臨床抑郁癥的綜合表現(xiàn)體現(xiàn)為重癥抑郁障礙,具有發(fā)作性病程,在兩次發(fā)作之間有不同程度的殘留癥狀.

　　癥狀,體征和診斷

　　患者的心境一般為抑郁,易激惹和/或焦慮.患者表情痛苦,皺眉,嘴角下垂,步履沉重,眼神躲閃,語言單調(diào)(或缺乏).抑郁癥的病態(tài)情緒伴隨的心理學(xué)表現(xiàn)為自罪,自己往臉上抹黑的想法,注意力減退,猶豫不決,對(duì)日�；顒�(dòng)興趣減少,社交退縮,無助和絕望,以及反復(fù)想到死亡和自殺等.睡眠障礙也很普遍.有些病例的病態(tài)情緒已經(jīng)達(dá)到欲哭無淚的深度,病人抱怨失去了體驗(yàn)情緒的能力,沒有悲歡,沒有興致,整個(gè)世界沒有色彩,沒有生機(jī),死氣沉沉.這種類型的抑郁,如能恢復(fù)哭泣的能力,表示病情有所好轉(zhuǎn).

　　憂郁癥(melancholia)曾被稱作內(nèi)源性抑郁癥,表現(xiàn)為顯著的精神運(yùn)動(dòng)性遲緩(思維和行動(dòng))或激越(例如,坐立不安,雙手間絞,語音壓抑),體重減輕,病理性負(fù)罪感和愉悅體驗(yàn)?zāi)芰�喪�?心境和行動(dòng)呈晝夜節(jié)律變化,晨重夕輕.多數(shù)憂郁癥病人主訴入睡困難,多次覺醒,半夜或凌晨失眠.常見性欲減退甚至喪失.可發(fā)生閉經(jīng).厭食和體重減輕可導(dǎo)致消瘦,并繼發(fā)體內(nèi)電解質(zhì)平衡紊亂.

　　有些專家認(rèn)為精神病性表現(xiàn)是妄想或精神病性抑郁癥亞型的標(biāo)志,15%的憂郁癥患者會(huì)出現(xiàn)這種表現(xiàn).患者可有犯下不可饒恕的罪行的妄想;有控訴他們惡行或詛咒他們死亡的幻聽聲音.亦有幻視(例如,看到棺材或已故的親屬)發(fā)生,但不常見.由于不安全感與無價(jià)值感,有些病人會(huì)相信自己正被觀察或迫害.有的相信自己正罹患無法治療的或可恥的疾病(如癌癥,性傳播疾病),并且認(rèn)為自己正在傳染給別人.極少數(shù)情況下,精神病性抑郁癥的患者為了拯救家人擺脫未來的厄運(yùn),會(huì)殺死他們(包括嬰兒)然后自殺.精神病性抑郁癥患者的地塞米松抑制試驗(yàn)結(jié)果均為陽性.

　　非典型抑郁癥的臨床表現(xiàn)主要是反向植物神經(jīng)癥狀;包括焦慮-恐怖,晨輕夜重,入睡困難,嗜睡,白天也昏昏欲睡,貪食導(dǎo)致體重增加.和憂郁癥不同,非典型抑郁癥患者對(duì)可能的積極事件表現(xiàn)樂觀,但常因一點(diǎn)點(diǎn)麻煩而氣餒,陷入抑郁.非典型抑郁癥和雙相Ⅱ型障礙相當(dāng)部分存在重疊.

　　對(duì)抑郁的臨床診斷一般不困難,但如癥狀不明顯可能難以確診.例如,處在恢復(fù)不完全時(shí)期的嚴(yán)重抑郁癥患者,其典型的抑郁癥狀消退,代之以亞急性的或長(zhǎng)期的疑病觀念,脾氣急躁以及繼發(fā)性的婚姻關(guān)系問題.隱匿型抑郁患者可能在意識(shí)中體驗(yàn)不到抑郁心境.相反,他們主訴軀體不適,甚至?xí)�用笑嘻嘻的面貌作為防御性面�?微笑型抑郁).其他人主訴疲乏,各種各樣的疼痛,害怕發(fā)生災(zāi)難或害怕自己發(fā)瘋.這些患者的REM潛伏期縮短,支持臨床表現(xiàn)的情感性質(zhì).

