美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)第71屆年會(huì)報(bào)道之系統(tǒng)性紅斑狼瘡

       美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)第71屆年會(huì)(ACR/ARHP 07)于2007年11月6-11日在美國(guó)波士頓市召開(kāi),來(lái)自世界各地11000余名風(fēng)濕病學(xué)專(zhuān)家、學(xué)者出席了本次盛會(huì)。本次大會(huì)就類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎等疾病的基礎(chǔ)研究及臨床治療各熱點(diǎn)進(jìn)行了交流及研討。我們邀請(qǐng)了幾位參會(huì)學(xué)者就上述研究熱點(diǎn)在本期(E2-E6版)和1月10日作一簡(jiǎn)要介紹,與讀者共享。

 

 系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究進(jìn)展耳目一新

      南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 孫凌云

 

     在第71屆ACR年會(huì)上,有關(guān)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)的研究報(bào)告共203篇, 無(wú)論是發(fā)病機(jī)制還是臨床治療都使人耳目一新,以下簡(jiǎn)要介紹有關(guān)臨床治療方面的內(nèi)容。

 

   

 

 

     1. SLE患者血25-OH Vit D降低

 

     一定量的維生素D(VitD)水平不僅對(duì)鈣的調(diào)節(jié)至關(guān)重要,而且對(duì)免疫調(diào)節(jié)也有重要作用。

 

     以色列Amital等報(bào)告,SLE患者血清中25-OH VitD水平降低,在疾病活動(dòng)時(shí)更低;臨床表現(xiàn)較輕的患者VitD水平較高。加拿大Cole等認(rèn)為,SLE患者骨質(zhì)疏松癥雖與糖皮質(zhì)激素應(yīng)用有關(guān),但其他因素如Vit D缺乏等也有重要影響。女性普遍存在SLE Vit D水平低,治療中需要長(zhǎng)期補(bǔ)充足量的Vit D,但血清25-OH VitD水平不能代表SLE患者骨質(zhì)疏松的情況。

 

     2. 吸煙是SLE的危險(xiǎn)因素

 

     西方女性SLE患者吸煙者比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我國(guó)。美國(guó)Aggarwal等分析了吸煙對(duì)SLE的影響,發(fā)現(xiàn)吸煙是狼瘡的危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)性相似于SLE易感基因。他們認(rèn)為吸煙可能是遲發(fā)SLE特定的危險(xiǎn)因子。

 

     芝加哥Utset等研究證實(shí),吸煙的患者SLE/ACR損傷指數(shù)(SDI)顯著高于其他患者和非吸煙者,SLEDAI評(píng)分無(wú)顯著性差異,血清抗dsDNA及Sm抗體水平與吸煙無(wú)顯著相關(guān)性。

 

     希臘的 Papadopoulos則報(bào)告,吸煙SLE患者血清補(bǔ)體C4水平降低、血沉快、抗dsDNA、RF陽(yáng)性率高、SLEDAI評(píng)分高、并發(fā)關(guān)節(jié)炎多。他們的結(jié)論認(rèn)為,吸煙是SLE患者狼瘡活動(dòng)的主要因素。

 

     3. SLE 患者心腦血管病變是死亡原因之一

 

     洛杉磯McMahon等報(bào)告,45%的SLE 患者血液中存在前致炎高密度脂蛋白(piHDL), piHDL 與SLE患者頸動(dòng)脈斑塊顯著相關(guān),載脂蛋白J(ApoJ)活性的降低可部分解釋女性SLE患者加速進(jìn)展的動(dòng)脈粥樣硬化和HDL致炎性的原因。

 

     4. SLE患者可發(fā)生動(dòng)脈血栓和血管病變

 

     香港Mok等比較了162例狼瘡和181例非狼瘡性原發(fā)性腎小球腎炎患者動(dòng)脈栓塞發(fā)生的情況,經(jīng)多因素回歸分析發(fā)現(xiàn),除了不斷增長(zhǎng)的年齡因素、低密度脂蛋白和尿毒癥外, SLE是發(fā)生動(dòng)脈血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此,在去除了血栓形成的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素和糾正了腎功能紊亂后,對(duì)狼瘡腎炎患者還應(yīng)采取有效的預(yù)防措施。

 

     美國(guó)Perna等發(fā)現(xiàn)二甲基精氨酸(ADMA)和高半胱氨酸(Hcy)在SLE患者中顯著高于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者,但兩組ADMA水平與血管病變的發(fā)生無(wú)相關(guān)性,而Hcy水平與早期血管硬化有關(guān)。

 

     5. 預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化的因素

 

