痤瘡的藥物治療及常見處方合理性分析

【摘要】目的：介紹痤瘡的常用治療藥物，強(qiáng)調(diào)痤瘡的藥物治療方案和目前的共識，分析臨床常見處方的合理性，為痤瘡的藥物治療提供參考。方法：按照相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行歸納總結(jié)，根據(jù)藥品說明書和相關(guān)藥學(xué)知識進(jìn)行處方分析。結(jié)果與結(jié)論：痤瘡的治療應(yīng)根據(jù)其分級選擇相應(yīng)的治療藥物，臨床聯(lián)合治療過程中應(yīng)充分考慮藥物間的相互作用避免不合理用藥。

    痤瘡是一種常見的毛囊、皮脂腺慢性炎癥性疾病，好發(fā)于青春期，發(fā)病率為7O％～87％。病因很多，一般認(rèn)為雄性激素分泌增多，皮脂腺分泌增多，皮脂淤積成脂栓，毛囊、皮脂腺導(dǎo)管角化栓塞。丙酸痤瘡桿菌大量繁殖，產(chǎn)生溶脂酶，分離皮脂產(chǎn)生游離酸，刺激毛囊引起炎癥。另外免疫反應(yīng)、內(nèi)分泌障礙、多脂多糖及刺激性飲食、環(huán)境及遺傳和心理因素也與痤瘡的發(fā)病有關(guān)。痤瘡對青少年的心理和社交影響較大，但隨著生活水平的提高和工作壓力的加大，目前在中年人群中也有較高發(fā)病率。

    l 痤瘡的藥物治療

    藥物治療主要作用在痤瘡發(fā)病的多個環(huán)節(jié)，如減少皮脂分泌、溶解毛囊角栓、減少痤瘡丙酸桿菌的數(shù)目和減輕炎癥。

    1.1 常用的治療藥物 目前臨床治療痤瘡常用藥物主要有三大類：第一類維A酸及其衍生物類。其中第一代：維A酸(Tertinoin)，用于尋常痤瘡；異維A酸(Isotertinoin)。限于重型結(jié)節(jié)型、囊腫型痤瘡；維胺酯(Viaminate)，用于中重度尋常型痤瘡。第二代：阿維A(Acitretin)，主要用于銀屑病。第三代：阿達(dá)帕林(Adapalene)，適用于以粉刺為主的痤瘡。第二類為抗感染藥物：主要有克林霉索、紅霉素、四環(huán)素、甲硝唑、替硝唑等。第三類為其他類：主要包括：抗雄性激素藥物，如口服避孕藥、螺內(nèi)酯、西米替丁，還有過氧苯甲酰、皮質(zhì)類固醇、口服鋅制劑、中成藥等。根據(jù)給藥方式的不同又可分為局部用藥和系統(tǒng)用藥，以上介紹的三大類均為常見系統(tǒng)治療用藥，而臨床中常用的局部治療藥物有維A酸乳膏、阿達(dá)帕林凝膠、他扎羅汀(Tazarotene)凝膠、過氧化苯甲酰凝膠、過氧化苯甲酰/紅霉素凝膠、克林霉素溶液、氯霉素搽劑。

    1.2 痤瘡藥物治療方案及治療觀點 根據(jù)中國痤瘡治療指南，痤瘡按照臨床癥狀可分為四級，痤瘡的治療應(yīng)根據(jù)其分級選擇相應(yīng)的治療藥物和手段。1級(輕度)：僅有粉刺。一般采用局部治療。如果僅有粉刺，外用維A酸類制劑是最佳的選擇。一些具有角質(zhì)剝脫、溶解粉刺、抑制皮脂分泌、抗菌等作用的醫(yī)學(xué)護(hù)膚品也可以作為輔助治療的手段來使用。2級(中度)：除粉刺外還有炎性丘疹。通常采用1級痤瘡的治療方法，但對炎癥性丘疹和膿皰較多。局部治療效果不佳者可使用口服抗生素治療。此類痤瘡也可采用聯(lián)合治療，如口服抗生素加外用維A酸類制劑，加上物理治療方法。3級(中度)：除有粉刺、炎性丘疹外還有膿皰。這類病人常要采用聯(lián)合治療的方法。其中系統(tǒng)使用抗生素是其基礎(chǔ)治療的方法之一，且要保證足夠的療程。最常使用的聯(lián)合治療方法是口服抗生素加上外用維A酸類制劑，也可同時外用過氧化苯甲酰。對要求避孕的或有其他婦科指征的女性病人激素療法的應(yīng)用也有很好的效果。效果不佳者可單獨(dú)口服異維A酸治療，也可同時外用過氧化苯甲酰。對系統(tǒng)應(yīng)用抗生素需要3個月以上者，加用過氧化苯甲酰這類不引起細(xì)菌耐藥的抗菌制劑很有必要，可防止和減少耐藥性的產(chǎn)生。4級(重度)：除有粉刺、炎性丘疹、膿皰外還有結(jié)節(jié)、囊腫或瘢痕。一般口服異維A酸是這類患者最有效的治療方法，可用作一線治療。對炎癥性丘疹和膿皰較多者。也可以先采用系統(tǒng)應(yīng)用抗生素和外用過氧化苯甲酰聯(lián)合治療，待這些皮損明顯改善后改用口服異維A酸治療余下的囊腫和結(jié)節(jié)等皮損。也可試用上述第3級痤瘡所使用的方法。當(dāng)然，痤瘡的治療方案并不是一成不變的，應(yīng)該根據(jù)患者的實際情況靈活改變。以充分體現(xiàn)個體化的治療原則。而且無論哪一級的痤瘡，癥狀改善后的維持治療都很重要。維持治療一般單獨(dú)外用維A酸類制劑。