　　對(duì)所有患者,特別是那些自稱不值得治療或?qū)χ委熯^程拒絕合作的患者,都必須全盤考慮上述所有的癥狀與體征,作出診斷.

　　治療

　　一般原則　對(duì)大多數(shù)抑郁癥患者都是進(jìn)行門診治療.中重度抑郁癥的治療采用支持療法和心理教育(見下文),同時(shí)予以藥物治療;對(duì)輕度抑郁可予心理治療.對(duì)所有抑郁癥患者都必須禮貌地直接詢問有無自殺意念,計(jì)劃或行為.有關(guān)自戕的一切信息都必須慎重對(duì)待.

　　首先,醫(yī)生應(yīng)每周或兩周一次探訪抑郁癥患者,提供心理支持,介紹疾病知識(shí),掌握病情進(jìn)展.在治療初期,通過電話與患者及其家人保持聯(lián)系很有好處.由于精神疾病的大多數(shù)患者都感覺窘迫,羞恥,因此必須告訴患者本人,家人和他的雇主(講究時(shí)機(jī),且須征得患者同意)抑郁癥在多數(shù)情況下都是一種自限性疾病,且預(yù)后良好.有些患者會(huì)覺得抑郁癥的診斷難以接受,醫(yī)生應(yīng)安慰他們抑郁癥并不代表人格缺陷,對(duì)抑郁癥引起的生理紊亂進(jìn)行解釋.對(duì)服藥憂心忡忡的患者,可以向其保證抗抑郁藥不會(huì)成癮.告訴患者病情的恢復(fù)不是一帆風(fēng)順的,幫助患者減輕羞恥感,確保他們遵從醫(yī)囑.抑郁發(fā)作的藥物治療至少應(yīng)持續(xù)一次發(fā)作的自然期間(亦即6個(gè)月).

　　因人而異對(duì)患者給予不同的建議很有好處.包括告訴患者盡量持積極心態(tài),但不要接受力有不逮的任務(wù);不要為抑郁而抬不起頭;記住灰暗的情緒是患病表現(xiàn),只要病情好轉(zhuǎn),它會(huì)隨風(fēng)而去.對(duì)與患者有關(guān)的人士,應(yīng)告知抑郁癥是一種需要專門治療的嚴(yán)重疾病;患者并非懶惰;失去愛和工作往往是抑郁癥的結(jié)果,而非病因;宗教也許能令患者輕松一些,但不可能治愈抑郁癥;鍛煉不是治療抑郁的特效藥;休假可能使抑郁病情惡化.

　　抗抑郁藥　選擇性5-羥色胺(血清素)再攝取抑制劑(SSRI)包括氟西汀,舍曲林,帕羅西汀,氟伏草胺

　　下述規(guī)律有助于理解SSRI和其他的新型抗抑郁藥影響5-羥色胺(5-HT)系統(tǒng)的具體機(jī)制.突觸前5-HT阻滯導(dǎo)致更多的5-HT去刺激大量的突觸后5-HT受體.5-HT1 受體的興奮有抗抑郁和抗焦慮作用.5-HT2 受體的興奮引起焦慮不安,失眠和性功能障礙,受體阻滯則有減輕抑郁的效用.5-HT3 受體興奮伴有惡心和頭痛,阻滯會(huì)緩解惡心癥狀.

