【2011乙肝】2010版《慢性乙型肝炎防治指南》-診斷部

（北京地壇醫(yī)院 成軍）

五、臨床診斷
既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽性超過6個月，現(xiàn)HBsAg和（或）HBV-DNA仍為陽性者，可診斷為慢性HBV感染。根據(jù)HBV感染者的血清學、病毒學、生物化學實驗及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，可將慢性HBV感染分為：

慢性乙型肝炎

1、HBeAg陽性慢性乙型肝炎 血清HBsAg、HBeAg陽性、抗-HBe陰性，HBV-DNA陽性，ALT持續(xù)或反復升高，或肝組織學檢查有肝炎病變。

2、HBeAg陰性慢性乙型肝炎 血清HBsAg陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽性或陰性，HBV-DNA陽性，ALT持續(xù)或反復異常，或肝組織學檢查有肝炎病變。根據(jù)生物化學實驗及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，上述兩型慢性乙型肝炎也可進一步分為輕度、中度和重度。

乙型肝炎肝硬化：乙型肝炎肝硬化時慢性乙型肝炎發(fā)展的結(jié)果，其病理學定義為彌漫性纖維化伴有假小葉形成。

1、代償期肝硬化：一般屬Child-Pugh A級。影像學、生化學或血液學檢查有肝細胞合成功能障礙或門靜脈高壓癥（如脾功能亢進及食管胃底靜脈曲張）證據(jù)，或組織學符合肝硬化診斷，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水或肝性腦病等嚴重并發(fā)癥。

2、失代償期肝硬化：一般屬Child-Pugh B、C級�；颊咭寻l(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴重并發(fā)癥。亦可將代償期和失代償期肝硬化再分為活動期或靜止期。

攜帶者

1、慢性HBV攜帶者：多為處于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV-DNA陽性者，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上均顯示血清ALT和AST在正常范圍，肝組織學檢查無明顯異常。

2、非活動性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBV-DNA低于最低檢測限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學檢查顯示：Knodell肝炎活動指數(shù)（HAI）＜4或根據(jù)其他的半定量計分系統(tǒng)判定病變輕微。

（四）隱匿性慢性乙型肝炎
血清HBsAg陰性，但血清和（或）肝組織中HBV-DNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。除HBV-DNA陽性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗HBc陰性，但約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者的血清學標志均為陰性。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。

六、實驗室檢查

（一）生物化學檢查
1、血清ALT和AST：血清ALT和AST水平一般可反映肝細胞損傷程度，最為常用。

2、血清膽紅素：通�？捎醒�清膽紅素水平與肝細胞壞死程度有關(guān)，但須與肝內(nèi)和肝外膽汁淤積所引起的膽紅素升高進行鑒別。肝衰竭患者血清膽紅素可呈進行性升高，每天上升≥1倍正常值上限（ULN），可≥10×ULN；也可出現(xiàn)膽紅素與ALT和AST分離現(xiàn)象。

3、血清白蛋白：反映肝臟合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白下降。

4、凝血酶原時間（PT）及PTA：PT是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標，PTA是PT測定值的常用表示方法，對判斷疾病進展及預后有較大價值，近期內(nèi)PTA進行性降至40%以下為肝衰竭的重要診斷標準之一，﹤20%者提示預后不良。亦有采用國際標準化比值（INR）來表示此項指標者，INR值升高與PTA值下降意義相同。

5膽堿酯酶：可反映肝臟合成功能，對了解病情輕重和檢測肝病發(fā)展有參考價值。

6、甲胎蛋白（AFP）：AFP明顯升高主要見于HCC，但也可提示大量肝細胞壞死后的肝細胞再生，故應(yīng)注意AFP升高的幅度，動態(tài)變化及其與ALT、AST的消長關(guān)系，并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和肝臟超聲顯像等影像學檢查結(jié)果進行綜合分析。

（二）HBV血清學檢測
HBV血清學標志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc-IgM。HBsAg陽性表示HBV感染；抗-HBs為保護性抗體，其陽性表示對HBV有免疫力，見于乙型肝炎康復及接種乙肝疫苗者；HBsAg轉(zhuǎn)陰且抗-HBs轉(zhuǎn)陽，稱為HBsAg血清學轉(zhuǎn)換；HBeAg轉(zhuǎn)陰且抗-HBe轉(zhuǎn)陽，稱為HBeAg血清學轉(zhuǎn)換；抗-HBc-IgM陽性提示HBV復制，多見于乙型肝炎急性期，但亦可見于慢性乙型肝炎急性發(fā)作；抗-HBc總抗體主要是抗-HBc-IgG，只要感染過HBV，無論病毒是否被清除，此抗體多為陽性。為了解有無HBV與HDV同時或重疊感染，可測定HDAg、抗-HDV、抗-HDV-IgM和HDV-RNA。

（三）HBV-DNA、基因型和變異檢測
1、HBV-DNA定量檢測：可反映病毒復制水平，主要用于慢性HBV感染的診斷、治療適應(yīng)癥的選擇及抗病毒療效的判斷，HBV-DNA的檢測值可以國際單位（IU）/ml或拷貝/ml表示，根據(jù)檢測方法的不同，1IU相當于5~6拷貝。

2、HBV基因分型和耐藥突變株檢測：常用方法有（1）基因型特異性引物PCR法；（2）限制性片段度多態(tài)性分析法（RFLP）；（3）線性探針反向雜交法（INNO-LiPA）；（4）基因序列測定法等。

七、影像學診斷
可對肝臟、膽囊、脾臟進行超聲顯像、電子計算機斷層掃描（CT）和核磁共振成像（MRI）等檢查。影像學檢查的主要目的是檢測慢性乙型肝炎的臨床進展、了解有無肝硬化、發(fā)現(xiàn)和鑒別占位性病變性質(zhì)，尤其是篩查和診斷HCC。

肝臟彈性測定（hepatic elastography）的優(yōu)勢在于無創(chuàng)傷性、操作簡單、可重復性好、能夠比較準確地識別出輕度肝纖維化和重度肝纖維化/早期肝硬化。但其測定成功率受肥胖、肋間隙大小等因素影響，其測定值受肝臟脂肪變、炎癥壞死及膽汁淤積的影響，且不易準確區(qū)分相鄰的兩級肝纖維化。

八、病理學診斷

肝組織活檢目的是評估慢性乙型肝炎患者肝臟病變程度、排除其他肝臟疾病、判斷預后和檢測治療應(yīng)答。

慢性乙型肝炎的病理學特點是明顯的匯管區(qū)及其周圍炎癥，浸潤的炎癥細胞主要為淋巴細胞，少數(shù)為漿細胞和巨噬細胞；炎癥細胞聚集常引起匯管區(qū)擴大，并可破壞界板引起界面肝炎（interface hepatitis），有稱碎屑樣壞死（piecemeal necrosis）。亦可見小葉內(nèi)肝細胞變性、壞死，包括融合性壞死和橋形壞死等，隨病變加重而日趨顯著。肝臟炎癥壞死可導致肝內(nèi)膠原過度沉積，形成纖維間隔。如病變進一步加重，可引起肝小葉形成最終進展為肝硬化。

慢性乙型肝炎的組織學診斷內(nèi)容包括有病原學、炎癥壞死活動及肝纖維化的程度。肝組織炎癥壞死分級（G1~4）、纖維化程度的分期（S1~4）.

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