他克莫司治療激素抵抗性腎病綜合征的療效

   導讀：激素抵抗性腎病綜合征(SRNS)是腎病綜合征中的特殊類型，臨床常見。在病理上以膜性腎病、系膜增生性腎小球腎炎及局灶節段性腎小球硬化較為常見，治療棘手，常需使用免疫抑制劑治療。

　　他克莫司（tacrolimus，TAC）為一種新型的免疫抑制劑，通過抑制鈣調素，抑制T細胞的活化以及T輔助細胞依賴型B細胞的增生，抑制淋巴因子及受體的表達，從而達到免疫抑制作用。目前國內有TAC應用于膜性腎病z]及狼瘡性腎炎的報道。而TAC對確診為SRNS的治療療效國內報道相應較少，我院在TAC治療SRNS上積累了一定經驗，現報告如下。

　　目的：觀察他克莫司（TAC）治療激素抵抗性腎病綜合征（SRNS）的療效及不良反應。

　　方法：前瞻性研究10例SRNS患者，研究開始時快速撤減激素至1mg/kg隔天1次，口服維持4周并逐漸減量，同時服用TAC，根據TAC血藥濃度調整劑量。定期隨訪肝腎功能、24h尿蛋白等生化指標。

　　結果：10例SRNS中IgA腎病系膜增生型4例，膜性腎病4例，局灶節段性腎小球硬化2例。就診時年齡（34.67±6.51）歲，隨訪（196.67±39.88）d。10例患者在TAC治療后均有不同程度緩解，開始緩解時間為（14.33-4-6.51）d，6例在緩解期藥物減量過程中復發，TAC加量重新治療后2例緩解，另4例無反應，其中1例死亡；2例在感染后復發，FAC加量后不緩解；2例處于緩解期已半年，尚在隨訪中。完全緩解率為40%，病死率為10%，復發率為5O%。

　　結論：TAC在較高濃度時能使SRNS得到較快緩解，且有一定的緩解期，復發好發于TAC調整劑量減量期，復發及治療效果與病理類型有關，因TAC免疫抑制作用強大。給后續治療帶來一定困難。

　　免疫抑制劑為SRNS的主要用藥，常見的免疫抑制劑有CTX、環孢素、霉酚酸酯等。它們主要通過免疫抑制作用以減輕腎小球的免疫損傷達到減輕蛋白尿，延緩腎功能衰竭進展的目的，總體上說，可獲60%~65%的緩解率。由于TAC具有對生長發育影響小，免疫抑制作用強，對于CTX及CsA無效的患者仍有一定作用。近年來，TAC對SRNS治療的報道國外較多，而國內相關報道較少。

　　TAC常見副作用包括：胃腸道反應、免疫抑制、感染、血壓升高、貧血、腎臟毒性、代謝異常等。目前可見TAC引起血糖升高、腹瀉、血壓升高的報道。我們在治療中未發現TAC對血糖、血壓的影響。也未見腹瀉的不良反應。但2例患者發生震顫，1例發生手指問關節畸形。對CCr的影響。我們發現在治療第l周有所下降，在隨后的隨訪中未發現CCr與治療前相比有明顯差異。Butani等對使用TAC后腎功能損害者進行重復腎活檢可見腎小管間質纖維化TGF-B表達增加，但目前大部分研究表明TAC并不造成嚴重的腎功能下降，與腎功能下降的影響相比，使用TAC治療的患者可能更受益于因蛋白尿減少而得到的腎臟保護作用。TAC因免疫抑制作用強大，可誘發重癥感染，且在高濃度時尤其顯著，這也是引起患者治療失敗的主要原因。本研究統計可知在治療開始第1周淋巴細胞顯著受抑，且當治療有效，血白蛋白上升時，球蛋白并未相應上升，提示TAC患者存在免疫功能缺陷。

　　綜上所述，TAC為治療SRNS的有效方法，具有緩解時間短，緩解率高，副作用少的特點，短期療效肯定。但治療濃度個體差異大，撤藥或減量時易復發。因此，治療應個體化，監測藥物濃度并適當減慢撤藥速度以減少復發率。而長期低劑量的TAC治療對于避免復發是否為一有效的方法？與其他免疫抑制劑相比，是否具有獨特優勢，其長期療效評價及不良反應如何？本研究由于病例數所限，未能進行對照研究，我們在以后的T作中也將進一步開展相關研究。我們所知，目前已有大規模的關于TAC的臨床研究在進行，相信這對探索TAC對SRNS的治療將有重要意義。

　　參考來源：《實用醫學雜志》2009年第25卷第22期；《他克莫司治療激素抵抗性腎病綜合征》；李紅梅 施向東

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