　　通過在突觸前阻止5-HT的再攝取,SSRI最后可導(dǎo)向更有效的中樞5-HT功能.它們?nèi)狈�抗膽堿能,抗腎上腺和心臟傳導(dǎo)效應(yīng).盡管SSRI對(duì)5-HT系統(tǒng)有選擇性,但它們對(duì)不同的5-HT受體沒有特異性.因此,5-HT1 興奮有抗抑郁和抗焦慮作用,而5-HT2 和5-HT3 興奮只有普通SSRI的不良反應(yīng),如惡心,焦慮,失眠,頭痛,坐立不安和性功能障礙.因此,SSRI似乎很矛盾,兼有緩解和引發(fā)焦慮兩種作用.在最初幾個(gè)月里,特別是應(yīng)用氟西汀時(shí),可發(fā)生厭食;體重下降對(duì)超重和貪食癥患者不無益處.鎮(zhèn)靜作用極小甚至根本不存在,但有些患者在治療的最初幾周內(nèi)白天也會(huì)昏昏欲睡.3%~4%的患者會(huì)出現(xiàn)激越,這時(shí)必須停藥.極少數(shù)情況下有靜坐不能表現(xiàn)(是否因?yàn)槎喟桶坊顒?dòng)微弱?)最普遍的不良反應(yīng)關(guān)乎性功能(如性欲減退,難于達(dá)到性高潮),約有1/3以上的患者出現(xiàn)相關(guān)癥狀.部分患者為緩解抑郁可以接受這些不良反應(yīng),但1/10的患者請(qǐng)求改用其他品種的抗抑郁藥.其他不良反應(yīng)還有腹瀉和頭痛.藥物的相互作用并不常見.SSRI超量沒有危險(xiǎn),治療劑量變化幅度很大,應(yīng)用相對(duì)方便,幾乎無調(diào)整劑量的必要(氟伏草胺除外).這些藥物的成功應(yīng)用使得患者廣泛認(rèn)同以抗抑郁藥物治療抑郁癥.

　　在其他雜環(huán)類抗抑郁藥無效的與抑郁相關(guān)的病癥中,包括心境惡劣,非典型抑郁,季節(jié)性抑郁,強(qiáng)迫癥,社交恐怖,貪食癥,經(jīng)前期綜合征以及可能的邊緣性人格障礙,也必須應(yīng)用SSRI.

　　尼法唑酮主要阻滯5-HT2 受體,還可抑制5-HT和去甲腎上腺素的再攝取.有抗抑郁和抗焦慮效果,但不會(huì)影響性功能.由于尼法唑酮還阻滯5-HT3 受體,所以患者也不會(huì)有惡心癥狀.和大多數(shù)抗抑郁藥不同,尼法唑酮不會(huì)抑制REM睡眠,保證充分睡眠.但是,長(zhǎng)期應(yīng)用特非那定或阿司咪唑可導(dǎo)致嚴(yán)重心率失常.

　　曲唑酮是一種和尼法唑酮有關(guān)的抗抑郁藥,它阻滯5-HT2 受體,但它不能抑制突觸前5-HT的再攝取.可導(dǎo)致陰莖異常勃起(比例為0.1%),應(yīng)用尼法唑酮尚未有此報(bào)道.和尼法唑酮不同,曲唑酮是一種α1 -去甲腎上腺能阻滯劑,會(huì)引起體位性低血壓.會(huì)引起過度鎮(zhèn)靜,因此它用于抗抑郁的劑量(>400mg/d)存在上限.最普遍的用途是小劑量應(yīng)用曲唑酮(50~100mg睡前)以消減SSRI引起的失眠.

　　米他扎品阻滯α2 -腎上腺素自動(dòng)受體以及5-HT2 ,5-HT3 受體.引起的作用是5-HT功能更有效,而沒有性功能障礙和惡心的不適.對(duì)心臟功能也沒有不良反應(yīng),與藥物代謝肝酶只有極小的相互作用,除開因H1 (組胺)調(diào)諧引起的鎮(zhèn)靜與體重增加以外,患者對(duì)米他扎品的耐受性普遍良好.

