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六、子宮內膜癌治療

來源：新特藥房藥訊作者：百濟動態瀏覽：發布時間：2007/4/6 15:04:00

一、基本治療方案

西醫對子宮內膜癌的治療手段是手術和放療、目前均以手術治療為主，配合術前或術后放療，輔以激素及化學藥物治療。通常根據子宮內膜癌的臨床分期，結合患者的年齡及一般情況，制定合理的治療方案。Ⅰ期患者以手術為主，必要時輔以術前或術后放療，Ⅱ期患者采用手術+放療聯合治療，對Ⅲ和Ⅳ期及復發患者可采用化療、激素等多種手段綜合治療，其臨床療效差，屬姑息性治療。

合理、有計劃的綜合治療，已在子宮內膜癌治療中取得較好的療效，提高了腫瘤病人的生活質量，延長了生存期限。近年來，盡可能除去腫瘤，特別是重建腫瘤病人的免疫和骨髓造血功能，成為治療腫瘤成敗的關鍵。中藥扶正培本療法具有這種作用。

子宮內膜癌可歸屬中醫學"崩漏"、"帶下"、"癓瘕"范疇，早期以肝郁氣滯、濕熱瘀毒較多見，治療應舒肝理氣、祛濕解毒；中期以脾虛濕盛，瘀毒下結為主，治療應健脾利濕、清熱解毒；晚期以肝、脾、腎俱虛，瘀毒阻滯為主，治療應健脾補腎，滋陰清熱、通經活絡，消堅止痛；放、化療及手術期間可對癥治療。

二、中醫治療

（一）辨證治療

1.子宮內膜癌病人大多存在子宮體增大，臨床上首先表現為陰道不規則出血，這主要是因為肝郁氣滯，血瘀不行，沖任失調。治宜疏肝解郁、行氣散結，化瘀止血。方選香棱桂苓丸加減。方藥組成：桂枝5g，茯苓15g，赤芍10g，丹皮10g，木香5g，枳殼10g，川楝子10g，三棱10g，莪術10g，牡蠣10g，延胡索15g，炒蒲黃10g，血余炭10g。

2.子宮內膜癌病人晚期以腹痛、帶下量多為主要癥狀，這主要是因為肝腎陰虛，瘀毒內結，帶脈失約。治宜滋陰清熱，除濕止帶，化瘀止痛。方選清經湯加減。方藥組成：生地15g，熟地15g，寸冬10g，茯苓15g，薏米20g，芡實10g，金櫻子10g，蒼術10g，白芍30g，元胡15g，丹皮10g，地骨皮15g，青蒿10g，赤芍10g。

（二）辨證分型治療

1.證候：陰道不規則出血，色黯紅，有血塊，量多，帶下赤白相同，質粘碉，氣味腥臭，小腹脹痛，胸脹痞滿，心煩口干，小便短赤，大便秘結，舌質絳，舌苔黃，脈弦數。

治法：疏肝散結，清熱解毒。

方藥：丹梔逍遙散加減。丹參15g，丹皮15g，梔子10g，柴胡10g，白芍15g，當歸10g，車前子15g（包煎），茯苓10g，澤瀉10g，三棱10g，莪術10，半枝蓮15g，龍膽草15g，仙鶴草15g，茜草10g，棕櫚炭10g，草河車10g。

2.脾虛型

證候：陰道不規則流血，色淡質稀，帶下赤白相間，粘膩稀薄似淘米泔水，腥臭難聞，伴腰酸神疲，心悸氣短，下腹墜痛，納呆，多夢，大便溏，舌質淡紅，舌苔白膩，脈沉細。

治法：健脾益氣，利濕止帶。

方藥：完帶湯加減。黨參20g，蒼術10g，白術15g，白芍30g，山藥15g，菟絲子15g，陳皮10g，車前子15g（包煎），茯苓10g，澤瀉10g，荊芥炭10g，血余炭10g，葛根10g，生龍骨10g，生牡蠣10g，白花蛇舌草15g。

3.腎虛型

證候：陰道不規則流血，量時多時少，色鮮紅，質粘稠，帶下清稀如注，腥臭，伴腰酸腹痛，頭暈耳鳴，四肢不溫，煩熱盜汗，夜尿頻，失眠多夢，大便稀薄，舌質紅，少苔，脈沉細無力。

