13．肝癌普查有哪些類型?   

    根據(jù)普查的對(duì)象及采用方法的不同，肝癌普查可分為以下幾種類型：   

    (1)自然人群普查；不嚴(yán)格分人群對(duì)象進(jìn)行普查，如70年代上海、重慶地區(qū)對(duì)所有成人進(jìn)行大系列的肝癌普查。  

    (2)高危人群普查：對(duì)35歲以上、HBsAg陽(yáng)性、有慢性肝病史5年以上、有肝癌家族史(家族中有肝癌病人)、慢性酗酒者等高危人群作為普查對(duì)象。該種普查與自然人群普查相比，效益顯著提高而耗費(fèi)則明顯下降。現(xiàn)國(guó)內(nèi)外多采取高危人群普查。

    (3)臨床普查：對(duì)因其他疾病住院或門(mén)診就診的肝癌高危人群，均做AFP或／和B超檢查，也可發(fā)現(xiàn)一部分早期肝癌患者。

    (4)健康檢查普查：在對(duì)機(jī)關(guān)、工廠、部隊(duì)等單位職工做健康檢查時(shí)，均將AFP及B超列入檢查項(xiàng)目，檢查結(jié)果保存于個(gè)人健康檔案。

    (5)連續(xù)普查：經(jīng)以上各項(xiàng)普查發(fā)現(xiàn)AFP低濃度陽(yáng)性及影像檢查(B超、CT等)可疑病人，定期作連續(xù)的觀察。

    按普查采用的不同檢查方法，可有以下分類：

    (1)AFP普查：1971年與1977年上海與重慶地區(qū)的自然人群普查均采用AFP進(jìn)行普查，即對(duì)每位普查對(duì)象檢查其血清AFP。７０年代B超尚未開(kāi)展應(yīng)用。該種方法的不足可能漏掉部分AFP陰性的肝癌病人。

    (2)AFP加B超普查：利用AFP在高危人群中普查盡管切實(shí)可行，但AFP陰性肝癌可有漏診。現(xiàn)多采用AFP加B超的方法在高危人群中普查，可彌補(bǔ)單用AFP普查可能漏診的不足。

    (3)術(shù)中B超(10US)普查：這種方法近年來(lái)漸得到推廣應(yīng)用，術(shù)中B超可彌補(bǔ)術(shù)前B超的漏診及術(shù)中徒手難以觸及小肝癌的不足。術(shù)中B超可以發(fā)現(xiàn)術(shù)前AFP陰性、B超、彩色多普勒血流圖像(CDFl)、CT均未發(fā)現(xiàn)的小肝癌。說(shuō)明術(shù)中B超檢查對(duì)早期發(fā)現(xiàn)小肝癌有很大幫助。

 

14．肝癌普查常用哪些檢測(cè)方法?

    (1)AFP檢測(cè)法：AFP血凝法檢測(cè)用于肝癌普查已有20余年歷史，目前仍在應(yīng)用中，它具有方法簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉、靈敏度高和準(zhǔn)確可靠的特點(diǎn)。用血凝法檢測(cè)AFP只需用血約0．4

m1，故可采末梢血檢查，該檢測(cè)方法簡(jiǎn)便，價(jià)格亦極低廉，僅1元(具體價(jià)格以門(mén)店價(jià)格為準(zhǔn))錢(qián)左右。血清AFP含量在40ug／L以上者即可呈陽(yáng)性結(jié)果，故靈敏度較度，如能仔細(xì)排除“假陽(yáng)性”，對(duì)肝癌的早期診斷很可靠。

    AFP血凝法本身有一定的假陽(yáng)性，其假陽(yáng)性結(jié)果約占全部血凝法陽(yáng)性病例的30％。為排除這種假陽(yáng)性，對(duì)每一例AFP血凝法陽(yáng)性者都應(yīng)做放免法(RIA)或火箭法(RRIE)復(fù)查核對(duì)。如RIA或RRIE測(cè)定結(jié)果之一的AFP含量在正常范圍，則證明血凝法為假陽(yáng)性。為慎重起見(jiàn)，可于1個(gè)月后再做AFP的RIA或RRIE復(fù)查，如仍正常，對(duì)無(wú)臨床證據(jù)的普查對(duì)象而言，在一定時(shí)期內(nèi)，可認(rèn)為無(wú)再?gòu)?fù)查的必要。如用RIA或RRIE復(fù)查AFP的結(jié)果超出正常范圍，則應(yīng)視為AFP增高而需進(jìn)一步檢查。

