腫瘤手術治療(二)

3、原發灶的切除：

    惡性腫瘤原發灶的切除是腫瘤手術治療的主要內容，根治性手術是主要手段。根治性手術是指對原發灶的廣泛切除并連同周圍淋巴結轉移區的整塊切除。目前對腫瘤局限于原發部位及區域淋巴結而未發現有其他轉移病灶，患者全身情況能夠耐受手術者，均適應于作根治術。

    惡性腫瘤可以自局部向周圍組織浸潤及擴散，因此手術治療的原則是切除原發灶以及可能受累及的周圍組織，如果腫瘤在某一器官或組織則要將該器官全部或大部切除，如肺癌、胃癌、腎癌、食管癌、軟組織腫瘤等。如果原發灶與鄰近臟器有粘連或侵犯，必要時可將鄰近臟器一并切除，如胃癌侵犯肝左葉時可同時切除肝左葉，食管癌侵犯心包時切除部分心包。手術切除的范圍還應根據不同腫瘤的生物學特性而定，同時也應熟悉腫瘤的病理學知識，決定對具體腫瘤手術切除的恰當范圍。根治性手術時對原發灶應盡可能作徹底切除。然而，手術切除范圍的大小并不一定影響術后生存率，這主要是很多腫瘤在治療時已經發生亞臨床期轉移。手術治療作為局部治療的主要手段，對局部瘤灶的控制有助于減少局部復發及遠處轉移，同時切除腫瘤后改變了機體與腫瘤的比勢，有利于提高機體的免疫功能，為綜合治療創造條件。

根治性手術是盡可能的徹底切除腫瘤，以達根治目的。但如腫瘤的發展超越根治的范圍，或者患者存在嚴重的臟器功能不全，年老體衰難以耐受手術，則不宜選擇根治手術，可視具體情況采取一些合適的姑息治療方法。

4、淋巴結的清除：

    相應區域淋巴結的清除是根治性手術的重要內容。通常上皮性腫瘤的淋巴結轉移率較高，因而，對上皮性腫瘤要常規進行淋巴結清除：間葉組織來源的惡性腫瘤以血道轉移為主，僅小部有淋巴結轉移，是否需作淋巴結清除，應視具體情況而定。

    臨床上已有明確淋巴結轉移的，除了對放療敏感的腫瘤（如鼻咽癌，宰丸精原細胞瘤等）外，一般均要作手術清掃，如胃癌、結腸癌及宮頸癌等手術。在臟器切除的同時連同周圍淋巴結一同清除已經成為常規。但對有些腫瘤如乳腺癌、頭頸部腫瘤、四肢軀干部的皮膚癌、軟組織肉瘤、宰丸癌、陰莖癌等，如臨床上沒有明確淋巴結轉移，是否需作預防性淋巴結清除術尚存在爭議。理論上講選擇性的區域淋巴結清除對臨床上未觸及腫大淋巴結而病理上已有轉移者的意義最大。但對臨床上淋巴結沒有明確轉移時是否需作清除，則應根據原發腫瘤的生物學特性，腫瘤部位和腫瘤的擴展情況而具體決定。

    某些部位如口腔或肢體遠端的惡性腫瘤，原發灶與區域淋巴結相隔較遠，難以與原發灶整塊切除，此時可行分段手術，在原發灶控制或治療后進行二期淋巴結清除術，兩次手術的問隔以2～6周為宜。

    由于外科手術治療惡性腫瘤僅僅是局部治療，當淋巴結廣泛轉移超出第1站時就很難通過擴大手術范圍達到治療目的了。如何提高手術療效，已從單純的擴大手術范圍，轉變為恰當的手術范圍。注重保護、提高機體的免疫功能，重視腫瘤的生物學特點，加強全身綜合治療是提高療效的重要方法。

    目前，早期癌腫手術治療后5年生存率可達80％以上，但是，出現癥狀后就醫的患者中，大多數為Ⅲ、Ⅳ期患者，遠遠超出了局限性范圍，治療失敗的原因主要是血道的播散，因而，加強綜合治療是提高療效的關鍵。有些腫瘤在經過綜合治療后療效已經有了很大的提高，如骨肉瘤、肢體軟組織肉瘤等，單純手術治療5年生存率僅僅為10～20％，應用綜合治療后其5年生存率可達75％以上。同時，綜合治療的應用也為各種保肢手術的開展提供了保障，創造了良好的條件。雖然其它一些實體腫瘤的綜合治療效果并不如此，但總的生存率還是有所提高。

    綜合治療方案的制定必須根據腫瘤的性質、病理類型、惡性程度、播散情況以及生物學特性而定，正確估計外科治療在綜合治療中的地位。首次手術是提高療效的關鍵，首次治療的正確與徹底常能使患者獲得根治的機會。反之，如首次手術不徹底，則復發機會增多，大大減少了根治的機會。如果術前估計已難以行根治手術，盲目地進行探查手術只能給患者帶來極不利的影響，甚至也為其它綜合治療的實施帶來了困難。

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