（北京地壇醫(yī)院 成軍）

五、臨床診斷
既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽(yáng)性超過(guò)6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和（或）HBV-DNA仍為陽(yáng)性者，可診斷為慢性HBV感染。根據(jù)HBV感染者的血清學(xué)、病毒學(xué)、生物化學(xué)實(shí)驗(yàn)及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，可將慢性HBV感染分為：

慢性乙型肝炎

1、HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎 血清HBsAg、HBeAg陽(yáng)性、抗-HBe陰性，HBV-DNA陽(yáng)性，ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。

2、HBeAg陰性慢性乙型肝炎 血清HBsAg陽(yáng)性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽(yáng)性或陰性，HBV-DNA陽(yáng)性，ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。根據(jù)生物化學(xué)實(shí)驗(yàn)及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，上述兩型慢性乙型肝炎也可進(jìn)一步分為輕度、中度和重度。

乙型肝炎肝硬化：乙型肝炎肝硬化時(shí)慢性乙型肝炎發(fā)展的結(jié)果，其病理學(xué)定義為彌漫性纖維化伴有假小葉形成。

1、代償期肝硬化：一般屬Child-Pugh A級(jí)。影像學(xué)、生化學(xué)或血液學(xué)檢查有肝細(xì)胞合成功能障礙或門靜脈高壓癥（如脾功能亢進(jìn)及食管胃底靜脈曲張）證據(jù)，或組織學(xué)符合肝硬化診斷，但無(wú)食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水或肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2、失代償期肝硬化：一般屬Child-Pugh B、C級(jí)。患者已發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。亦可將代償期和失代償期肝硬化再分為活動(dòng)期或靜止期。

攜帶者

1、慢性HBV攜帶者：多為處于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV-DNA陽(yáng)性者，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上均顯示血清ALT和AST在正常范圍，肝組織學(xué)檢查無(wú)明顯異常。

2、非活動(dòng)性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陰性、抗-HBe陽(yáng)性或陰性，HBV-DNA低于最低檢測(cè)限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示：Knodell肝炎活動(dòng)指數(shù)（HAI）＜4或根據(jù)其他的半定量計(jì)分系統(tǒng)判定病變輕微。

（四）隱匿性慢性乙型肝炎
血清HBsAg陰性，但血清和（或）肝組織中HBV-DNA陽(yáng)性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。除HBV-DNA陽(yáng)性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗HBc陰性，但約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者的血清學(xué)標(biāo)志均為陰性。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。

六、實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）生物化學(xué)檢查
1、血清ALT和AST：血清ALT和AST水平一般可反映肝細(xì)胞損傷程度，最為常用。

2、血清膽紅素：通常可有血清膽紅素水平與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān)，但須與肝內(nèi)和肝外膽汁淤積所引起的膽紅素升高進(jìn)行鑒別。肝衰竭患者血清膽紅素可呈進(jìn)行性升高，每天上升≥1倍正常值上限（ULN），可≥10×ULN；也可出現(xiàn)膽紅素與ALT和AST分離現(xiàn)象。

3、血清白蛋白：反映肝臟合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白下降。

4、凝血酶原時(shí)間（PT）及PTA：PT是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標(biāo)，PTA是PT測(cè)定值的常用表示方法，對(duì)判斷疾病進(jìn)展及預(yù)后有較大價(jià)值，近期內(nèi)PTA進(jìn)行性降至40%以下為肝衰竭的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，﹤20%者提示預(yù)后不良。亦有采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）來(lái)表示此項(xiàng)指標(biāo)者，INR值升高與PTA值下降意義相同。

5膽堿酯酶：可反映肝臟合成功能，對(duì)了解病情輕重和檢測(cè)肝病發(fā)展有參考價(jià)值。

6、甲胎蛋白（AFP）：AFP明顯升高主要見于HCC，但也可提示大量肝細(xì)胞壞死后的肝細(xì)胞再生，故應(yīng)注意AFP升高的幅度，動(dòng)態(tài)變化及其與ALT、AST的消長(zhǎng)關(guān)系，并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和肝臟超聲顯像等影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。

