偏離文化準則,引起痛苦或功能損害的普遍的,歷久不變的人格特征.

　　人格特征就是不論時空變化仍保持相對穩定的思維,認知,反應和交往方式.當這些死板,適應不良的特征損害了人際功能或職業功能的發揮時,即構成人格障礙.人格特征及其潛在的適應性不良通常在童年期即已顯露并會持續人生的大部分時間.

　　每個人都會不時無意識地運用應對機制(防御機制).但是人格障礙患者的應對機制卻趨于不成熟和適應不良.為使患者認識到這些機制,對此往往有必要在長期的心理治療中或者在同事朋友之間進行反復比照.

　　如果沒有遭遇挫折,人格障礙患者是否會產生自我不滿的情緒,兩種情況均有存在.患者就診的原因是人格障礙產生的癥狀(如焦慮,抑郁)或適應不良行為(如物質濫用,報復性).患者自己往往看不到治療的必要性,但由于他們的適應不良行為妨礙了他人,因此患者常被同事,家人或社會機構送來就診.由于患者常常把問題歸咎于他人而與己無關,精神衛生從業人員在說服患者認清問題的自身根源方面存在一定難度.

　　嚴重人格障礙患者疑病,酒精或藥物濫用,暴力行為或自毀行為的發生率很高.患者可有反復無常,冷漠,過分情緒化,臟話連篇,不負責任的表現,以致患者的孩子出現軀體和精神問題.人格障礙患者較少依從醫生的治療方案,即令他們依從,其癥狀---無論精神病,抑郁癥或焦慮---對藥物的敏感性也很低.包括醫生在內,人格障礙患者周圍的人們都對他灰心喪氣,因為他們不得不應付患者的恐懼妄想,貪得無厭,自我中心,拖欠債務,桀驁不馴以及憤怒的中傷.患者對處在其戲劇性或苛刻行為中的其他患者也會造成壓力.

診斷和分類

　　應對引起痛苦和社會功能損害的反復出現的行為或知覺方式進行觀察并據此作出診斷,對患者是否有自我認識或者患者抗拒改變的事實則無須多慮.

　　精神疾病診斷與統計手冊,第4版(DSM-Ⅳ)把人格障礙分為三組：(A)奇特/怪癖類；(B)戲劇性/多變類；(C)焦慮/抑制類.

A組

　　偏執性人格　(paranoid　persondlity)　此類人格障礙患者在人際交往中常常是冷淡,落落寡合,或對喜歡的人充滿支配欲和嫉妒心.他們對環境改變易起疑心,在別人瑣細,無辜甚至積極的行為中也可發現仇視和惡意動機.這些敵意動機常常反映出患者把對自身的敵意投射到別人身上.當他們確信自己的猜疑得到證實后,他們的反應有時讓別人驚駭不已.然后患者就會以他人產生的憤怒或排斥反應(亦即投射證明)來證實自己最初的感覺.偏執性人格的人,尤其當他們感到義憤時,有好訴傾向,但他們不能正視自己在沖突中的角色.在工作中,他們可能會謹慎誠懇而且效率很高,但他們往往需要一個相對封閉的工作環境.

　　殘疾人容易產生被疏遠的感覺,有演變為偏執傾向的可能.例如,長期耳聾的人可能錯認別人正在議論或嘲笑自己.

　　分裂樣人格　(schizoid　personality)　此類人格障礙患者表現為內向,退縮,孤獨,冷漠和疏離感.他們多半沉湎于自己的思想和感情之中,害怕與人親近.他們沉默寡言,沉浸在白日夢中,喜歡理論推測而不愛實際行動.

　　分裂型人格　(schizotypal　personality)　此類人格障礙患者和分裂樣人格患者一樣,表現為疏離社會,情感淡漠,但除此以外,他們在思維,知覺和交流方面還有古怪表現,例如魔幻思想,超視,關聯感或偏執性思維過程.這些古怪表現提示有精神分裂傾向,但還夠不上精神分裂癥的診斷標準.盡管如此,據信此類人格障礙患者在導致精神分裂癥的遺傳基因方面有弱表現型表達譜變異.

B組

　　邊緣性人格障礙　(borderline　personality)　此類人格障礙患者---主要為女性---在自我形象,心境,行為和人際交往中表現不穩定.病征在成年早期即已顯露,但隨年齡增長趨于緩和或穩定.患者相信自己由于在童年被剝奪了充分的關愛而感到空虛,憤怒,有權要求撫愛.因此他們無休止地尋求關愛.在精神科和其他各類衛生保健機構中,此類人格障礙最為多見.