    根據(jù)大量的痤瘡臨床治療的證據(jù)，Zaenglein等在“痤瘡治療的專家委員會推薦意見”中提出：①外用維A酸類藥物是治療大多數(shù)痤瘡的基礎(chǔ)藥物。②外用維A酸類藥物和外用抗生素聯(lián)合治療的結(jié)果明顯快于和優(yōu)于單獨(dú)使用抗菌藥物治療。③口服抗生素只適用于中-重度痤瘡患者，不應(yīng)單獨(dú)使用。達(dá)到治療效果后應(yīng)盡快停止使用(通常在8～12周內(nèi))。④臨床癥狀改善后應(yīng)使用外用維A酸類藥維持治療。在第63屆美國皮膚病年會上Weiss指出：對于炎性痤瘡，使用抗生素類藥品性價比優(yōu)于其他類藥，其中克林霉素凝膠有最好的性價比；對于非炎性痤瘡，維A酸類性價比高。

    2 常見治療痤瘡的處方合理性分析

    聯(lián)合治療目前是輕到中度痤瘡的標(biāo)準(zhǔn)治療，但在常見處方中偶有發(fā)現(xiàn)由于用藥的不科學(xué)性影響了藥物的治療，以下進(jìn)行處方實例分析。

    2.1 處方l 異維A酸10mg×10粒(10mg，1日2次)；西米替丁O.2g×15粒(O.2g，1日3次)；維生素B6 lOmg×15粒(1Omg，1日3次)；強(qiáng)力霉素0.1×10粒(O.1g，1日2次)；3％硼酸溶液200mL(濕敷)。

    處方分析：維甲酸類和四環(huán)素類合用可導(dǎo)致“假性腦瘤”，引起顱壓增高、頭痛和視力障礙等癥狀，因此異維A酸與強(qiáng)力霉素不宜合用。

    2.2 處方2 甘草鋅O.25×21粒(0.25g，1 日3次)；甲硝唑O.2g×21粒(O.2g，1日3次)；美他環(huán)素膠囊O.2g×14粒(0.2g，1日2次)；3％硼酸溶液200ml(濕敷)；維A酸乳膏15mg：15g/支(外用)。

    處方分析：鋅離子可與四環(huán)素類藥物形成不溶性絡(luò)合物而影響藥物吸收，降低藥物療效。因此甘草鋅與美他環(huán)素不宜合用。

    2.3 處方3 克林霉素膠囊0.15g×15粒(0.15g，1日3次)；西米替丁0.2g×15粒(O.2g，1 日3次)；維胺酯膠囊25mg×10粒(25mg bid)；復(fù)方克林霉素溶液1瓶(外用)。

    處方分析：口服抗生素不應(yīng)與局部抗生素聯(lián)用(增加細(xì)菌耐藥而不增加療效)，而過氧化苯甲酰或局部用維A酸與口服抗生素聯(lián)合使用時可降低耐藥的發(fā)生率，因此建議將復(fù)方克林霉素溶液更換為過氧化苯甲酰或維A酸乳膏。

    2.4 處方4 羅紅霉素0.15g×10粒(0.15g，1日2次)；甲硝唑0.2×15粒(0.2g，1日3次)；克林霉素膠囊0.15×15粒(0.15g，1日3次)；西米替丁0.2g×15粒(O.2g，1 日3次)；3％硼酸溶液200ml(濕敷)；過氧化苯甲酰凝膠0.75g：15g/支(外用)。

    處方分析：羅紅霉素和克林霉素的抗菌作用機(jī)制都是與核蛋白體50s亞基結(jié)合，兩者合用，競爭同一結(jié)合部位表現(xiàn)出拮抗，降低療效。另西米替丁為肝微粒體藥物代謝酶的抑制劑，可抑制甲硝唑代謝，使甲硝唑血漿清除率下降。半衰期延長。

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