痛風診斷和治療的新建議

　　痛風是最常見的炎性關節病之一，在西方男性中的患病率高達1％--2％。痛風是由于尿酸鹽晶體在關節和其他組織中沉積所致，是導致患者殘疾和生活質量下降的重要疾病。

　　使血尿酸水平降低、尿酸鹽晶體溶解、減少急性痛風的發作以及最終治愈疾病是痛風治療的重要目標。盡管關于痛風診療有過幾個版本的指南和推薦，但均不盡完善。

　　近年來治療痛風新藥物的問世、目標治療的理念以及新技術的應用使痛風的診斷和治療有了很大發展。因此，來自14個國家的474位風濕科醫生在2年時間里，經過全面的否文獻綜述和討論表決，就痛風的診斷和治療達成了新的共識，總結為10條推薦，于2013年7月發表在Ann Rheum Dis上，具體內容如下。

　　①找到尿酸鹽結晶可以明確診斷為痛風。如果無法進行尿酸鹽結晶檢查，可以根據典型的臨床特征（例如足部典型臨床表現、痛風石、秋水仙堿治療快速有效）和（或）特征性的影像學改變（尤其是關節超聲和雙能CT）來協助診斷。明確痛風的診斷非常重要，因為一旦確診，通常建議終生降尿酸治療。

　　②對于痛風和（或）高尿酸血癥的患者，應該進行腎功能檢查，推薦對心血管危險因素進行評估。

　　③對急性痛風性關節炎患者，應該根據患者的共存疾病以及藥物不良反應的風險進行治療，包括小劑量秋水仙堿（每天最大劑量2 mg）、非甾體抗炎藥和（或）糖皮質激素（關節腔內注射、口服或肌肉注射）。其中口服和肌肉注射激素的證據強度遠遠強于關節腔內注射激素；選擇性環氧化酶（cox）-2抑制劑與非選擇性非甾體抗炎藥（NSAIDs）的療效差異無統計學意義。

　　④向患者建議健康的生活方式，包括減輕體質量、規律運動、戒煙、避免過度飲酒及含糖飲料。專家建議痛風患者盡量避免啤酒和烈酒，葡萄酒可考慮少量飲用。

　　⑤應該選擇別嘌醇作為降尿酸治療的一線藥物，其次可以考慮使用的藥物包括促尿酸排泄藥（如苯溴馬隆、丙磺舒）或非布索坦。尿酸酶單藥治療僅應該在那些嚴重的痛風性關節炎，且其他所有治療均效果欠佳或存在治療禁忌的情況下使用。使用降尿酸藥物（尿酸酶除外）均應由低劑量起始，然后逐漸增加劑量使血尿酸降至目標值。

　　⑥起始降尿酸治療時，應告知患者發生關節炎急性發作的風險以及應對方法。可以考慮使用小劑量秋水仙堿（最大1.2 mg/d）、NSAIDs或小劑量糖皮質激素來預防急性關節炎發作，其中小劑量秋水仙堿的證據級別（1b級）及推薦等級最高（B級）。預防用藥的時間應因人而異。

　　⑦共存疾病對藥物選擇的影響。在輕中度腎功能受損的患者中可以使用別嘌醇，但應嚴密監測可能的不良反應，別嘌醇應該從較低劑量起始（50--100 mg/d）逐漸加量以達到血尿酸目標值。非布索坦和苯溴馬隆也可選用，并且不需調整劑量。

　　⑧治療目標為血尿酸<0.36 mmol/L（60 mg/L）、最終無痛風發作以及痛風石溶解。對于已形成痛風石的患者，更低的血尿酸水平有利于痛風石的溶解和延緩痛風的復發。臨床醫生需要監測患者的血尿酸水平、痛風發作頻率和痛風石的大小。

　　⑨痛風石的治療：應使患者的血尿酸持續處于低水平，最好<0.30 mmo]]L（50 mg/L）。各種降尿酸藥物的療效沒有明顯差別。外科手術僅用于某些出現神經壓迫、機械損傷或感染的患者中。

　　⑩對于單純無癥狀高尿酸血癥患者，不推薦應用藥物預防痛風性關節炎、腎臟疾病和心血管事件的發生。然而鑒于高尿酸血癥的相關風險，推薦健康的生活方式。

　　2013年痛風診斷與治療的10條推薦來源于循證醫學證據和專家共識，具有很高的可信性和權威性，對臨床工作中的常見和重要問題做出了回答和指導，得到了全球風濕病學家的廣泛認可。

　　與既往美國風濕病學會提出的痛風診療指南相比，該指南不僅納入了苯溴馬隆的治療，并且針對不同的藥物給出了相應的證據等級及推薦強度，因此也是更為全面、實用性更強的推薦。希望201 3年關于痛風診治的最新推薦能夠對我國風濕科醫生以及相關領域醫生的臨床工作起到一定的指導作用。

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