　　在1990年以前,雜環(huán)類抗抑郁藥是治療抑郁癥的常規(guī)用藥,包括三環(huán)類(叔胺阿米替林和米帕明和它們的仲胺代謝物去甲替林和去甲咪嗪),修飾三環(huán)類和四環(huán)類抗抑郁藥.這些藥物主要在短期內(nèi)通過阻滯突觸間隙內(nèi)的再攝取,使去甲腎上腺素和5-HT得以增加.長(zhǎng)期應(yīng)用可以向下調(diào)節(jié)突觸后膜上的β1 -腎上腺素受體,這可能是它們發(fā)揮抗抑郁效應(yīng)最常規(guī)的機(jī)制.和SSRI一樣,雜環(huán)類抗抑郁藥對(duì)65%的臨床抑郁癥患者有效.盡管統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)相等,但許多醫(yī)生相信這些藥物在治療憂郁癥以及住院的抑郁癥患者時(shí)比SSRI有獨(dú)到之處.

　　雜環(huán)類抗抑郁藥的大多數(shù)不良反應(yīng)源自它們的毒蕈堿阻滯作用和α1 -抗腎上腺素作用.因此大多數(shù)雜環(huán)類藥不適于有心臟病的患者應(yīng)用.即使很小的劑量也可引起心動(dòng)過速和心臟傳導(dǎo)功能的奎尼丁樣效應(yīng).去甲咪嗪可誘發(fā)嚴(yán)重的兒童心率不齊.雜環(huán)類抗抑郁藥可導(dǎo)致體位性低血壓,因此骨質(zhì)疏松癥,皮層動(dòng)脈硬化和缺血性心臟病患者禁用.其他常見的不良反應(yīng)還有視力模糊,口干,心動(dòng)過速,便秘和排尿困難(仲胺類三環(huán)抗抑郁藥的不良反應(yīng)最小).鎮(zhèn)靜是否應(yīng)該算一種不良反應(yīng),應(yīng)視病人是否需要促進(jìn)睡眠而定,它主要來源于5-HT2 和組胺受體的阻滯作用.有些患者出現(xiàn)體重過度增加.除開阿莫沙平以外,雜環(huán)類抗抑郁藥幾乎沒有對(duì)多巴胺(D2 )受體的阻滯作用.HCA引起的行為毒性癥狀(興奮,意識(shí)模糊,幻覺或過度鎮(zhèn)靜)尤易發(fā)生于有器質(zhì)性腦病的老年患者.所有的雜環(huán)類抗抑郁藥,特別是馬普替林和氯丙咪嗪,可以降低抽搐的閾值.

　　萬拉法新和三環(huán)類抗抑郁藥一樣,兼有5-HT和去甲腎上腺素的作用機(jī)制,但它的不良反應(yīng)癥狀較輕,和SSRI差不多;在治療的最初2周內(nèi),出現(xiàn)的主要問題是惡心.當(dāng)藥量緩步增加時(shí)(每日遞增37.5mg),特別是采用緩釋形式時(shí),患者對(duì)該藥的耐受性良好.萬拉法新偶爾起效快于其他抗抑郁藥(<1周).用量>225mg/d時(shí)約有3%~5%的患者出現(xiàn)舒張壓上升,因此有必要觀察血壓.萬拉法新和SSRI相比,有不少長(zhǎng)處：對(duì)有嚴(yán)重或頑固性抑郁的患者療效更好;蛋白結(jié)合率不高,和肝臟代謝藥物的酶幾無交互作用,因而復(fù)方用藥時(shí)風(fēng)險(xiǎn)很小.

　　丁氨苯丙酮(bupropion)對(duì)5-HT系統(tǒng)沒有影響.它可對(duì)兒茶酚胺能,多巴胺能和去甲腎上腺能的作用產(chǎn)生有利影響,具體作用機(jī)制目前尚不明確.丁氨苯丙酮相對(duì)而言不受雙相抑郁癥的環(huán)性影響.它可幫助兼有注意缺陷活動(dòng)亢進(jìn)障礙的抑郁癥患者,可卡因依賴以及意圖戒煙的人.丁氨苯丙酮雖然不會(huì)損及心血管系統(tǒng),但它可引起抽搐(藥量>450mg/d時(shí)0.4%的患者發(fā)生抽搐);貪食癥患者的風(fēng)險(xiǎn)更高.它不會(huì)引起性功能減退,與其他藥物合用時(shí)交互作用也很小.常見的不良反應(yīng)之一是激越,但應(yīng)用緩釋丁氨苯丙酮時(shí)激越反應(yīng)可顯著減少,這就使它易于耐受.

