一、卒中患者:除肢體功能恢復外,我們還應關注什么?

 

     盡管多年以來卒中倍受臨床重視,但無論研究還是治療,關注的目光一直都集中在降低病死率和促進肢體功能恢復等方面,偏癱已成為卒中的一個標志性符號。目前越來越多的研究表明,除肢體功能障礙外,認知、情感方面的病殘也是影響卒中后患者生存質量的重要因素,亟需廣大醫生重視。

 

     在第6屆世界卒中聯合大會上,國際卒中學會和大會組委會向全世界倡議發起“世界卒中日”宣言,其中特別強調了卒中與血管性認知功能損害(VCI)之間的聯系,呼吁要積極識別、治療和預防卒中患者的血管性認知障礙。而我國剛剛發布的《血管性認知功能損害專家共識》也明確指出,卒中是VCI的血管性危險因素之一。卒中既可預防也可干預,而且臨床易于識別,以此作為防治VCI的切入點,簡便易行,對我國這樣一個“卒中大國”而言,更顯得意義重大。

 

     關注肢體康復和關注認知康復同樣重要。認知功能的損害是從輕度、中度逐漸發展為嚴重的癡呆。我們更應該關注的是那些看不到的輕度VCI,因為早期防治可延遲認知損害發展,甚至得到滿意療效。

 

     二、卒中使認知功能損害發生風險顯著增高

 

     1. 卒中后認知功能障礙發病率高

 

     根據Babra等的研究,卒中后3個月約有30%的患者發生癡呆。如果以認知功能障礙來計算,卒中可以影響50%~70%的患者。卒中患者發生認知功能障礙的風險至少是未患卒中者的6~9倍,尤其在卒中后12個月內風險更大,且可能持續到數年之后。

 

     2007年,Ronchi等對來自意大利Faenza社區老年研究中7930例老年人的數據進行分析,發現卒中會增加癡呆及非癡呆的認知功能損害(CIND)風險,并加速CIND向癡呆發展。如圖1所示,卒中使癡呆和CIND發生提早了10年。例如,在有卒中史的老年人中,75~79歲年齡段的癡呆發生率達到20%,而在無卒中史者中,要到85~89歲年齡段才能達到同樣的癡呆發生率。

 

     Desmond等在縱向隨訪研究中入選哥倫比亞大學醫院334例卒中后3個月未發生癡呆的患者和241例沒有卒中史的其他患者,中位隨訪21.1個月。結果發現,與對照組相比,卒中組癡呆發生相對危險為4.4(95%可信區間是2.02~8.85)。

 

     加拿大健康和老齡研究(CSHA)對10263例隨機選擇的社區居民和住院患者的調查發現,76%血管性癡呆患者和57%血管性非癡呆的認知功能損害(V-CIND)患者有卒中史(圖2)。這提示,大多數VCI患者都有卒中病史。

 

     2. 不同卒中類型對認知功能損害的影響

 

     不同卒中類型所致癡呆發生率相近,腦缺血導致的癡呆發生率約為30.1%,而腦出血導致的癡呆發生率約為27.5%。

 

     Giele等篩查研究發現,隱匿性腦梗死患者雖無臨床癥狀,但發生認知功能損害和癡呆的風險至少增加2倍,基線時具有隱匿性腦梗死的患者在隨訪過程中認知功能下降更快。

 

     此外,頸動脈狹窄性疾病引起的短暫性腦缺血發作(TIA)也可引起認知功能下降。Inatomi等報道,44%的TIA患者經彌散加權成像(DWI)在早期即可顯示梗死灶,提示TIA同樣會導致腦梗死,并由此導致認知損害。國內研究發現,TIA患者智能和記憶障礙發生率分別為23%和54%,顯著高于對照組。

 

     卒中,無論是首發還是再發,都會對認知功能造成不同程度損害。2006年Stroke雜志發表了一項對首次卒中后認知功能變化的長期隨訪研究。結果發現,無復發卒中與CIND的發生獨立相關,而復發卒中與癡呆的發生獨立相關。

 

     以上種種證據清楚地表明,卒中——無論是腦梗死還是腦缺血,有無臨床癥狀,首發還是復發——均會使認知功能損害的危險明顯增加,這種認知損害既包括癡呆,也包括尚未發展到癡呆程度的認知損害。因此說,卒中是VCI的一個重要危險因素,作為臨床醫生,應高度重視每例卒中患者的認知功能問題。