（二）HBV血清學(xué)檢測(cè)
HBV血清學(xué)標(biāo)志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc-IgM。HBsAg陽(yáng)性表示HBV感染；抗-HBs為保護(hù)性抗體，其陽(yáng)性表示對(duì)HBV有免疫力，見于乙型肝炎康復(fù)及接種乙肝疫苗者；HBsAg轉(zhuǎn)陰且抗-HBs轉(zhuǎn)陽(yáng)，稱為HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；HBeAg轉(zhuǎn)陰且抗-HBe轉(zhuǎn)陽(yáng)，稱為HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；抗-HBc-IgM陽(yáng)性提示HBV復(fù)制，多見于乙型肝炎急性期，但亦可見于慢性乙型肝炎急性發(fā)作；抗-HBc總抗體主要是抗-HBc-IgG，只要感染過(guò)HBV，無(wú)論病毒是否被清除，此抗體多為陽(yáng)性。為了解有無(wú)HBV與HDV同時(shí)或重疊感染，可測(cè)定HDAg、抗-HDV、抗-HDV-IgM和HDV-RNA。

（三）HBV-DNA、基因型和變異檢測(cè)
1、HBV-DNA定量檢測(cè)：可反映病毒復(fù)制水平，主要用于慢性HBV感染的診斷、治療適應(yīng)癥的選擇及抗病毒療效的判斷，HBV-DNA的檢測(cè)值可以國(guó)際單位（IU）/ml或拷貝/ml表示，根據(jù)檢測(cè)方法的不同，1IU相當(dāng)于5~6拷貝。

2、HBV基因分型和耐藥突變株檢測(cè)：常用方法有（1）基因型特異性引物PCR法；（2）限制性片段度多態(tài)性分析法（RFLP）；（3）線性探針反向雜交法（INNO-LiPA）；（4）基因序列測(cè)定法等。

七、影像學(xué)診斷
可對(duì)肝臟、膽囊、脾臟進(jìn)行超聲顯像、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和核磁共振成像（MRI）等檢查。影像學(xué)檢查的主要目的是檢測(cè)慢性乙型肝炎的臨床進(jìn)展、了解有無(wú)肝硬化、發(fā)現(xiàn)和鑒別占位性病變性質(zhì)，尤其是篩查和診斷HCC。

肝臟彈性測(cè)定（hepatic elastography）的優(yōu)勢(shì)在于無(wú)創(chuàng)傷性、操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)性好、能夠比較準(zhǔn)確地識(shí)別出輕度肝纖維化和重度肝纖維化/早期肝硬化。但其測(cè)定成功率受肥胖、肋間隙大小等因素影響，其測(cè)定值受肝臟脂肪變、炎癥壞死及膽汁淤積的影響，且不易準(zhǔn)確區(qū)分相鄰的兩級(jí)肝纖維化。

八、病理學(xué)診斷

肝組織活檢目的是評(píng)估慢性乙型肝炎患者肝臟病變程度、排除其他肝臟疾病、判斷預(yù)后和檢測(cè)治療應(yīng)答。

慢性乙型肝炎的病理學(xué)特點(diǎn)是明顯的匯管區(qū)及其周圍炎癥，浸潤(rùn)的炎癥細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞，少數(shù)為漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞；炎癥細(xì)胞聚集常引起匯管區(qū)擴(kuò)大，并可破壞界板引起界面肝炎（interface hepatitis），有稱碎屑樣壞死（piecemeal necrosis）。亦可見小葉內(nèi)肝細(xì)胞變性、壞死，包括融合性壞死和橋形壞死等，隨病變加重而日趨顯著。肝臟炎癥壞死可導(dǎo)致肝內(nèi)膠原過(guò)度沉積，形成纖維間隔。如病變進(jìn)一步加重，可引起肝小葉形成最終進(jìn)展為肝硬化。

慢性乙型肝炎的組織學(xué)診斷內(nèi)容包括有病原學(xué)、炎癥壞死活動(dòng)及肝纖維化的程度。肝組織炎癥壞死分級(jí)（G1~4）、纖維化程度的分期（S1~4）.

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