生高血壓，坎地沙坦組只有13.5％，相對危險減少66.3％，P﹤0.01。令人感興趣的是停藥2年后仍發現安慰劑組發展成真正高血壓明顯高于坎地沙坦組（62.9％比53.2％，P﹤0.001），相對危險下降15.6％。本研究說明如果不治療，在4年內約有2/3“高血壓前期”病人會發展到高血壓，在2年內，只需治療4個“高血壓前期”病人就能預防1例發展成高血壓，因此，治療高血壓前期是有其理由的。但是否所有高血壓前期病人均需藥物治療？顯然不太科學和現實，是否需要藥物治療取決于其它心血管危險因素和靶器官損害。高血壓前期的各種并發癥大部分受其它心血管危險因子的影響（ARIC：Atherosclerosis Risk in Communities）,因為這些病人常合并肥胖、血脂異常、高血糖、吸煙、缺乏運動、高CRP等，從而損害血管、心臟、腎等器官功能，出現亞臨床病變（如表1）

心血管危險因子->亞臨床病變->靶器官損害->臨床病變
血壓升高 肥胖 糖尿病 血脂異常 吸煙 家庭早發CVD 高齡 坐位時間太長 CRP高	血壓 夜間血壓不降，血壓對運動反應加劇，鹽敏感，PP增大 l   心臟 輕度LVH，左房充盈壓增加 左室舒張延緩 l   血管 PWV加快，小動脈僵硬（C1、C2增大），加強指數增加，內皮功能障礙 l   腎 微量蛋白尿（30-300mg/d）, GFR↓ l   視網膜 高血壓視網膜改變	左室肥厚 頸動脈硬化伴斑塊 血肌酐↑ 下肢血管狹窄	冠心病 心梗 心衰 腦出血 缺血性腦卒中 TIA 腎功能不全 眼底視網膜 出血、滲出 下肢血管閉塞
疾病上游              中上游                中下游              下游

 

    早期診斷及發現亞臨床病變的目的是可以讓病人和醫生都意識到這個人“已經有病了”，應當采取措施控制危險因子，改善或逆轉這些亞臨床病變，避免發展到靶器官損害、甚至相關臨床疾病，即要重視疾病的上游和中上游的防治。改變目前重治療、輕預防的醫療模式。例如一個血壓160/90 mm Hg，TC為5.6 mmol/L，HDL-C為1.0 mmol/L并吸煙的30歲女性，10年發生心血管病的危險為4％。當她從55歲開始干預，將血壓、TC和HDL-C分別控制到130/85 mmHg、4.0 mmol/L和1.2 mmol/L時，其預期壽命可增加2.59年，如果從30歲時開始干預，預期壽命可增加8年，10年發生心血管疾病的危險也顯著降低。看似多花了錢，但比起將來發生高血壓并發癥如腦卒中、心肌梗死，對個人、家庭、社會的經濟與精神負擔來說，還是合算的，因此，“投資養老金不如投資你的早期心血管保護”。

 

2  快  速
      快速是指對高危高血壓病人應當盡快（數周非數月）降壓達標。血壓升高的時間越長，心血管預后越差。VALUE研究是比較長效鈣拮抗劑(氨氯地平)和纈沙坦對高危高血壓病人的遠期效果，15245例50歲以上高危高血壓病人隨機分成兩組，隨訪4.2年，隨訪結束時，兩組降壓效果相似，主要心血管事件無顯著性差異。但氨氯地平降壓起效快，治療后第1、2、3、4和6個月后，氨氯地平較纈沙坦分別多降4.0/2.1、4.3/2.5、3.0/2.0、2.4/1.7和2.1/1.6 mm Hg，雖然血壓差異微小，但頭6個月主要終點和次要終點，氨氯地平均優于纈沙坦，如心肌梗死危險比，纈沙坦與氨氯地平比較，0～3個月為1.74，3～6個月為1.47，腦卒中分別為1.94和1.50，全因死亡率為2.84和1.12。進一步分析發現無論是用氨氯地平或纈沙坦治療，頭6個月血壓達標（<140/90 mm Hg）患者的心血管危險顯著低于血壓控制不佳（>140/90 mm Hg）患者（P<0.01）。另外，Syst-Europa研究及隨后開放延長研究也發現：在早期隨機雙盲研究，與安慰劑相比，尼群地平組能顯著降低老年收縮期高血壓的心血管事件發生率（P<0.01）；隨后的4年開放延長研究，安慰劑組也開始使用降壓藥治療，盡管2年后兩組血壓相似并一直持續至試驗結束，但4年試驗結束時，延續尼群地平治療仍可使心血管事件相對危險降低32%。這些研究進一步說明了對高危高血壓病人應盡快降壓達標。

