心境障礙-概論

　　這是包括單相(抑郁)和雙相(躁狂-抑郁)障礙的一組異質的,常有反復的疾患,其特點為廣泛心境紊亂,精神運動性功能失調以及植物神經癥狀.

　　當今的診斷實踐強調抑郁和情緒高漲作為心境障礙的核心情感成分.但是,焦慮和激惹也同樣普遍,這也正是過去的正式名稱"情感障礙"這個一般分類法至今仍在廣泛使用的理由.

　　悲傷和快樂是日常生活的組成部分,應該與病態的抑郁和躁狂相鑒別.悲傷或正常抑郁,是人類對于失敗,失望或其他逆境的普遍反應；這種反應可通過允許退縮以保存內在資源而獲得適應.有些人在假日或有意義的周年紀念日會出現短暫的抑郁,在經前和分娩后最初2周也會有這種情況.這種假日愁緒,周年反應,經前和產后憂郁都不是病態心理性質,但是容易患心境障礙的人在這種時段就有崩潰的可能.

　　悲傷(正常居喪)是反應性抑郁的原型,這是對于分離和喪失(例如死亡,離婚,失戀,離開熟悉的環境,被迫移民或災難)的反應.悲傷可以失眠,激越,植物神經系統功能亢進等焦慮癥狀表現出來.和其他不幸一樣,除非是那些易患心境障礙的人,否則分離和喪失一般不會引起臨床上的抑郁癥.

　　情緒高漲通常與成功和成就相關,但有時也被看做是對抗抑郁的防御機制或是對喪失所致痛苦的否定(例如,居喪時亦有一種罕見表現是以情緒亢奮,活動增多代替預期的悲傷).對于易患個體,這種反應可導致躁狂.積極事件之后可能會發生反常的抑郁,原因大概是伴隨成功而來的更多的責任常常要獨自應對.

　　當悲傷或情緒高漲十分強烈而且持久,超過應激生活事件的預期影響或者并無應激事件發生,就可作出臨床抑郁或躁狂癥的診斷.其癥狀和體征歸結為不連續的常要復發的綜合征,但也有病情持久,沒有絲毫減退的病例,后者不那么多見.臨床抑郁和躁狂不同于正常的情緒反應,會引起顯著的軀體功能,社會功能和工作能力的損害.

流行病學

　　有些類型的心境紊亂需要臨床診治,20%的女性和12%的男性在一生中會患上該病.這些數字中大多數為單相抑郁障礙及其變異形式.過去估計普通人群中雙相障礙的發病率＜2%,但最新的估計數接近4%~5%.女性患有抑郁的人數兩倍于男性；雙相障礙在兩性中的發病率相當,但抑郁亞型以女性為多,躁狂亞型則多為男性.雙相障礙常起病于十幾歲,二十幾歲或三十幾歲；單相心境障礙起病平均比雙相者晚十年.二次大戰后二十年內出生的人與此前出生的人相比,抑郁和自殺的發生率較高,常伴有更高的成癮物質濫用比率.女性性別是發生抑郁的主要的人口學危險因素；社會階層,文化傳統以及種族并非總是與抑郁發病相關.但雙相心境障礙在上層社會中似乎更為多見.文化因素對心境障礙的臨床表現似有一定影響.例如,軀體訴述,擔憂,緊張和易激惹在社會經濟地位較低的階層往往較為多見；自責和自罪思維是盎格魯-撒克遜文化中抑郁癥比較典型的表現；在某些地中海和非洲國家以及美國黑人中,躁狂癥的表現較豐富多彩.像失業和財務狀況突然惡化這樣的經濟因素,和男性自殺率的上升有關.

　　心境障礙是最為多見的精神科疾病,占公立精神病院病人的25%,占精神科門診的65%,在非精神科就診的人中亦有10%的病人患的是心境障礙.

病因學

　　原發性心境障礙　由幾種因素交互作用引起.遺傳是最重要的易患因素.遺傳的精確模式仍未確定,但有些形式的雙相障礙與顯性基因(X連鎖或常染色體)有關.多基因遺傳作為雙相和反復單相障礙的一個普遍的遺傳基質已經成為更加流行的假設.究竟遺傳了什么東西仍屬未知.但心境障礙的最終的常規路徑據信是由于邊緣系統-間腦功能損害；近來的腦影像學研究更是涉及了皮層下錐體外系的結構以及它們的前額連結.膽堿能,兒茶酚胺(非腎上腺素能或多巴胺能)和5-羥色胺(5-HT)神經遞質存在調節不良.由于孩子處在父母心境障礙的消極影響之中(如情感紐帶的破裂),這也是遺傳增加抑郁癥發病率的一種方式.