    對(duì)AFP增高的病例需要排除可能引起AFP增高的其他疾病和情況，如慢性肝病、生殖腺胚胎癌及妊娠等，然后才能：考慮有肝癌的可能，須做進(jìn)一步檢查，包括體格檢查，重點(diǎn)是，肝臟和生殖系統(tǒng)；肝功能檢查；B超及其他影像學(xué)檢查。如能確定診斷，則應(yīng)按AFP含量增高分別隨訪檢查。對(duì)AFP含量；增高病例有時(shí)鑒別并非易事，需要作長(zhǎng)時(shí)間隨訪觀察。   

    ①AFP含量為21µg／L～200µg／L者，應(yīng)每月隨訪檢查1次，直至證實(shí)為肝癌、慢性肝病、生殖胚源性腫瘤或AFP降至正常為止。隨訪檢查項(xiàng)目應(yīng)包括：體格檢查、肝功能檢查、AFP、B超檢查。

    ②AFP含量在201～400µg／L者，上述隨訪檢查應(yīng)每半個(gè)月進(jìn)行1次。如2個(gè)月后仍不能確定診斷且AFP未見(jiàn)明顯下降者，應(yīng)做除B超以外的其他影像檢查，必要時(shí)剖腹探查。

    ③AFP大于400µg／L者，上述隨訪檢查應(yīng)每半個(gè)月進(jìn)行1次，如1個(gè)月后仍不能證實(shí)為慢性肝病或生殖腺胚源性腫瘤，且AFP無(wú)明顯下降者，應(yīng)考慮診為肝癌。如B超檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變，須做其他影像學(xué)檢查如CT、MRI彩色多普勒血流圖、肝動(dòng)脈造影，甚至剖腹探查。　

    肝癌病人常同時(shí)兼有慢性活動(dòng)性肝病，甚至急性活動(dòng)性肝病，增加了鑒別診斷的復(fù)雜性。

    (2)B超檢查：我國(guó)肝癌患者中AFP檢測(cè)的陽(yáng)性率約為70％，也就是說(shuō)有近1／3的肝癌患者難以用AFP檢查獲得早期診斷。

    近來(lái)B超檢查日益普及，隨儀器的靈敏度和檢查人員的診斷水平不斷提高，目前已能利用B超發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑約為lcm的腫瘤。彩色多普勒可檢查腫瘤的血液動(dòng)力征象，具有鑒別診斷的意義。在一定范圍內(nèi)可采用B超聯(lián)合AFP檢測(cè)作為肝癌普查的手段，兩者互相補(bǔ)充，互相印證，可以解決AFP陰性病例的肝癌早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。

 

 

15．那些人應(yīng)列為肝癌普查的對(duì)象?

    盡管肝癌在我國(guó)是高發(fā)的惡性腫瘤之一，但在自然人群中進(jìn)行肝癌普查，除幾個(gè)肝癌高發(fā)區(qū)外，一般肝癌檢出率低只有15／10萬(wàn)左右)，耗費(fèi)人力、物力過(guò)大，工作難以持久，現(xiàn)已很少采用這種方法，有報(bào)道在亞洲地區(qū)，肝病發(fā)展為肝癌的發(fā)生率為：HBV攜帶者為35／10萬(wàn)，慢性肝炎為826／10萬(wàn)，肝硬變?yōu)?000／10萬(wàn)。上海以年齡≥40歲并有肝炎史或HBsag陽(yáng)性作為高危人群，其AFP普查肝癌檢出率為501/10萬(wàn)：是自然人群的34倍。在啟東地區(qū)對(duì)肝病組進(jìn)行普查，肝癌檢出率為984．6／10萬(wàn)，而在自然人群中僅為44．7/10萬(wàn)。因此無(wú)論從“耗費(fèi)與效益”，或是從實(shí)際發(fā)病情況考慮，肝癌普查以在高危人群中進(jìn)行為好。

