甲真菌病需重視個體化治療

    由于甲真菌的致病菌侵犯部位較深、菌種類繁多，且解剖部位比較特殊，因此其治療一直存在困難，給患者帶來了極大的痛苦。目前，其治療主要采用綜合治療，以口服抗真菌藥為主，局部外用抗真菌藥為輔，嚴(yán)重時可采用除甲療法。

    口服抗真菌藥是系統(tǒng)治療

    20世紀(jì)90年代以來，新型廣譜抗真菌藥物特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑的出現(xiàn)，大大改變了甲真菌病治療前景，治愈率可達(dá)到70%以上，主要用于甲損害嚴(yán)重、廣泛、局部用藥效果不佳者。對老年和慢性肝腎疾病的患者，采用外用藥物治療甲真菌病更為合適。

    伊曲康唑 廣譜抗真菌藥物，200mg/次，每日2次（注意：與餐同服），連續(xù)1周，停3周。療程：指甲真菌病2～3個沖擊療程，趾甲真菌病3～4個沖擊療程。

    特比萘芬 廣譜抗真菌藥物，對皮膚癬菌抗菌活性最強(qiáng)。250mg/次，每日1次。療程：指甲真菌病6周，趾甲真菌病12周。

    氟康唑
    對皮膚癬菌、酵母菌有抗菌活性。1988年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)其用于治療淺部真菌病，但未批準(zhǔn)其間歇療法治療甲真菌病。因此，治療甲真菌病劑量和療程未固定，一些臨床研究顯示氟康唑300mg/w可能更適合，指甲真菌病需用藥4～6個月，趾甲真菌病需用藥6～10個月。

    局部外用抗真菌藥作為輔助治療

    局部外用抗真菌藥物療法一般只用于部位表淺、單個甲感染、且面積＜30%以及無甲母質(zhì)受累的感染，包括抗真菌制劑、防腐劑、消毒劑、角質(zhì)剝脫劑和染料等。由于甲的特殊結(jié)構(gòu)，使得大多數(shù)藥物難于滲透入甲板，無法發(fā)揮其抑菌或殺菌活性，此方法更多是作為甲真菌病系統(tǒng)治療的輔助用藥。外用抗真菌制劑主要有以下幾種。

    5%阿莫羅芬甲搽劑
    每周1～2次銼光和清潔受感染的指趾甲，再將搽劑均勻涂布于整個指趾甲，然后晾干3分鐘。指甲需要持續(xù)使用6個月，趾甲需使用9～12個月。

    8%環(huán)吡酮甲搽劑
    它是FDA批準(zhǔn)用于治療輕中度甲真菌病的首個外用抗真菌藥，用藥時將病甲盡量剪短、銼薄，然后在甲表面均勻涂一層甲涂劑。下次涂藥前，用酒精棉把上次的藥物擦去，再重復(fù)上述過程。第1個月為隔日1次，第2個月為每周2次，第3個月到治療結(jié)束為每周1次。指甲需連用6個月，趾甲則要連用9～12個月。

    28%噻康唑溶液 它屬于咪唑類抗真菌藥，早晚各外用1次。指甲需連用6個月，趾甲需連續(xù)使用9～12個月。

    嚴(yán)重者可采用除甲療法

    外科除甲療法
    由于真菌感染的部位是在甲床和甲母質(zhì)，外科除甲治療的失敗率約50%。且外科除甲治療存在很多缺點(diǎn)，如麻醉危險、創(chuàng)傷性疼痛、傷口愈合不佳、術(shù)后甲生長不良、指趾易骨折等。糖尿病和周圍循環(huán)障礙者禁用，目前一般不選用外科除甲療法。

    激光手術(shù)除甲療法
    主要包括激光全拔甲術(shù)、激光部分拔甲術(shù)和激光鉆孔術(shù)。激光手術(shù)除甲療法不需要麻醉和游離解剖甲周組織，嵌入指趾末端軟組織內(nèi)殘甲根部也無需處理，且手術(shù)過程無出血、術(shù)后組織反應(yīng)輕、治療周期短。

    化學(xué)溶甲療法
    化學(xué)溶甲療法是除甲療法中最簡單的方法，常常采用封包療法。與外科除甲療法相比，化學(xué)溶甲療法具有無創(chuàng)傷、并發(fā)癥少、甲生長不受影響等優(yōu)點(diǎn)。常用高濃度尿素制劑（10%～40%）剝甲法，其濃度越高，剝甲效果越好。

    應(yīng)用角質(zhì)剝脫性藥物聯(lián)合封包療法僅能夠剝除甲板，對于甲床部位和甲母質(zhì)的真菌感染治療效果不佳，真菌感染的復(fù)發(fā)率高。針對這一情況，將抗真菌藥與尿素軟膏混合應(yīng)用，取得了較好的臨床療效。如1%聯(lián)苯芐唑加入40%尿素軟膏，使活性物質(zhì)直接作用于真菌，從而成功地治療甲真菌病。其治療主要分兩個步驟：（1）用40%尿素聯(lián)苯芐唑軟膏封包以去除病甲；（2）繼以聯(lián)苯芐唑溶液、霜劑或凝膠外涂甲床。

    難治型可采用聯(lián)合治療

    臨床上一些難于治療的類型采用聯(lián)合療法十分必要，比如嚴(yán)重甲分離型、側(cè)緣型、皮膚癬菌瘤、縱紋形成、甲半月受累、甲板嚴(yán)重增厚。聯(lián)合治療主要有局部聯(lián)合系統(tǒng)、外科聯(lián)合系統(tǒng)、局部聯(lián)合外科等。

    綜上所述，甲真菌病的治療宜選用綜合療法，要根據(jù)病原菌、臨床類型的不同和損害面積的大小而選用不同的藥物及療法，應(yīng)遵循基本療法與個體化相結(jié)合的原則。

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