     韓國(guó)Lee等報(bào)告C反應(yīng)蛋白是獨(dú)立預(yù)測(cè)SLE心血管病發(fā)生的危險(xiǎn)因素。 美國(guó)約翰斯霍普金斯大學(xué)Petri等持續(xù)兩年的研究發(fā)現(xiàn),反映SLE活動(dòng)的指標(biāo)(SLEDAI、 抗dsDNA、低補(bǔ)體水平)都不能預(yù)測(cè)SLE患者動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。相反,血清高補(bǔ)體C3或C4卻能反映動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展;高膽固醇和高血壓可以預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層增厚的進(jìn)展;膽固醇可以預(yù)測(cè)冠脈鈣化的進(jìn)展,提示減慢動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程,控制高血壓和膽固醇是對(duì)SLE患者主要的干預(yù)措施。

 

   

 

 

     1. GC非應(yīng)答者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累多

 

     SLE治療近年來(lái)取得了重大進(jìn)展,大大改善了患者的生活質(zhì)量。日本Baba等報(bào)告,用糖皮質(zhì)激素(GC)治療的患者,內(nèi)源性皮質(zhì)醇水平被抑制,但他們發(fā)現(xiàn)一些SLE患者內(nèi)源性皮質(zhì)醇水平并沒(méi)有被大劑量的GC抑制,他們將此類(lèi)患者稱(chēng)為對(duì)內(nèi)源性GC非應(yīng)答者,非應(yīng)答組中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)受累明顯高于應(yīng)答組。多變量分析顯示,非應(yīng)答組更傾向于有CNS表現(xiàn),需要用環(huán)磷酰胺(CTX)治療,初始GC治療后測(cè)定內(nèi)源性皮質(zhì)醇水平可用于預(yù)測(cè)GC耐藥,幫助選擇其他免疫抑制劑治療。

 

     2. 狼瘡腎炎的治療

 

     美國(guó)Abou-Khamis報(bào)告,傳統(tǒng)的每月一次CTX(1 g/m2) (MIC)治療狼瘡腎炎(LN)優(yōu)于大劑量清髓性CTX(200 mg/kg)(HDIC),年輕患者的療效好于年齡大于30歲的患者。他們建議在開(kāi)始治療時(shí)應(yīng)堅(jiān)持CTX每月一次的傳統(tǒng)劑量,大劑量的CTX(有或無(wú)干細(xì)胞支持)屬于搶救措施。

 

     Agarwal等比較了MIC和HDIC治療LN的腎活檢結(jié)果,發(fā)現(xiàn)HDIC對(duì)腎炎活動(dòng)性積分及間質(zhì)性炎癥積分有明顯改善,雖然HDIC和MIC治療的慢性積分均惡化,但兩種治療慢性炎癥積分均下降。在HDIC治療期間發(fā)生了從一種LN病理分型變成另一種分型的現(xiàn)象,大多數(shù)患者再次活檢顯示變?yōu)棰?型LN。研究顯示MIC對(duì)LN臨床有益,而HDIC對(duì)LN腎臟病理有益。

 

      西班牙Silva-Fernandez等報(bào)告,霉酚酸酯(MMF)治療LN的療效與劑量相關(guān),盡管患者的最大耐受劑量高達(dá)3 g/d,但對(duì)患者年齡增加和有淋巴細(xì)胞減少的女性需要調(diào)整劑量。法國(guó)Amoura等報(bào)告,霉酚酸酯治療SLE的藥效動(dòng)力學(xué)與腎移植中不同,他們提出可以用霉酚酸(血漿濃度時(shí)間)曲線(xiàn)下面積監(jiān)測(cè)MMF在SLE治療中的應(yīng)用。

 

      生物制劑被廣泛用于治療SLE并取得了較好療效。德國(guó)Aringer等用英夫利西單抗(inflixmab，類(lèi)克)聯(lián)合硫唑嘌呤治療LN有效,但長(zhǎng)期使用英夫利西單抗需要進(jìn)一步關(guān)注安全性問(wèn)題。法國(guó) Amoura報(bào)告,SLE患者用抗CD20單抗(利妥昔單抗)治療難治性SLE血液病變有效,66%的LN患者治療6個(gè)月后蛋白尿下降50%。

 

      但英國(guó)Sangle等報(bào)告,利妥昔單抗對(duì)狼瘡急進(jìn)性新月體腎炎無(wú)效,不能阻止腎衰的進(jìn)展。

 

     Merrill等報(bào)告belimumab(BLyS單抗)治療SLE有效,經(jīng)2.5年治療后患者自身抗體水平降低,補(bǔ)體、免疫球蛋白水平逐漸正常。