治法：滋腎益陰，清熱止帶。

方藥：兩地湯加減。生地15g，地骨皮10g，玄參10g，麥冬10g，白芍20g，阿膠10g，山藥10g，山茱萸15g，桑寄生15g，白術10g，海螵蛸10g，炒地榆10g，茯苓12g，金櫻子10g，何首烏10g，女貞子15g，旱蓮草15g。

（三）隨癥加減

1.止血加三七粉3g、仙鶴草30g、小薊炭15g、阿膠10g、地榆炭20g、益母草30g。

2.止帶加翻白草15g、生龍骨15g、生牡蠣15g、蒼術15g、海螵蛸20g。

3.止痛加白芍30g、白屈菜20g、元胡15g、延胡索15g。

4.散結加三棱15g、莪術15g、穿山甲10g、丹參15g。

子宮內膜癌臨床表現與宮頸癌有許多相似之處，臨床辨證可參考本書宮頸癌的中醫治療的相關內容。由于子宮內膜癌首選手術治療，大多數Ⅰ期和Ⅱ期病人除不能手術者，一般不能依賴中藥，以免錯過根治機會。對晚期和復發病人，中藥可作為姑息治療的主要手段。由于中藥注重調理整體，扶正固本，對提高病人生存質量、增強機體免疫力有非常重要的意義。

三、手術治療

（一）手術適應證

子宮內膜癌的治療以手術切除腫瘤為主，對Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期病人均應首選手術治療，Ⅳ期病人由于病變廣泛，手術切除常有困難，經姑息治療后尚有手術可能者，仍應行姑息手術治療。

（二）手術禁忌證

患者身體重要臟器如心、肝、肺、腎等有疾病，其功能嚴重受損，病人不能耐受手術者，無論病期早晚，均需經治療后，患病臟器功能基本恢復，且能耐受手術時再行手術治療。對Ⅳ期病人，經姑息治療后手術切除仍困難者，可采用放療、化療及中醫藥治療等以提高病人生活質量。

（三）手術選擇

子宮內膜癌的手術方式有3種，應用最廣的是常規切除全子宮及雙側附件，這是因為內膜癌生長緩慢，有相當長的時間局限于子宮，所以單純切除子宮及雙側附件已足夠。第2種方式是次廣泛式子宮切除術（即擴大的全子宮切除術）。由于第1種術式后陰道殘端復發病率高，故臨床將手術范圍擴大，這種手術不包括盆腔淋巴結切除，盡可能除去宮旁組織和1.5～2cm長的陰道穹窿部分，有助于減少術后復發率。第3種方式為廣泛式子宮切除術，用于晚期患者，手術范圍包括全部宮旁組織和3～cm長的陰道上段和盆腔淋巴結，臨床術式相當于宮頸癌根治術。通常根據子宮內膜癌的期別，結合患者臨床表現來選擇手術方式，Ⅰ期常選擇第1種術式，有條件者可爭取第2種術式，Ⅱ期和Ⅲ期常選擇第3種術式。臨床治療需配合放療。具體手術方式可參考有關書籍。

（四）手術與中醫藥配合

術前對癥治療，辨證施治，術后應用扶正祛邪療法，如八珍湯、十全大補湯等，可使機體免疫力恢復，改善臨床癥狀，具體內容參見本書總論第七章第四節。

四、放射治療

子宮內膜癌是一種放射敏感性腫瘤，單純放療可得到50%～70%的5年生存率，與手術配合治療可明顯降低局部復發率，提高生存率。放療在子宮內膜癌治療中的重要地位已被公認，成為一個得以信賴的治療方法。國內有關這方面的經驗介紹極少，放療方案主要依據中國醫學科學院腫瘤醫院的臨床標準。

（一）單純放療

1.腔內放療采用宮頸癌后裝治療的A點和F點為參照點，A點代表著宮旁正常組織的受量位于宮旁三角區內，F點代表腫瘤部位受量，位于宮腔放射源的頂端旁開子宮中軸2cm，臨床簡單易行。