 

3  平  穩
  

       平穩降壓是提高降壓質量的重要內涵，平穩降壓主要指24小時平穩控制血壓，減少血壓變異（BPV），抑制血壓晨峰（MBPS）現象，以降低心腦血管病事件。血壓變異指一定時內血壓波動的程度。它獨立于血壓平均水平，加重高血壓病人的靶器官損害，明顯增加心腦血管病的發生率和死亡率。血壓晨峰現象指清晨時段血壓快速上升，收縮壓比夜間血壓平均上升14 mm Hg，甚至急劇上升70～80 mm Hg。凌晨高血壓使兒茶酚胺水平升高，出現高凝狀態；血流剪切力增加，交感興奮，心率增快；斑塊破裂，動脈血壓形成，發生心腦血管事件。有報道40%心肌梗死和29%心源性猝死發生在凌晨，此時段腦卒中的發生率是其他時段的3-4倍。Ohasama研究也發現日間血壓升高與腦梗死死亡危險顯著相關，夜間血壓升高與出血性腦卒中和腦梗死相關，而心腦血管死亡危險均與清晨高血壓顯著相關。因此，血壓變異和晨峰可能成為心腦血管危險判斷及分層的新危險因素，平穩降壓和控制血壓晨峰程度將成為降壓治療的新目標。要達到此目標有四種方法：（1）更改服藥時間，早晨改為臨睡前；（2）選擇谷峰比>50%，且有較高降壓平滑指數（SI）的長效降壓藥，以控制服藥后18-24小時時段血壓水平；（3）臨睡前聯合應用長效α受體阻斷藥；（4）使用藥物定時釋放制劑以降低即時升高的血壓。因此，對高血壓病人，尤其是高危病人、單純收縮期高血壓、波動性血壓、非杓型血壓及MBPS，應選用長效降壓藥或改變服藥時間來控制24小時血壓。

 

4  聯  合

       為了血壓盡快達標，2/3高血壓病人需要2種以上降壓藥聯合降壓，聯合降壓是必由之路。10mmHg法則充分表明了一種降壓藥（A）僅降低SBP 10mmHg。若要使SBP 下降20mmHg，則需加用另一種降壓藥（B）。A+B降壓效果大于A或B藥的劑量翻倍，且副作用較低。因此，JNCⅦ明確指出：血壓＞160/100 mm Hg，初始治療應采取兩種降壓藥聯合治療。如何選擇有效的聯合降壓方案，不同指南提出不同方案。如歐洲高血壓指南的“六角星”。英國指南據年齡，膚色來選擇初始用藥。簡單地說，可把當前五大類降壓藥分為二大陣營。第一陣營為抑制交感神經和RAS系統的藥，包括ACEI、ARB、β-B，第二陣營為利尿和血管擴張的藥，包括CCB和利尿藥。兩大陣營藥物間的聯合是合理（圖1），同一陣營間藥物聯合，降壓效果則無明顯協同作用。一些情況例外，如單純收縮期高血壓，可選用CCB+利尿藥；降低蛋白尿，保護腎功能可選用ACEI+ARB。總之，正確選擇哪一種降壓方案，應根據高血壓病人并發癥，哪一些器官需要重點防治。（見表2）

