來自2007年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)年會(huì)的報(bào)道

 

      生物制劑作為精確的靶向治療藥物,在很多自身免疫性疾病中取得了良好療效。2007年11月6-11日,在美國波士頓舉行的第70屆美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)年會(huì)上,共發(fā)表了與生物制劑有關(guān)的文章數(shù)百篇,尤其是腫瘤壞死因子(TNF)抑制劑在風(fēng)濕疾病中的應(yīng)用及臨床經(jīng)驗(yàn)仍是本次大會(huì)的熱點(diǎn)之一。

 

   

 

 

     由于抗TNF的生物制劑上市已經(jīng)多年,因此目前關(guān)注的重點(diǎn)已從上市初期對(duì)中、重度活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的療效研究,逐漸轉(zhuǎn)移向TNF生物制劑的早期、長期使用和對(duì)幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(JIA)療效和安全性的觀察上。其中備受關(guān)注的是在荷蘭進(jìn)行的為期8年的BeSt研究。

 

     BeSt研究共納入508例新發(fā)病(病程2年以內(nèi))的活動(dòng)性RA患者,他們被隨機(jī)分為4組:①連續(xù)使用單劑緩解病情的抗風(fēng)濕藥物(DMARD)治療;②上臺(tái)階的DMARD聯(lián)合治療;③起始聯(lián)用糖皮質(zhì)激素(GC)和DMARD治療;④起始聯(lián)用甲氨蝶呤(MTX)和英夫利西單抗(類克)治療。1至3組患者如果治療無效[病情活動(dòng)指數(shù)(DAS)>2.4]則轉(zhuǎn)入第4組。如果DAS≤2.4持續(xù)6個(gè)月以上,則類克逐漸減量至停藥。

 

     結(jié)果顯示,共有86例RA患者由前3組轉(zhuǎn)換至第4組,而起始即接受MTX+類克治療的患者為120例。2年后,起始即在第4組治療患者的健康評(píng)定問卷(HAQ)評(píng)分改善明顯優(yōu)于后轉(zhuǎn)入第4組的患者(P<0.001);第4組患者因病情持續(xù)改善可以停止類克治療的患者例數(shù)明顯多于轉(zhuǎn)換治療組(56% 對(duì)15%, P<0.001);兩組中類克治療無效者分別為25%和28%。2年后兩組的X線片改善情況結(jié)果顯示,類克治療前放射線進(jìn)展(SHS)評(píng)分為3.0,2年后進(jìn)展為1.0;轉(zhuǎn)換組SHS原為12.5,2年后亦進(jìn)展為1.0。4年后類克+MTX組共有113例患者,其中61例在平均用藥13個(gè)月后成功停用類克并保持DAS≤2.4,其中20例成功停用所有的抗風(fēng)濕治療。至第4年20例中4例因DAS升高而重新使用MTX,另4例重新使用類克。30例類克+MTX治療失敗。上述結(jié)果提示,早期使用類克療效更佳,主要表現(xiàn)在病情和生活質(zhì)量改善方面,而且早期用藥成功停藥率更高。

 

     TNF抑制劑除了對(duì)中、重度RA有良好的療效外,還可顯著改善強(qiáng)直性脊柱炎(AS)患者外周關(guān)節(jié)癥狀及葡萄膜炎和極早期AS的病情。

 

   

 

 

     抗TNF生物制劑除了具有肯定的療效外,還具有良好的安全性。在接受TNF抑制劑治療長達(dá)10年的病例中,除藥物不良反應(yīng)、感染及淋巴瘤的發(fā)生率有一定增高外,未發(fā)現(xiàn)新的毒副作用。

 

     法國一項(xiàng)研究表明,3種不同TNF抑制劑(類克、依那西普和阿達(dá)木單抗)均可引發(fā)淋巴瘤,但發(fā)生率不高。除過敏反應(yīng)外,常見的不良反應(yīng)為感染,包括普通細(xì)菌感染、真菌感染和結(jié)核等。日本一項(xiàng)研究對(duì)2003-2004年間接受MTX+類克治療的5000例患者進(jìn)行了安全性監(jiān)測,患者的隨診時(shí)間至少達(dá)6個(gè)月。結(jié)果顯示,類克的總有效率超過90%,嚴(yán)重輸液反應(yīng)發(fā)生率為0.5%,結(jié)核感染發(fā)生率為0.3%。14例結(jié)核感染患者的X線片顯示, 10例(71%)患者有陳舊性結(jié)核,2例(14%)正常,2例(14%)未接受檢查。這些患者接受結(jié)核預(yù)防用藥后感染得到控制。該結(jié)果提示,在日本使用類克出現(xiàn)的結(jié)核感染率較低,加強(qiáng)篩查和預(yù)防性治療可進(jìn)一步減少結(jié)核感染的不良反應(yīng)。從依那西普上市后到2006年6月的資料顯示,6913例RA患者中,北美地區(qū)未出現(xiàn)1例結(jié)核病例,北美以外地區(qū)出現(xiàn)結(jié)核 2例,另有69例出現(xiàn)PPD(+),經(jīng)抗結(jié)核的預(yù)處理后均轉(zhuǎn)陰。

 

     一項(xiàng)有關(guān)3種TNF抑制劑對(duì)生育影響的資料表明,從TNF抑制劑上市到2005年12月,共有41位母親在懷孕的某個(gè)階段因接受TNF抑制劑治療而產(chǎn)下先天畸形嬰兒(依那西普治療者22例,類克治療者19例),不少患兒具有2種以上先天缺陷,其中最常見的缺陷是心臟異常。41位母親中有24例無RA以外的合并疾病。

 

     抗TNF生物制劑尤其是TNF抑制劑在RA中應(yīng)用比較廣泛,其在改善關(guān)節(jié)病癥狀和X 線進(jìn)展方面的療效確切。目前,其不良反應(yīng)并未超過現(xiàn)有DMARD 的不良反應(yīng)。中國大約有500萬RA患者,而目前RA的治療仍以傳統(tǒng)DMARD為主,隨著類克等TNF生物制劑在國內(nèi)的先后上市,這類藥物將帶領(lǐng)風(fēng)濕病治療進(jìn)入新紀(jì)元。