（1）高劑量率（治療總量）

A點 F點治療次數

Ⅰ期 36～40Gy 40～45Gy 每周1次，分5～6次治療

Ⅱ～Ⅲ期 45～50Gy 45～50Gy 每周1次，分6～7次治療

（2）中劑量率（治療總量）

A點 F點治療次數

Ⅰ期 45～50Gy 50～55Gy 每周1次，分6～8次治療

Ⅱ期 55～60Gy 55～60Gy 每周1次，分7～8次治療

2.體外照射采用上述腔內劑量時，體外可采用盆腔四野垂直照射，宮旁給予45Gy/6周左右，體外與腔內同期治療，腔內治療當日不再進行體外照射。

3.全盆治療一般全盆照射10～20Gy，宮旁總劑量不變，腔內A點量相應減少。

（二）放療與手術配合

手術是子宮內膜癌首選治療方法，但手術操作過程中有引起擴散的危險，放療可使腫瘤細胞活力降低，起到預防或制止擴散的作用，二者相結合可提高子宮內膜癌的臨床治愈率。照射時間可在術前或術后，術前腔內照射主要是預防手術時癌細胞擴散，減少數派陰道殘端復發，術前體外照射有助于殺滅子宮外周散在的癌細胞，并可使子宮內膜癌浸潤范圍縮小，增加手術治療的可行性。術后照射主要是補充手術治療的不足。子宮內膜癌放療與手術合并愈來愈被普及，但目前這種綜合療法臨床經驗不足，特別應注意放射劑量的適當選擇。

1.術前放療根據臨床分期及病人臨床癥狀選擇以下放療方法。

（1）病人若子宮增大＜10周妊娠子宮，或診刮提示子宮內膜細胞分化不良者，術前加腔內照射，總劑量同前所述，腔內放療8～10周后行全子宮+雙側附件切除術；部分腔內照射時，A點及下受量不應低于20Gy，分2～3次治療，每周1次，放療后10～14天行手術治療。

（2）病人子宮增大如10～12周妊娠子宮者，可行術前體外照射，盆腔中點劑量20Gy/2～3周。部分選擇腔內放療者，A點及F點劑量20Gy，分3次給予，每周1次，放療后2～3周手術治療。

（3）宮頸、陰道受侵者，在腔內放療的基礎上，可增加1次陰道劑量，陰道穹窿部位給予10Gy，可根據病人具體情況，決定是否減少宮腔內A點劑量。

（4）對手術禁忌病人，可選擇術前全量腔內放療+體外照射，放療方案同前述的單純放療方案，完成全程放療后2～3個月再行單純全子宮+雙側附件切除術。

2.術后放療 ①術后放療時間應在病人刀口完全愈合、生命體征正常后進行，一般在術后2～3周開始。②術前曾接受過體外照射者，術后照射劑量相應減少。③手術標本病理示腫瘤浸潤超過子宮淺肌層者，術后體外全盆照射，劑量40Gy/4～6周，根據術前照射和病人術后情況可適當減少劑量。④手術標本病理示腹主動脈旁淋巴結轉移者，術后可照射腹主動脈淋巴區，劑量30～40Gy/3～4周，注意保護腎臟。⑤宮頸陰道受侵者，為防術后陰道殘端復發，術后加腔內陰道照射10～20Gy/2～3周。

（三）放療與化療配合

放療與化療配合治療子宮內膜癌的臨床文獻報道不足，大多主張用于在Ⅳ期和經治療后又復發者。具體治療方案應根據個體差異而定。

（四）放療的毒副反應

子宮內膜癌的放療反應類似于子宮頸放療后的反應，臨床治療常對癥治療。中醫治療以健脾和胃、補氣養血、祛瘀生新為原則，常用方劑如四君子湯、八珍湯、旋復代赭石湯等，具體治療方法參考本書第七章第四節。

五、化學治療

子宮內膜癌的化學治療包括抗癌藥物及激素藥物兩種，目前臨床療效無明確統計，成熟的經驗較少。Ⅲ期和Ⅳ期病人，多主張給予化學治療，復發病人既不能手術也不能放療時，給予足量的化學藥物治療后尚有10%～20%的生存機會，臨床多測定雌激素受體（ER）和孕激素（PR），陽性者堅持孕激素治療1年，陰性者可給予PAC（DDP+ADM+CTX）方案等聯合化療。具體療程尚需根據病人術后及放療劑量而定。

