肝肉芽腫病是一種由多種原因引起的,伴有或不伴有肝臟炎癥反應(yīng)和纖維化的浸潤(rùn)性疾病.

　　肝肉芽腫病雖然常被稱為肉芽腫性肝炎,但實(shí)際上并不是一種真正的肝炎.肝肉芽腫病可發(fā)現(xiàn)于3%~10%的肝活檢標(biāo)本.肝肉芽腫病可能無(wú)臨床癥狀,一般是意外發(fā)現(xiàn),但常可反映臨床相關(guān)疾病---通常是全身性疾病,而不是原發(fā)性肝臟疾病.

病因?qū)W

　　肝肉芽腫病的病因很多,最主要的是感染性疾病.細(xì)菌感染(如結(jié)核和其他分枝桿菌感染,布魯菌病,土拉菌病,放線菌病),真菌感染(如組織胞漿菌病,隱球菌病,芽生菌病),寄生蟲感染(如血吸蟲病---全世界范圍內(nèi)肉芽腫病的最主要病因,弓形蟲病,內(nèi)臟幼蟲移行癥).病毒感染(如傳染性單核細(xì)胞增多癥,巨細(xì)胞病毒)較少見,以及其他感染如立克次體病(Q熱),梅毒.

　　結(jié)節(jié)病是最重要的非感染性病因.大約有2/3的結(jié)節(jié)病患者肝臟受累,并有時(shí)是主要的臨床表現(xiàn).很多藥物(如奎尼丁,磺胺,別嘌呤醇,保泰松)都可引起結(jié)節(jié)病.此外,肝肉芽腫病也可見于風(fēng)濕性多肌痛,膠原性疾病；沒(méi)有淋巴瘤形態(tài)改變的霍奇金病以及其他全身性疾病的患者.

　　在原發(fā)性肝臟疾病患者中,發(fā)生肝臟肉芽腫病的病例相對(duì)少見,其中只有原發(fā)性膽汁性肝硬化是最重要的原因.這種病例,尤其病程早期,其門脈周圍的肉芽腫很典型,且通常合并有其他的組織學(xué)改變.此外,在各種其他肝病患者偶爾也可發(fā)現(xiàn)少量的肉芽腫,而且常常是因脂肪小滴所致,故稱脂肪肉芽腫.這種肉芽腫沒(méi)有臨床意義.

　　在許多病例可能找不到確切的病因,但少數(shù)患者有反復(fù)發(fā)熱,肌痛,疲勞和其他全身性癥狀,而且常持續(xù)多年間斷發(fā)生.這種特發(fā)性肉芽腫性肝炎是一種特殊的疾病還是結(jié)節(jié)病的一種變異型尚有爭(zhēng)論.

病理生理學(xué)

　　肉芽腫形成的機(jī)制尚未完全闡明,但這種病變被認(rèn)為是宿主對(duì)一些可溶性較差的外源性及內(nèi)源性刺激物的保護(hù)性反應(yīng).通過(guò)免疫機(jī)制單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)闃?gòu)成肉芽腫的各種上皮樣細(xì)胞,多核巨細(xì)胞即來(lái)源于巨噬細(xì)胞的融合.

　　在肝臟,肉芽腫幾乎不引起肝細(xì)胞反應(yīng),僅為診斷一些潛在的系統(tǒng)性疾病提供線索,因此,臨床上沒(méi)有明顯的肝病表現(xiàn),肝功能也保持正常.但是,當(dāng)肉芽腫參與肝臟廣泛的炎癥反應(yīng)(如藥物,感染性單核細(xì)胞增多癥)時(shí),往往會(huì)出現(xiàn)肝細(xì)胞功能紊亂的臨床和生化異常的表現(xiàn).有時(shí)肉芽腫周圍會(huì)出現(xiàn)過(guò)分強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng),導(dǎo)致進(jìn)行性肝硬化和門脈高壓.這是血吸蟲病的典型表現(xiàn),有時(shí)在廣泛的結(jié)節(jié)樣浸潤(rùn)時(shí)也有發(fā)生.