　　當邊緣性人格障礙患者感到他人的關心時,他們表現得猶如孤獨的棄兒,為抑郁,物質濫用,飲食障礙和過去遭受的虐待尋求幫助.但當他們害怕失去別人的關心時,其心境會發生戲劇性改變,往往表現出不適當的,強烈的憤怒.與此同時還伴有對世界,對自身以及對他人看法的徹底轉變---從黑到白,從恨到愛.反之亦然.他們的觀念永無折中之時.當他們感覺被拋棄時(亦即徹底孤獨),他們會自我隔離或極度沖動.有時因為對現實觀念的貧乏,他們會表現出精神病樣思維的短暫片段,例如偏執性想法和幻覺.

　　這些人在人際關系上要比A組患者更加緊張和戲劇化.他們比反社會性人格障礙患者更多思維過程障礙,而且更多地把攻擊性轉向自身.他們比戲劇性人格障礙患者更憤怒,更沖動,對身份認識陷入混亂.他們試圖喚起保護人強烈的,發自內心的撫愛.但患者病情的反復,虛構的不滿以及違反治療計劃,常使保護人---包括醫生---對其沮喪失望,視其為拒絕幫助,怨天尤人.常用的應對機制是分裂,顯露,疑病與投射.

　　反社會性人格　(antisocial　personality)　曾被稱作病態人格或社會病態人格.此類人格障礙患者無視他人的權利和情感,為了攫取物質或滿足私欲而利用別人(自戀性人格有所不同,他們利用別人是認為自己比別人優秀,理當如此).特征行為是以沖動和不負責任的方式,有時是敵意和嚴重暴力顯露內心沖突.他們對挫折的耐受力很差.常不能預計自己的反社會行為帶來的消極后果,絲毫沒有不道德或罪惡感.許多人很能為自己的行為找借口或歸咎于他人.在其人際交往中信口雌黃.懲罰既難以改變他們的行為,也不能改善其判斷力和預見力,而只會使他們對世界更冷酷.

　　反社會性人格障礙常伴有酒中毒,藥癮,背信,淫亂,工作失敗,頻繁遷徙和牢獄生活.在西方,反社會性人格以男性較為多見,而邊緣性人格多見于女性；這兩類人格障礙有很多共同之處.在這兩類人格障礙患者的家族中,親戚多有反社會性人格,物質濫用,婚姻破裂和虐待兒童的發生率很高.患者的父母常關系不和,患者在性格形成期有嚴重情感剝奪的經歷.患者壽命縮短,但幸存者中病征隨年齡增長趨于穩定和消失.

　　自戀性人格　(narcissistic　personality)　此類人格障礙患者表現為妄自尊大；亦即夸大自身的優越感.患者與人交往的特點是渴望被人崇拜,對指責,失敗或挫折極為敏感.當患者良好的自我感覺遭到打擊時,會狂怒或嚴重抑郁.因為確信自己出類拔萃,他們常以為別人都在嫉妒他們,并認為自己的需要有權立刻得到滿足.因此他們把利用那些在需求和信仰上都要"低等"的人視作理所當然.這種特征表現常冒犯和他們交往的包括醫生在內的其他人.大人物中可發生此類人格障礙,但在碌碌無為的普通人中也有發生

　戲劇性(癔癥樣)人格　[histrionic　(hysterical)　personality]　此類人格障礙患者注重外表,行事夸張做作,其引人注意的動機非常明顯.他們的情感表達看起來常很夸張,幼稚和淺薄.和患者其他做作的舉止一樣,這些情感表達引來的只是他人的憐憫或色欲.因此戲劇性人格患者常很容易和他人交往,但這種關系一般都比較膚淺多變.患者既可對非性關系進行性喚起或"性化",同時有伴有突如其來的性抑制和不滿.在他們的性引誘行為和夸大軀體問題傾向(亦即疑病)的后面,往往隱藏著更本質的渴望,即尋求保護,具有依賴性.

C組

　　依賴性人格　(dependent　personality)　此類人格障礙患者在生活的很多重大領域里都放棄了自己對他人的義務,并且讓被依賴者的需求取代了自己的需求.他們缺少自信,對于照顧自己很沒把握.他們常辯稱自己下不了決心或者不知道如何做,做什么.這種行為部分出于相信別人比自己能干,部分是因為害怕冒犯被依賴者而對表達自己的觀點猶豫不決(亦即攻擊性,自我攻擊的一種形式).其他人格障礙亦有依賴性發生,往往隱藏在明顯的行為問題后面；例如,在戲劇性或邊緣性行為的面具后隱藏著依賴性.