表2不同病人降壓方案選擇 

高血壓合并癥	降壓方案
左室肥厚 房顫 心衰 冠心病 心梗 腎病 腦卒中 糖尿病或動脈硬化 單純收縮期高血壓   急進型高血壓 難治性高血壓	ACEI/ARB+利尿藥，CCB+ ACEI/ARB ARB/ACEI+β-受體阻斷藥 ACEI/ARB＋利尿藥＋β-受體阻斷藥 β-受體阻斷藥＋CCB+ACEI ACEI/ARB＋β-受體阻斷藥 ACEI＋ARB＋CCB CCB＋利尿藥，CCB+ACEI，ACEI/ARB＋利尿藥 CCB+ ACEI/ARB 長效CCB＋利尿藥， 二氫吡啶類CCB+非二氫吡啶類CCB CCB+ACEI/β-受體阻斷藥+利尿藥 利尿藥+β-受體阻斷藥＋CCB+ACEI， 必要時加用α-受體阻斷藥或可樂定或“復方降壓藥”

 

5  綜  合

       綜合包括綜合評估和綜合治療。綜合評估指除了血壓外，還應綜合考慮其它心血管危險因素、靶器官損害，判斷危險性。INTERHEART研究在52個國家262個中心1.5萬例患者和1.4萬例對照進行的調查表明，全世界各地區、各年齡、男性/女性的心肌梗死危險大多與脂質異常，吸煙、高血壓、糖尿病、腹部肥胖，心理社會因素、攝入水果蔬菜少、飲酒、規律的體力活動減少有關。以上9種危險因素分別可解釋男性和女性人群心肌梗死歸因危險的90%和94%。盡管早期、盡快控制血壓，高血壓病人發生冠心病危險仍比年齡配對的正常血壓人高2倍，發生腦卒中危險高3倍。要想進一步降低高血壓病人的心腦血管病危險，除了盡早干預心血管危險因子，還要綜合干預。對Framingham心臟研究的進一步分析發現，一個50歲以前沒有任何心血管危險因素的男性或女性，后半生發生冠心病的危險僅為5%和8%；如果有一個主要的危險因素，后半生發生冠心病的危險增加到50%和39%；如果有兩個主要危險因素，則增加到69%和50%，因此，防治心腦血管病最佳策略應該是長期控制多重危險因素，并降低到更低水平。ASCOT研究降脂部分（ASCOT-LLA）共收入10 000名高血壓病人，平均TC為213 mg/dl，LDL-C為130 mg/dl,這樣的高血壓患者很常見。在降壓治療的基礎上，這些患者僅僅加用了阿托伐他汀10 mg/d，治療3.3年，LDL-C降低1 mmol/L，就使心肌梗死和猝死減少了36%，中風減少了27%，且心肌梗死與腦卒中的減少都發生在平均血壓低于140/90 mm Hg的病人中。綜合治療除了降壓、調脂治療外，還有控制血糖、抗血小板（阿斯匹林），體育鍛煉，飲食及行為治療。STENO-2研究表明綜合強化治療比一般治療要好。各項指標目標值：HbA1C<6.5%，TC<175 mg/dL，TG<150 mg/dL，SBP<130 mm Hg，DBP<80 mm Hg。結果發現強化治療組各項指標達標率均高于一般治療組；一級心腦血管終點，強化治療組明顯低于一般治療組（P=0.007）；腎病、視網膜疾病，強化治療也要優于一般治療。

      高血壓面臨的挑戰始終是盡可能早的發現高血壓，心血管危險因素及心腦血管疾病并進行有效干預。因此，防治高血壓及其并發癥的策略應從消極、被動轉變為積極、主動。盡可能早期發現高危個體，早期、平穩、盡快、全面、徹底、長期控制心血管危險因子，延緩或者避免心血管事件的發生。

 

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