（一）化療適應證

1.不適宜接受外科治療者。

2.術后或放療后復發病例。

3.子宮內膜癌前病變（包括子宮內膜腺瘤樣增生或不典型增生）。

（二）化療禁忌證

1.患者全身主要臟器功能受損，不能耐受化療者。

2.Ⅰ期和Ⅱ期病人首選手術和放療。

3.重度貧血經治療無明顯好轉者。

（三）單藥化療

單一藥物的治療效果目前尚不肯定，以5-FU和CTX臨床應用較廣泛。由于子宮內膜癌臨床以腺癌為多見，臨床觀察ADM、DDP、CBP均有效，VCR和HMM（六甲蜜胺）也有一定療效，藥物用量應是臨床用藥極限量。目前治療方法尚不固定，推薦用量如下：

藥物劑量用法間隔時間

CTX 500～800mg 靜注×5天 3～4周

5-FU 750～1000mg 靜滴×7天 3周

ADM 40～50mg 靜注，第1天 3周

DDP 80～100mg 靜滴，第1天 3～4周

（四）聯合化療

聯合化療方案的組成，多為單一用藥有效的多種藥物相互組合而成，臨床需配合激素治療。

1.PAC方案

DDP 50mg/m2，靜滴，第1天（水化后再用）；

ADM 30mg/m2，靜注，第1天；

CTX 400mg/m2，靜注，第1天。

每3周重復一次，此方案為各期首選方案。若有放療史，根據病人體質各藥減量10%～20%。

2.CAF方案

CTX 250～400mg/m2，靜注，第1天；

ADM 30～40mg/m2，靜注，第1天；

5-FU 300～400mg/m2，靜滴，第1～3天。

第4周重復一次，此方案為晚期和復發病人常選。

3.EAP方案

ADM 30～40mg/m2，靜注，第1天；

DDP 20mg/m2，靜滴，第1～3天；

VP-16 70mg/m2，靜滴，第1～3天。

每4周重復一次。

4.COEF方案

CTX 400mg/m2，靜注，第1天；

VCR 1～1.5mg/m2，靜注，第1天；

EPI（表阿霉素） 40mg/m2，靜注，第1天；

5-FU 500mg/m2，靜滴，第2、3天。

（五）化療的毒副反應及其防治

子宮內膜癌化療的毒副反應也是以消化道反應和骨髓抑制為主要表現，其防治請參考第七章第四節內容。

六、激素治療

目前臨床和實驗研究表明，治療宮內膜比較有效的激素藥物是孕激素，且主要用于高分化腺癌的輔助治療，也可用于晚期宮內膜癌的姑息治療，一般反應率在30%左右，病人臨床癥狀改善可達70%，ER和PR測定陽性者，臨床治療效果明顯高于測定結果陰性者。臨床首選藥物為甲孕酮（MPA），用藥劑量及途徑臨床上不統一，推薦用法是500mg/次，每周2次，若在8周內有效可改為口服，每周1000mg，連續服用1年，然后改為每周500mg，持續長期應用。

隨著抗雌激素藥物他莫昔芬（TAM）在絕經期婦女群的廣泛應用，臨床上將TAM與MPA聯合用于子宮內膜癌的治療取得顯著療效。可首先用TAM來誘導孕激素受體的合成，增強腫瘤對MPA的敏感性，然后再使用MPA，或者將兩種藥物合用。TAM臨床應用劑量一般可從每日口服20mg開始，數周后如果效果不明顯可加倍，推薦用法：每次10～20mg口服，每天2次，可長期服用。對于孕激素治療失敗者，應用TAM治療仍然有一定效果。

激素類藥物治療子宮內膜癌療效肯定，但藥物的劑量與用藥途徑，目前國內無明確的統計資料，但在用法上應遵守大劑量、長時間的用藥原則。由于激素藥物副反應小，骨髓抑制作用相對較弱，是值得臨床推廣的治療藥物。

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