　　單胺氧化酶抑制劑(MAOI)抑制三種生物胺---去甲腎上腺素,多巴胺,5-HT和其他苯乙胺類的氧化脫胺.MAOI對(duì)正常心境沒有或只有很小影響,盡管反苯環(huán)丙胺有一些直接的苯丙胺樣作用,但一般而言,MAOI濫用不會(huì)有危險(xiǎn).它們的主要價(jià)值在于,當(dāng)其他抗抑郁藥技窮時(shí),它們可以發(fā)揮作用.非典型抑郁癥也須應(yīng)用MAOI.

　　在美國(guó)作為抗抑郁藥市售的MAOI(如苯乙肼,反苯環(huán)丙胺)作為不可逆非選擇性的藥物,如果患者同時(shí)服用含有酪胺或多巴胺的藥品或食物,會(huì)引起高血壓危象.因?yàn)槭斓娜槔抑泻�有大量酪胺成�?所以這種反應(yīng)叫做乳酪反應(yīng).選擇性,可逆性較強(qiáng)的MAOI(如嗎氯貝胺和倍氟沙酮等MAO-A抑制劑)在美國(guó)尚無供應(yīng),它們相對(duì)而言沒有引發(fā)乳酪反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn).

　　為了防止MAOI引起的高血壓危象,要告訴患者禁止服用擬交感藥物(包括鹽酸苯丙醇胺和右美沙芬,許多鼻減充血?jiǎng)┖椭箍瘸伤幹卸加羞@些成分),利血平,哌替啶,麥芽啤酒,意大利chianti酒,雪莉酒,甜酒以及含有酪胺或多巴胺的過熟食物(如香蕉,蠶豆,酵母提取物,罐裝無花果,葡萄干,酸奶,乳酪,酸奶油,醬油,腌青魚,魚子醬,肝及過嫩的肉)也不可使用.

　　高血壓危象主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的搏動(dòng)樣頭痛;血壓可高達(dá)240/140mmHg.患者應(yīng)隨身攜帶25mg氯丙嗪片劑,一出現(xiàn)這種反應(yīng),就應(yīng)口服1~2片,同時(shí)盡快前往最近的急診處就診.盡管對(duì)高血壓危象有時(shí)也采用舌下尼莫地平含片,但氯丙嗪更安全,能使患者恢復(fù)平靜.往往當(dāng)患者抵達(dá)急診處時(shí),氯丙嗪已經(jīng)把血壓降了下來.

　　盡管來勢(shì)兇險(xiǎn),但高血壓危象比較少見.體位性低血壓和輕微頭痛更加普遍.有中度高血壓的抑郁癥患者如果應(yīng)用MAOI,既可治療抑郁,還能降低血壓.對(duì)于服用鋰劑的患者以及禁用利尿劑的患者,MAOI亦有療效.MAOI的常見不良反應(yīng)包括勃起困難(反苯環(huán)丙胺該反應(yīng)最少見),焦慮,惡心,頭暈,失眠,足部水腫以及體重增加.導(dǎo)致心臟毒性和抗膽堿能不良反應(yīng)的可能性極小.肝中毒(之所以停用第一種MAOI異煙酰異丙肼,即是出于這個(gè)原因)問題,當(dāng)前很少應(yīng)用MAOI.