    如何確定高危人群，其標(biāo)準(zhǔn)各地不盡一致，應(yīng)根據(jù)各地具體情況而定。HBsAg陽(yáng)性，有慢性肝病史5年以上，有肝癌家族史，尤其是有肝癌家族史的男性患者均列為肝癌高危人群。對(duì)年齡的規(guī)定各地不盡一致，如在啟東、重慶，規(guī)定為30歲以上，上海則規(guī)定為40歲以上，新加坡為40歲以上，美國(guó)的阿拉斯加州定為20歲以上。現(xiàn)在也有把丙型肝炎(HCV)標(biāo)志陽(yáng)性者列為高危人群。在西方國(guó)家肝癌、肝硬變的主要原因是長(zhǎng)期酗酒和丙型肝炎，因此將嗜酒者及有輸血史者(輸血傳染HCV)列為高危人群。這些規(guī)定不同，在普查時(shí)可視人力、物力的條件狀況，依以上高危人群的不同情況確定普查受檢對(duì)象

 

 

16．什么是AFP異質(zhì)體?在肝癌診斷中有什么意義?   

    近年來(lái)，大量文獻(xiàn)報(bào)道AFP是一組不均質(zhì)蛋白質(zhì)組成的糖蛋白，這些AFP在分子結(jié)構(gòu)上大部分相同，但是結(jié)構(gòu)上的碳水化合物鏈(糖鏈)有所不同，故稱為AFP異質(zhì)體。AFP的分子類型與其**器官的來(lái)源有關(guān)臨床研究證實(shí)原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌、胚胎細(xì)胞瘤及活動(dòng)性肝病中增高AFP，其糖鏈結(jié)構(gòu)有所不同。由于各種AFP中的糖基對(duì)植物凝集素有不同的親和性，所以可用植物凝集素（簡(jiǎn)稱凝集素)將其分為不同的AFP異質(zhì)體。目前常用的植物凝集素為刀豆素A(ConA)及扁豆凝集素(LCA)，因此可將AFP分為①ConA親和型及ConA不親和型；②LCA親和LCA不親和型。檢測(cè)不同類型的異質(zhì)體在臨床上有重要鑒別診斷與化療效果判定意義。　

    (1)鑒別肝癌與良性肝病：研究發(fā)現(xiàn)用LCA親和免疫電泳法檢測(cè)AFP異質(zhì)體，原發(fā)性肝癌組LCA親和型AFP占AFP總量的百分比明顯高于良性肝癌組。以此可鑒別肝癌和良性肝癌引起的血清AFP升高。   

    (2)鑒別肝癌與胚胎性腫瘤：肝癌細(xì)胞產(chǎn)生的AFP中所含有的ConA結(jié)合型AFP、LCA結(jié)合型AFP的量不向于胚胎性腫瘤，因此通過(guò)檢測(cè)AFP中不同AFP異質(zhì)體的含量來(lái)鑒別肝癌及胚胎性腫瘤。   

    (3)鑒別原發(fā)性肝癌與轉(zhuǎn)移性肝癌：采用親和色譜法檢測(cè)AFP升高患者血清AFP異質(zhì)體，結(jié)果發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌ConA無(wú)親和型AFP總AFP<20％，而轉(zhuǎn)移性肝癌ConA無(wú)親和型AFP百分率大于20％，兩者之間無(wú)重疊，故可用于原發(fā)與繼發(fā)性肝癌的鑒別。

    (4)早期發(fā)現(xiàn)肝癌：檢測(cè)AFP異質(zhì)體對(duì)肝癌的早期診斷也有重要價(jià)值，其優(yōu)點(diǎn)有：不受AFP≥400µg／L的診斷標(biāo)準(zhǔn)所限制；不為影像陰性結(jié)果所束縛；縮短AFP濃度升高至肝癌確診的時(shí)間；有助于良性與惡性肝病的鑒別。目前對(duì)AFP異質(zhì)體研究很多，但其臨床應(yīng)用尚不成熟，有待進(jìn)一步深入研究。　

 

17．目前常用的血清肝癌標(biāo)志物有哪些?