 

     三、認知功能損害是卒中的不利預后因素

 

     認知功能損害不僅僅是卒中導致的嚴重后果,也可反過來影響卒中患者的康復。出現認知功能損害是卒中幸存者功能恢復較差的強預測因子。Stephens等調查了339例非癡呆卒中幸存者的日常活動能力。盡管他們僅表現為輕度VCI,但病殘率卻大大增高。卒中后3個月,39%的患者購物能力受損,48%家務能力受損,52%駕駛能力受損。

 

     認知功能損害還可增加卒中患者的癡呆轉化率。國外研究發現,在對照人群中,每年大約有1%~2%的人轉化為癡呆,但在有認知功能損害的患者中,這一比例約為12%。更為嚴重的是,認知功能損害甚至可增加卒中患者的死亡風險。與正常人相比,卒中后發生認知損害的患者死亡相對危險(RR)為2.8,而卒中后癡呆患者的死亡RR為8.5

 

     四、卒中引起認知功能損害的機制

 

     目前認為卒中導致認知功能損害的機制包括:① 急性缺血使腦組織軟化壞死;② 慢性缺血引起腦白質損傷,軸突運輸受損,信息傳遞障礙;③ 神經元損傷和丟失是導致臨床癥狀、體征和各種認知功能衰退的最終環節;④ 伴隨糖尿病、高血壓等患者的腦小血管病使神經纖維直接受損,加重認知功能損害程度。

 

     腦組織壞死是否引起認知功能損害與壞死灶的大小、數量和部位有關,其中梗死灶部位比梗死灶總體積更重要。目前公認的關鍵部位有:左側大腦、記憶環路、顳葉皮層、皮質聯合區和前額葉。

 

     除血管損傷機制外,近期研究的一些新證據還提示,卒中后癡呆和認知功能下降也可能是卒中后神經退行性病變與血管損傷之間相互作用的結果。卒中不僅在VCI的發展過程中起作用,而且也可能對阿爾茨海默病(AD)的發生發展有促進作用。

 

     五、從認知角度重新審視卒中防治理念

 

     由于VCI的概念包含了未達到癡呆程度的認知功能損害,有利于對認知功能障礙早期干預。雖然對VCI這一寬泛的概念,目前還沒有全球統一公認的早期診斷標準,尚有賴于人們對VCI病因、病理生理等進一步認識,但在臨床上可以明確的一點是,卒中患者是VCI的高危人群,也是易于識別和干預的人群。因此,我們提出“防治認知功能損害從卒中開始”這一臨床簡便易行的原則。

 

     以卒中作為防治VCI的切入點,不僅操作上簡便可行,能減少臨床診斷負擔,而且可使卒中患者得到及時治療,在認知方面盡早獲益。那么如何防治卒中引起的認知功能障礙呢?至少應該從兩方面入手,即預防卒中或卒中復發,以及改善認知功能。

 

     首先注重控制血管因素的發展,預防卒中復發,包括控制危險因素和卒中的一、二級預防。具體措施包括控制高血壓、高脂血癥以及抗血小板治療等。

 

     對卒中患者,應盡早采用具循證醫學證據的藥物改善認知功能,提高生活質量。目前主要包括鈣通道阻滯劑、膽堿酯酶抑制劑和興奮性氨基酸拮抗劑這3大類。尼莫地平是一種主要作用于中樞神經系統的鈣通道阻滯劑。一方面可舒張腦內小動脈,從而改善長期慢性腦缺血;另一方面,尼莫地平還可通過抑制鈣超載、減少自由基生成而產生直接神經保護作用,提高神經元對缺血損傷的閾值。多項隨機、雙盲、對照研究證明了尼莫地平的安全性。2002年Cochrane循證醫學中心對14項隨機、雙盲、對照研究的薈萃分析顯示,尼莫地平可有效改善血管性、退行性和混和性癡呆患者的認知功能。

 

     綜上所述,VCI概念的提出有助于對未達到癡呆標準的認知損害患者進行早期干預,而卒中作為最重要的血管性危險因素之一,為臨床早期預防和干預VCI提供了一條切實可行的道路。