　　MAOI不能和其他類型的抗抑郁藥合用,應(yīng)用兩種類型的藥物時(shí),至少應(yīng)間隔2周以上(氟西汀因其半衰期長(zhǎng),應(yīng)間隔5周以上).MAOI和影響5-HT系統(tǒng)的抗抑郁藥(如SSRI,尼法唑酮)合用時(shí),會(huì)引起典型表現(xiàn)為惡性高熱,肌肉無力,腎衰竭,抽搐的綜合征,最后導(dǎo)致死亡.服用MAOI的患者,需要應(yīng)用抗哮喘,抗過敏,局部麻醉或全身麻醉藥物的,都應(yīng)在懂得神經(jīng)精神藥理的精神科醫(yī)生和內(nèi)科,口腔科或麻醉科醫(yī)生的合作下共同進(jìn)行治療.

　　對(duì)于慢性感染性疾病后或術(shù)后出現(xiàn)輕度抑郁揮之不去,無力的老年患者,可采用哌醋甲酯5mg,每日1次或2次,也許有一定療效.

　　針對(duì)不同類型的抑郁癥應(yīng)用抗抑郁藥物的指導(dǎo)原則：選擇用藥必須根據(jù)患者或其家人對(duì)某種特定的抗抑郁藥的既往反應(yīng).因易于應(yīng)用,安全度好,以SSRI作為起始用藥效果最佳.盡管不同的SSRI對(duì)于一般的抑郁癥療效相仿,但許多醫(yī)生以氟西汀治療有嗜睡表現(xiàn)的抑郁癥患者,對(duì)焦慮者給予氟伏草胺和帕羅西汀;舍曲林對(duì)這兩種情況都有療效.失眠是SSRI常見的不良反應(yīng)之一,可以減少藥量或添加小劑量有鎮(zhèn)靜作用的雜環(huán)類抗抑郁藥.在應(yīng)用SSRI的初期可有惡心和腹瀉表現(xiàn),但會(huì)逐漸培養(yǎng)耐受性;但患者有時(shí)仍有搏動(dòng)性頭痛存在,這時(shí)須停用這種SSRI藥物.引起激越的SSRI藥物(氟西汀最為常見)也應(yīng)停用.在SSRI治療期間如有性欲減退,陽痿或性快感缺失,建議減少藥量,有時(shí)周末停用SSRI有助于減輕癥狀;但多數(shù)病人須改用其他類型的抗抑郁藥.

　　尼法唑酮對(duì)焦慮-失眠性抑郁癥患者有特效,而且和丁氨苯丙酮,米他扎品一樣不會(huì)引起性功能減退.氟西汀和丁氨苯丙酮對(duì)抑郁期間體重增加的患者療效最佳;體重顯著下降者可應(yīng)用米他扎品.

　　臨睡前一次服藥,可以免得再用安眠藥,也可以將白天的副作用減少到最小程度,并可提高治療依從性.許多抑郁癥患者應(yīng)用SSRI后會(huì)出現(xiàn)激動(dòng),所以應(yīng)在清晨用藥.MAOI和丁氨苯丙酮一般每日2次(清晨和午后)以避免過度興奮.尼法唑酮和萬拉法新的半衰期短,所以最好每日用藥2次(清晨和臨睡前),但對(duì)許多患者而言,每日1次更為合適.

　　大多數(shù)類型的抗抑郁藥其治療反應(yīng)一般都出現(xiàn)在用藥后2~3周內(nèi).藥物起效后4~6個(gè)月,劑量減為有效治療劑量的2/3,然后再在2~3個(gè)月內(nèi)逐步減量,最后停藥.突然停用雜環(huán)類抗抑郁藥,會(huì)引起膽堿能回升(包括夢(mèng)魘,惡心和急腹痛),突然停用SSRI則會(huì)導(dǎo)致撤藥綜合征(如頭暈,感覺異常,噩夢(mèng));氟西汀的撤藥癥狀最為少見.對(duì)于時(shí)有反復(fù),嚴(yán)重或慢性的抑郁癥,應(yīng)以急性治療量作為維持劑量.