　　回避性人格　(avoidant　personality)　此類人格障礙患者對外界的排斥極度敏感,由于害怕失敗或失望而不敢與人交往或害怕新事物.此類人格障礙是普遍性社交恐怖癥的一種變異形式.由于他們內心強烈渴望別人給予熱情與接納,因此和分裂樣人格不同,回避性人格障礙患者公開表示由于被疏遠,不能和他人建立良好關系而苦惱.和邊緣性人格不同,他們不會因為被排斥而發脾氣,而表現為退縮.抗焦慮藥對患者只能產生不完全的或微弱的效應.

　　強迫性人格　(obsessive-compulsive　personality)　此類人格障礙患者做事有條不紊,誠懇可靠,但顯得僵化死板,以致難以適應變化.由于他們小心謹慎,再三權衡問題的各個方面,以至于難于決斷.他們很負責任,但因為憎恨差錯,追求完美,會過分沉湎細節,忘記本來目的或者難以完成任務.結果,責任心使他們焦慮萬分,很少從成就中享受到滿足感.

　　大多數強迫性表現具有適應性,只要癥狀不是特別明顯,患者常能取得很大成績,特別是在需要秩序,完美,鍥而不舍的科學和其他學科領域.但對于自己不能主宰,必須依靠他人或者難以預料的情感,人際關系和境況,強迫性人格者感到不適.

其他人格類型

　　DSM-Ⅳ中對被動攻擊性,環性人格和抑郁性人格障礙沒有特別分類,但它們對于鑒別診斷很有用.

　　被動攻擊性人格　[passive-aggressive　(negativistic)　personality]　此類人格障礙患者的典型表現為愚蠢無能或消極,但這些行為實際是為了逃避責任或者隱含著控制或懲罰他人的意圖.被動攻擊性行為的特點常是拖拉,無能或者對自己無能的不切實際的辯護.這種人往往同意從事某項他并不愿意做的任務,然后暗中作梗.常以這種行為來否認或掩飾敵意或異議.

　　環性人格　(cyclothymic　personality).此類人格障礙患者的心境一直在高漲夸大和抑郁悲觀之間波動；每一種心境可持續數周或更長時間.這種有節律的心境變化相當規則,而且事前并無值得關注的外界誘因.這種人格障礙是環性情緒(雙相情感障礙)的一種變體,但多數環性人格者不會發展為環性情緒.環性人格被視為一種氣質,許多有天賦和創造力的人都有表現.

　　抑郁性(受虐)人格　[depressive　(masochistic)　personality]　抑郁性人格障礙患者表現為長期抑郁,憂慮和難為情.他們的悲觀看法損害了自己的進取心,令與之共事或生活的人灰心失望.他們認為自我滿足是有罪的和不當的.他們下意識地相信自己承受苦難是一種美德,可以贏得別人的愛和贊賞.這種人格障礙被視為一種一般不會引起社會功能損害的個性.

治療

　　治療人格障礙需時甚久.像應對機制,信仰和行為模式這樣的人格特征,其形成需要很多年的時間,而且變化也很緩慢.通常可以預測變化的發生次序.要促進人格特征的轉變可以采用不同的治療程式.減少環境壓力可以迅速緩解焦慮,抑郁等癥狀.行事鹵莽,疏離社會,缺乏自信以及暴怒這樣的行為可以在幾個月內改變.有時可在日托所或設定的居所環境下進行團體治療或行為調整,很有成效.參加自助團體或家庭治療也有助于改變患者不符合社會規范的行為.轉變行為對于邊緣性,反社會性或回避性人格障礙患者至為重要.

　　依賴,多疑,狂妄自大或操縱欲之類的人際關系障礙,通常需要1年以上的時間才能有所改善.人際關系改善的基礎是個別心理治療,即在密切,合作,無利害沖突的醫患關系前提下,幫助患者理解人際問題的內部根源.治療專家須反復向患者指出其思想和行為模式造成的不良后果,而且有時必須約束患者的行為.這種治療方法尤其適合戲劇性,依賴性或被動攻擊性人格障礙.對于由心理因素決定的態度,期望和信念存在人格障礙的患者(如自戀性或強迫性人格),建議采用心理分析療法,通常要持續3年或更長時間.

　　一般原則　盡管各類人格障礙的治療方法有所不同,但也有一些普遍適用的一般原則.家庭成員的行動既可能強化也可能消除患者的問題行為或思想,因此家庭成員的介入對治療不僅很有益處,而且十分必要.

　　藥物的作用有其局限性.藥物可被濫用或用于自殺企圖.對于人格障礙導致的焦慮和抑郁,藥物的療效有限.焦慮和抑郁對人格障礙患者可有一定積極意義,換言之,患者承受著人格障礙的負面后果或者在進行一些必要的自我反省.

　　由于人格障礙的治療特別困難,治療人員的經驗,熱情,了解患者的情感敏感度以及常用的應對機制就凸顯出重要性.光有美好的愿望或者治療計劃都不能扭轉患者的人格障礙.

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