五、子宮內(nèi)膜癌診斷與鑒別診斷

         

 一、診斷

           

（一）臨床診斷

       子宮內(nèi)膜癌的診斷主要是依據(jù)臨床癥狀、體征、細胞學(xué)檢查及組織病理學(xué)檢查來確立，影像學(xué)檢查也有助于子宮人膜癌的診斷與臨床分期。臨床診斷的第一手資料是病史與體檢，對有以下病史者行婦科檢查與子宮內(nèi)膜檢查就可確診。

            1.陰道不規(guī)則出血，已排除功能性病變。

            2.陰道分泌物量多或血性白帶，已排除盆腔炎、陰道炎、宮頸炎。

            3.絕經(jīng)后陰道反復(fù)出血，經(jīng)激素治療無效。

            4.子宮內(nèi)膜增生經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，但病情反復(fù)不愈。

            5.肥胖、高血壓、糖尿病患者出現(xiàn)上述癥狀時尤其要注意婦科檢查。

           

（二）病理診斷

           

      1988年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟對傳統(tǒng)的分級方法進行了改進，明確提出依據(jù)腫瘤的結(jié)構(gòu)和細胞核異型性的程度進行病理分級。

      （1）按腫瘤結(jié)構(gòu)特征分級：

            G1（高分化癌）：癌組織實性部分≤5%。

            G2（中分化癌）：癌組織實性部分占5%～50%。

            G3（低分化癌）：癌組織實性部分＞50%。

      （2）按細胞核的異型性程度分級：

            G1：細胞核長圓形，染色質(zhì)及核位變化輕微，偶見核分裂。

            G1：細胞核圓形，不規(guī)則增大，核仁明顯，嗜酸性，核分裂多見。

            G3：細胞核異型性程度介于G1與G3之間。

       抗國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟新的分級方法：當細胞核異型性程度超過組織結(jié)構(gòu)分級時，腫瘤的病理分級升高一級。

           

（三）臨床分期

           

      對子宮內(nèi)膜癌缺乏一致公認的臨床分期，1989年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟新的分期法彌補了過去分期中的一些不足，將子宮內(nèi)膜癌分為4期。

            Ⅰ期：腫瘤限于宮體。

            Ⅰa：腫瘤限于子宮內(nèi)膜。

            Ⅰb：腫瘤浸潤＜1/2肌層。

            Ⅰc：腫瘤浸潤＞1/2肌層。

            Ⅱ期：腫瘤浸潤宮頸，不超出子宮。

            Ⅱa：腫瘤浸潤頸管腺體。

            Ⅱb：腫瘤浸潤宮頸間質(zhì)。

            Ⅲ期：腫瘤浸潤子宮漿膜，超出子宮，無遠處轉(zhuǎn)移。

            Ⅲa：腫瘤浸潤子宮漿膜和（或）附件和（或）腹腔細胞學(xué)陽性。

            Ⅲb：陰道轉(zhuǎn)移。

            Ⅲc：盆腔轉(zhuǎn)移和（或）轉(zhuǎn)移到主動脈旁淋巴結(jié)。

            Ⅳ期：遠處轉(zhuǎn)移。

            Ⅳa：腫瘤浸潤膀胱粘膜和（或）直腸粘膜。

            Ⅳb：遠處轉(zhuǎn)移（包括腹腔外和<或>腹股溝淋巴結(jié)）。

           

二、鑒別診斷

           

      1.子宮內(nèi)膜增生  ①子宮內(nèi)膜增生和息肉；盆腔檢查無明顯異常，以陰道不規(guī)則出血為主癥，但血性分泌物和排液現(xiàn)象極少見，最后診斷靠子宮內(nèi)膜病理檢查。②子宮內(nèi)膜不典型增生：臨床癥狀與內(nèi)膜癌相似，內(nèi)膜癌患者年齡小于40歲極罕見，因此對年輕患者多考慮內(nèi)膜不典型增生，對老年患者多考慮內(nèi)膜癌可能。子宮內(nèi)膜不典型增生對藥物的反應(yīng)較敏感，在用藥后短時間內(nèi)其內(nèi)膜就有明顯逆轉(zhuǎn)，且用藥劑量也縮小，而內(nèi)膜癌患者對藥物治療反應(yīng)慢，一旦停藥很快復(fù)發(fā)。

           

      2.子宮肌瘤  臨床可表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血或絕經(jīng)后陰道出血。粘膜下肌瘤壞死、感染后流出有臭味的水樣白帶，盆腔檢查子宮增大。臨床應(yīng)通過探宮腔、子宮碘油造影、內(nèi)膜病理檢查作出鑒別。

           

      3.宮頸息肉、宮頸癌  臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血，性交后陰道出血或絕經(jīng)后出血。宮頸息肉摘除后癥狀便可消失，宮頸癌多見宮頸局部變化明顯，有惡息味，可通過宮頸活檢病理確診。

          

      4.原發(fā)性輸卵管癌  臨床上以陣發(fā)性陰道大量排液為特點，盆腔檢查子宮正常，附件區(qū)可捫及包塊，陰道涂片可查見癌細胞，但宮頸刮片、活檢、診斷性刮宮均無陽性所見，此時應(yīng)高度懷疑原發(fā)性輸卵管癌可能。

           

      5.卵巢功能性腫瘤  此腫瘤具有分泌雌激素的功能，絕經(jīng)前后可因體內(nèi)雌激素水平較高而引起陰道不規(guī)則出血，或乳房及生殖器官不萎縮。盆腔檢查在附件區(qū)可捫及包塊，陰道涂片顯示雌激素影響，B超提示卵巢腫瘤。

           

      6.老年性陰道炎   此病可引起絕經(jīng)后陰道出血，做婦科檢查示陰道粘膜萎縮、有出血點、子宮萎縮變小。B超顯示子宮內(nèi)膜薄而均勻，刮宮無明顯宮內(nèi)膜，經(jīng)消炎、止血治療可治愈。

           

      7.外感性雌激素作用 絕經(jīng)后有激素替代療法史，經(jīng)減量或停藥后癥狀自然消失，診刮時宮內(nèi)膜較少，且無癌變。