　　大多數(shù)老年患者一般更宜應(yīng)用新型抗抑郁藥,因?yàn)殡s環(huán)類抗抑郁藥有心臟毒性,可加劇閉角性青光眼和前列腺肥大,還可能引起意識(shí)模糊.但是,小劑量的雜環(huán)類抗抑郁藥具有抗膽堿能作用,對(duì)有腸道激惹癥狀的抑郁患者,有疼痛表現(xiàn)(甚至偏頭痛)或者糖尿病引起的神經(jīng)痛患者,有時(shí)有一定療效.但老年患者最好避免應(yīng)用抗膽堿能作用最強(qiáng)的抗抑郁藥(阿米替林和多塞平).在新型抗抑郁藥中,萬拉法新不會(huì)和其他多數(shù)藥物產(chǎn)生不良相互作用,可用來治療疼痛.

　　對(duì)兼有廣泛性焦慮(亦即憂慮,緊張,胃腸道不適)的抑郁癥患者,鎮(zhèn)靜性雜環(huán)類抗抑郁藥(阿米替林,丙咪嗪,多塞平)和新型抗抑郁藥(尼法唑酮,帕羅西汀,米他扎品)的療效良好,但起效較慢(須3個(gè)月之久);丁螺環(huán)酮10~30mg,每日2次只對(duì)未用過苯二氮


類藥物的患者有效.

　　如患者出現(xiàn)明顯的驚恐焦慮,雜環(huán)類抗抑郁藥的療效可能不是最理想,可加用某種苯二氮


類藥物(例如口服勞拉西泮1~2mg,每日2次或3次),持續(xù)1~3周.有些專家聲稱,阿普唑侖這種具有三環(huán)狀結(jié)構(gòu)的苯二氮

藥物,口服0.5~4mg,每日2次,也能控制兼有焦慮的抑郁.為了防止產(chǎn)生苯二氮

類依賴,有驚恐和抑郁表現(xiàn)的患者最好采用激動(dòng)作用最小的SSRI藥物(如帕羅西汀,氟伏草胺,舍曲林).如能按照醫(yī)囑注意飲食,適當(dāng)用藥,MAOI類的苯乙肼對(duì)于有驚恐,焦慮恐怖癥狀或植物神經(jīng)體征的患者可能是最可靠的選擇.有明顯強(qiáng)迫特征的患者可采用SSRI或氯丙咪嗪.

　　頑固性抑郁　如果某種SSRI藥物不能奏效,可改用另一種SSRI,但改用其他不同類型的抗抑郁藥(例如萬拉法新,丁氨苯丙酮)可能效果更好.對(duì)于試用其他抗抑郁藥無效的頑固性抑郁,大劑量的反苯環(huán)丙胺(口服20~30mg,每日2次)往往能發(fā)揮獨(dú)特療效;應(yīng)在對(duì)MAOI應(yīng)用有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用.電休克是治療藥物無效的頑固性抑郁的最好辦法.在頑固性病例的治療過程中,對(duì)患者以及其他相關(guān)人等給予心理支持,必須予以重視.

　　增量(復(fù)合)用藥法得到普遍應(yīng)用.讓甲狀腺指數(shù)不大正常(例如,甲狀腺刺激激素基數(shù)高,TRH刺激試驗(yàn)的TSH反應(yīng)增強(qiáng))的女性每日服用碘塞羅寧(liothyronine)25~50μg,可以提高三環(huán)類抗抑郁藥的治療效果.但這種辦法對(duì)徹底的單相型障礙無效.復(fù)合應(yīng)用鋰-抗抑郁藥對(duì)有情感增盛氣質(zhì)(進(jìn)取心強(qiáng),野心勃勃,追逐名利)或雙相障礙家族史的抑郁癥患者更為穩(wěn)妥.其他用藥方法包括：合用血清素能藥物(如平均劑量的SSRI)和有去甲腎上腺素能作用的抗抑郁藥(如去甲丙咪嗪50~75mg/d);應(yīng)用大劑量萬拉法新,它兼有上述兩種特性;合用鎮(zhèn)靜性三環(huán)類抗抑郁藥(如睡前服用阿米替林75~100mg)和MAOI(如清晨服用苯乙肼30~45mg);以及合用MAOI和激動(dòng)劑(如右苯丙胺,哌醋甲酯).后兩種用藥方法只能由治療心境障礙的專業(yè)人員采用,否則不能保證安全和療效.吲哚洛爾(pindolol)是一種β腎上腺素阻滯劑,據(jù)信可以通過5-HT1A作用增強(qiáng)SSRI和尼法唑酮的作用;這種實(shí)驗(yàn)范例并不能保證得到積極結(jié)果.