癥狀和體征

　　患者的臨床表現(xiàn)因病因而異,而肉芽腫本身一般并無(wú)臨床表現(xiàn).甚至肝內(nèi)廣泛浸潤(rùn)也只出現(xiàn)輕微的肝腫大,幾乎不發(fā)生黃疸.如病人有發(fā)熱,不適和其他全身癥狀,提示肉芽腫可能由感染引起,而不明原因的長(zhǎng)期發(fā)熱則特別常見于結(jié)核和真菌感染.病史是證明藥物性病因的關(guān)鍵.各種全身表現(xiàn)則有助于診斷結(jié)節(jié)病,膠原性血管病,淋巴瘤和其他疾病.在這種患者中很難發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝病的體征,除血吸蟲病外,通常沒(méi)有肝脾腫大,即使腫大,也很輕微.

診斷

　　大多數(shù)情況下,肝功能檢查只發(fā)現(xiàn)輕度紊亂,通常只有堿性磷酸酶顯著升高,膽紅素水平多正常或輕度升高,如同時(shí)存在肝細(xì)胞損害則可明顯升高.如果出現(xiàn)廣泛的肝細(xì)胞壞死(如傳染性單核細(xì)胞增多癥或藥物反應(yīng)),肝酶譜變化則與病毒性肝炎相似.如患者長(zhǎng)期存在明顯的膽汁淤積表現(xiàn),則提示原發(fā)性膽汁性肝硬化.其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常則因病因不同而異.

　　肝活檢對(duì)于診斷是必需的,當(dāng)懷疑病人患有全身性肉芽腫病時(shí),即使尚無(wú)明顯的肝病表現(xiàn),就應(yīng)考慮進(jìn)行肝活檢.肝活檢不僅可證實(shí)肉芽腫,還可為一些特殊的病因(血吸蟲卵,結(jié)核性干酪樣壞死,真菌,原發(fā)性膽汁性肝硬化)提供組織學(xué)依據(jù).然而,組織學(xué)特征往往是非特異性的,要明確診斷還必須進(jìn)一步做適當(dāng)?shù)臋z查(如組織培養(yǎng),皮試,實(shí)驗(yàn)室檢查,X線及其他組織標(biāo)本檢查).在發(fā)熱待查的患者,找到感染性病因非常重要,但這常是很棘手的問(wèn)題.有些新鮮的活檢標(biāo)本要送組織培養(yǎng).抗酸桿菌,真菌或其他微生物的特殊染色有時(shí)也可證明微肉芽腫的病因,但陰性結(jié)果并不能排除感染因素的存在.

預(yù)后和治療

　　如治療得當(dāng),感染或藥物性病因引起的肝肉芽腫能完全治愈.結(jié)節(jié)性肝肉芽腫能自發(fā)消失或持續(xù)多年,通常臨床上沒(méi)有肝病的表現(xiàn),但偶爾也可發(fā)生進(jìn)行性肝纖維化和門脈高壓(即結(jié)節(jié)性肝硬化).患血吸蟲病時(shí),幾乎無(wú)例外地發(fā)生門脈周圍纖維化(干性纖維化).雖然患者肝功能正常,但進(jìn)行性的門脈高壓可引起明顯的脾腫大和曲張靜脈出血.

　　肉芽腫病的治療方案因病因而異.如果未能作出明確的病因診斷,最好先對(duì)患者進(jìn)行隨訪,而不能盲目地采用抗生素或其他方法治療.對(duì)長(zhǎng)期發(fā)熱伴相應(yīng)臨床表現(xiàn)和全身狀況衰竭的患者進(jìn)行抗結(jié)核治療是合理的.使用皮質(zhì)類固醇對(duì)進(jìn)行性肝結(jié)節(jié)病有效,但不清楚這種治療是否可以預(yù)防肝纖維化.皮質(zhì)類固醇并不是對(duì)所有的肝結(jié)節(jié)病患者都適用.如果病人患有結(jié)核和其他感染性疾病則不能使用.此外,皮質(zhì)類固醇可緩解特發(fā)性肉芽腫綜合征患者的反復(fù)發(fā)熱.　

TAG：肝膽疾病 肝肉芽腫病 肝病