　　幼失怙恃不會增加個體罹患心境障礙的危險性.但是這樣的人如果發生心境障礙,他們往往在較年輕時即發生抑郁癥,呈現間歇性緩慢病程,導致顯著的人格紊亂和自殺企圖.

　　誘發情感性障礙的應激事件可以是心理性,也可以是生物性.災難性生活事件,尤其是分離,一般總是先于抑郁或躁狂發作；但這樣的事件與其說是病因,倒更有可能是心境障礙的前驅表現(例如,情感上病態的人往往疏遠他們所愛的人).睡眠減少1~3天,常常預示著從抑郁到躁狂的轉換,這種轉變也可用睡眠尤其是快速眼動(REM)睡眠剝奪實驗誘發.臨床上,抑郁轉為躁狂常見于抗抑郁治療后.應用興奮劑,鎮靜催眠藥的撤藥,跨時區旅行以及季節性更替也可能誘發躁狂.

　　盡管任何人格類型均能發生抑郁癥,但有情感惡劣與環性心境性格的人更為多發.單相抑郁更易發生在內向,有焦慮傾向的人身上.這些人往往缺乏必要的社交技能以適應大量生活壓力,難于從抑郁發作中恢復.雙相障礙的人較外向,追逐名利；他們常以行動來對抗抑郁.

　　女性性別作為抑郁的一個危險因素,一般總歸因于假定女性有較強依附性,被動性及在男性主宰的社會中對把握自己命運的無助感.但是,生物學上的易患因素也有關系.女性有兩個X染色體,如果雙相型的顯性X連鎖遺傳屬實,這就很重要.與男性相比,女性的單胺氧化酶濃度(此酶可降解與心境顯著相關的神經遞質)較高.女性的甲狀腺功能較不穩定.女性可能口服含黃體酮的避孕藥,而黃體酮據信會導致抑郁,還會經歷經前和產后的內分泌改變.抑郁的女性更易表現內向,沉靜或抑制的人格,呈現單相模式,而抑郁的男性則主要表現為外傾個性,行動導向型人格,呈現雙相模式.

　　繼發性心境障礙　這種心境障礙的發生往往伴有非情感性障礙,其發生機制有軀體性的,有心理性的,或者兼而有之.有的主要由生化因素所造成,如粘液水腫抑郁,可以稱為"癥狀性"抑郁癥.其余的如嚴重衰弱的心肺病人所伴發的抑郁狀態,可以解釋為由于軀體病情產生的抑郁情緒反應.更常見的是軀體性與心理性兩者共同作用的結果(例如,艾滋病患者的抑郁,既源于大腦皮層損害,也是由于深重的悲傷).雙相障礙很少并發另一種精神障礙；如果在雙相障礙發病之前有酒精或物質濫用,那么很可能是因為患者有了心境不穩的前驅表現,因而試圖用藥物來自我治療.

　　前述有關產生抑郁的非情感性障礙和藥物的結論意味著原發性和繼發性抑郁的劃分過于武斷,其實所有的心境障礙在發病機制上是一個延續體.凡是符合某種心境障礙標準的患者,無論是否存在其他障礙,也不論根據潛在的疾患其抑郁表現是否可以理解,都必須予以治療.

自殺危險

　　自殺是心境障礙患者最嚴重的并發癥,未經治療的心境障礙患者中15%~25%的人死于自殺；既成自殺中有50%~70%的人是由于抑郁沒有被發現或沒有進行適當的治療.自殺在不具備良好社會支持的年輕人和老人中最為多見,往往發生在臨床首次發病的4~5年內.抑郁癥開始恢復時(精神運動能力恢復正常而心境仍然不佳),混合狀態的雙相障礙,經前期以及個人重要的紀念日是主要危險時期.長期濫用酒精和成癮物質也會增加自殺的危險性.血清素功能失調看來亦是自殺的生化因素之一,鋰劑(它可穩定5-羥色胺傳遞)可有效預防自殺.

　　在治療心境障礙的藥物中,雜環類抗抑郁藥或鋰劑超量危及生命的可能性最大；酒精也往往會使情況復雜化.雜環類抗抑郁藥超量導致阿托品狀的亢進昏迷；死因一般是心率失常或癲癇.由于蛋白質聯結,促排尿和血透對此無效,治療重點在于穩定心臟和皮層功能.鋰劑超量時,以氯化鈉或甘露醇利尿,堿化尿液或血透可挽救生命.單胺氧化酶抑制劑現已較少采用,極少引起超量.新型抗抑郁藥(例如,選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑,萬拉法新,尼法唑酮,米他扎品,丁氨苯丙酮)在自殺性超量時一般不會致命,這也是它們的主要優點之一.

診斷

　　診斷以癥狀表現.病程以及家族史為依據,有時還可參考軀體治療的效應.繼發的常規或神經病因應予排除,特別是在患者年齡超過40歲以后.