　　住院　由持久的自殺觀念(尤其是缺乏家庭支持時(shí)),木僵,激越-妄想型抑郁以及軀體虛弱或合并嚴(yán)重心血管疾病的患者需要住院治療,而且常需予以電休克治療.妊娠期有嚴(yán)重自殺,激越或遲滯性抑郁表現(xiàn)的患者,以電休克治療效果最佳.6~10次電休克治療往往能取得戲劇性的療效,且可挽救生命.對(duì)于無須急診治療的精神病性抑郁患者,可以給予最大治療劑量的萬拉法新或雜環(huán)類抗抑郁藥(如去甲替林),持續(xù)3~6周;必要時(shí),可添加抗精神病藥物(如分2或3次口服或肌注氨砜噻噸可達(dá)20mg/d).為了避免遲發(fā)型運(yùn)動(dòng)障礙的風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)生應(yīng)該給予最低治療劑量的抗精神病藥,并盡快停藥.非典型的抗精神病藥(如利培酮4~8mg/d,奧蘭扎平可達(dá)10mg/d)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較小,因而使用日益普遍.抗抑郁藥和電休克療法治愈的住院病人,為防止復(fù)發(fā),一般應(yīng)繼續(xù)門診應(yīng)用抗抑郁藥6~12個(gè)月(50歲以上的患者可持續(xù)達(dá)2年).

　　維持治療　不太頻繁的抑郁復(fù)發(fā)可按單次發(fā)作進(jìn)行治療.但80%的患者會(huì)復(fù)發(fā)抑郁,因此必須予以長(zhǎng)期(甚至終生)的抗抑郁藥治療.劑量往往根據(jù)心境水平和不良反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整;對(duì)大多數(shù)患者來說,維持足量的治療劑量,是防止復(fù)發(fā)的最佳辦法.沒有確切證據(jù)表明抗抑郁藥有致畸胎作用.患有嚴(yán)重抑郁的妊娠女性需維持治療時(shí),可以采用抗抑郁藥,但應(yīng)在婦產(chǎn)科醫(yī)生的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下用藥.

　　有雙相障礙家族史的患者應(yīng)觀察有無輕躁狂表現(xiàn);對(duì)這種病人,維持用碳酸鋰有同樣功效.在維持治療中還難免復(fù)發(fā),因此患者至少應(yīng)該每2~3個(gè)月就診一次.

　　心理治療　針對(duì)抑郁癥的支持療法和心理教育,在強(qiáng)化藥物療效方面往往很有用處.短程個(gè)別心理治療(以人際關(guān)系為主)或認(rèn)知-行為療法(個(gè)別或集體形式均可)對(duì)于抑郁癥狀有所緩解的病例,有一定療效.以抗抑郁藥治療時(shí),當(dāng)藥物控制了憂郁體征后,再施以心理治療作用最佳.通過提供支持和指導(dǎo),改變阻止調(diào)適的認(rèn)知扭曲,鼓勵(lì)患者逐步重建社會(huì)或職業(yè)身份,這些療法有助于改進(jìn)患者的應(yīng)對(duì)技能,提高藥物療效.夫婦治療可有助消除夫妻關(guān)系緊張和不和.除非患者在許多功能領(lǐng)域有長(zhǎng)期的人際沖突,或者短程治療對(duì)患者無效時(shí),才需長(zhǎng)期心理治療.

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