　　對心境障礙沒有特別的實驗室檢查.測定邊緣系統-間腦功能失調的試驗,如促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗,地塞米松抑制試驗(DST)及睡眠腦電圖(REM潛伏期),有時在實驗情況下得到應用.有關這些試驗的診斷敏感性與特異性沒有得到一致公認,且這些試驗不能用于普查.陰性試驗結果并不排除抑郁癥,陽性結果有較大的臨床意義.

　　當主要表現為焦慮癥狀時,抑郁癥的診斷比較困難.極度擔憂,驚恐發作以及強迫觀念在原發性抑郁癥中很普遍,當抑郁發作緩解時這些癥狀也隨之消失.相反,在原發性焦慮癥中,這些癥狀常不規則時好時壞波動,且一般不會隨抑郁癥狀的緩解而消失.

　　混合焦慮-抑郁(焦慮性抑郁)是指輕度焦慮與抑郁共存的狀況.病程一般是慢性間歇發作.由于患者承受著抑郁癥的嚴重壓力以及自殺風險,所以必須對混合焦慮-抑郁患者的抑郁予以治療.強迫觀念,驚恐,社會恐怖以及嗜睡性抑郁提示雙相Ⅱ型障礙.在老年人中,抑郁性假性癡呆伴有精神運動性遲滯,注意力減退,記憶損害,因此可能與癡呆早期混淆,后者起病常出現情感改變.當不能明確診斷時,一般可嘗試以抑郁癥進行治療,因為它預后較好.有幾種特征有助于鑒別診斷.

　　隱匿性抑郁或稱情感等位發作常用來表示那些沒有明顯的心境改變或改變很小但出現顯著的軀體癥狀(例如頭痛,疲乏,失眠)或行為紊亂的現象.情感障礙包括反社會行為(尤其是兒童和青少年),沖動性冒險行為,賭博,慢性疼痛,焦慮,疑病癥狀以及精神軀體障礙.如果不具備明確的情感癥狀,就不宜診斷為心境障礙,除非以往有情感障礙發作,病情呈現周期性或者有心境障礙的家族史.由于診斷存在難度,常以抗抑郁藥和/或情緒穩定藥作治療嘗試.

　　對慢性間歇性的心境障礙(如環性情緒和心境惡劣)和物質濫用進行鑒別,有一定難度.單相抑郁引起酒中毒和藥物濫用的情況并不像過去認為的那么普遍.抑郁和躁狂患者可能用酒精或藥物對付睡眠障礙；躁狂病人還可能為使自己更加興奮而濫用藥物(如可卡因),常常使病情惡化.藥物毒性,戒斷或社會環境都可能引起物質濫用,導致短暫的或間歇性的抑郁.陣發性精神活性物質濫用,尤其是酒精(飲酒狂)或30歲以后發病者,都提示原發性心境障礙伴發繼發性物質濫用.如有可疑,可用抗抑郁藥或情緒穩定藥做治療試驗,在臨床上不無益處.

　　由于心境障礙也可出現許多精神分裂癥狀(例如,心境不協調性妄想或幻覺),鑒別診斷情感性精神病和精神分裂癥或分裂情感性精神病較為困難.正確診斷非常重要,不僅因為鋰劑對精神分裂癥可能有神經毒性,而且神經抑制藥可能在心境障礙患者身上引起遲發性運動障礙.所以必須綜合臨床表現,家族史,病程及其他相關特征才可作出診斷.酒中毒幻覺,鎮靜催眠藥的撤藥反應,致幻劑誘發的精神病以及其他可能產生精神癥狀的系統疾病或腦器質性疾病也可出現精神病性癥狀.只有排除了這些因素之后才可診斷分裂情感性精神病.如果不能確診,可用抗抑郁藥,情緒穩定藥或電休克療法一試,因為心境障礙畢竟有比較良好的預后.

　　鑒別心境障礙與嚴重的人格障礙(如邊緣性人格)也很困難,特別是當心境障礙(如心境惡劣,環性情緒及雙相Ⅱ型)表現為慢性或間歇性病程時.當既往病程有情感表現,尤其是有雙相表現及心境障礙家族史時應診斷心境障礙.許多實驗室檢查結果(特別是REM潛伏期和TRH刺激)在邊緣性人格障礙和心境障礙患者身上都很相似；這種相似性意味著這兩種障礙有相關性或者這些試驗對于鑒別診斷沒有用處.有些專家相信最起碼有部分形式的邊緣性人格障礙是心境障礙的變異,但這種觀點仍有爭議.年輕病人表現劇烈情緒沖動,極有可能發生嚴重自殺危險,建議在有條件的場所(醫院或情感診所)由專業人員使用情感阻滯劑和情緒穩定藥物進行治療試驗.

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