    一種理想的肝癌標(biāo)志物應(yīng)具有高度的敏感性及特異性，沒(méi)有假陽(yáng)性，而且能正確反映腫瘤負(fù)荷程度，使之能用于監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)及評(píng)估手術(shù)切除的完全程度和復(fù)發(fā)的早期發(fā)現(xiàn)。到目前為止，AFP仍是最理想的標(biāo)志物，但仍有30％一40％呈現(xiàn)假陰性，并且還有假陽(yáng)性的問(wèn)題。因此需要尋找其他更新、更特異、更靈敏的標(biāo)志物。目前常用的肝癌標(biāo)志物有以下幾種：

    (1)AFP及AFP異質(zhì)體：檢測(cè)AFP對(duì)肝癌診斷、治療效果的評(píng)價(jià)、預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)等都有重要價(jià)值。通過(guò)檢測(cè)不同的AFP異質(zhì)體有助于肝癌的早期診斷以及與其他可引起AFP升高的非肝癌疾病的鑒別。

    (2)腫瘤相關(guān)GGT同工酶：約90％以上的肝癌患者血清GGT升高，但缺乏特異性，定性診斷意義不大。但腫瘤相關(guān)GGT一Ⅱ?qū)Ω伟┰\斷特別是對(duì)AFP陰性或低濃度陽(yáng)性的肝癌診斷有較大價(jià)值，可作為一線的肝癌標(biāo)志物。１

    (3)堿性磷酸酶(ALP)同工酶：肝癌時(shí)ALP升高，但缺乏特異性。ALP同工酶I(ALP—I)是由肝癌細(xì)胞產(chǎn)生的，對(duì)肝癌具有特異性。肝癌時(shí)其特異性高(100％)，但陽(yáng)性率低，僅16．7％～25％。對(duì)原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性肝癌有區(qū)別價(jià)值。　

    (4)鐵蛋白與同工鐵蛋白：血清鐵蛋白可分為三個(gè)部分，即堿性部分、中性部分和酸性部分。血清總鐵蛋白在肝癌、血液系腫瘤、炎癥、發(fā)熱、甲亢等均可升高，所以對(duì)肝癌診斷特異性不強(qiáng)。酸性鐵蛋白是癌胚鐵蛋白單位，系肝癌細(xì)胞所產(chǎn)生，對(duì)肝癌特異性較高。肝癌患者血清酸性鐵蛋白陽(yáng)性率為80％左右。

    (5)異常凝血酶原(γ一脫羧凝血酶原前體蛋白，DCP，PIVKA一Ⅱ)：DCP在肝癌患者的血清中濃度升高，與AFP聯(lián)合應(yīng)用可提高AFP陰性或低濃度陽(yáng)性肝癌病例的檢出率。

    (6)α１一抗胰蛋白酶(α１一AT，AAT)及其異質(zhì)體：AAT主要存在于肝細(xì)胞中，肝癌時(shí)AAT升高，陽(yáng)性率為51％～97％，但特異性不理想。AAT異質(zhì)體可提高其診斷特異性。

    (7)其他：醛縮酶(ALD)同工酶、5’核苷酸磷酸二酯酶同工酶V(5'NPDV)、丙酮酸激酶(PYK)同工酶。α一L一巖藻糖苷酶(AFU)、尿液假尿嘧啶核苷(假尿苷)等肝癌標(biāo)志物也已應(yīng)用于肝癌診斷，在特異性及敏感性上各有優(yōu)劣。　　

    上述各標(biāo)志物均具有較高的特異性，除ALP—I外其他標(biāo)志物對(duì)肝癌診斷的敏感性也較高，對(duì)AFP陰性或低濃度陽(yáng)性的肝癌有特殊診斷價(jià)值。聯(lián)合檢測(cè)并非越多越好，建議以AFP與GGP一Ⅱ?yàn)榛�礎(chǔ)，聯(lián)合其他較有特異性的標(biāo)志之一，如酸性鐵蛋白、DCP等，可提高肝癌診斷陽(yáng)性率95％以上。但上述指標(biāo)均存在假陽(yáng)性及假陰性的不足及在小肝癌陽(yáng)性率尚低，因此，在臨床分析中，尚須密切結(jié)合病史、影像學(xué)或**學(xué)資料綜合考慮，才能得出正確結(jié)論。

 

 

18．什么是轉(zhuǎn)肽酶?與肝癌有什么關(guān)系?

    γ一谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(簡(jiǎn)稱γ一GT或GGT)，在體內(nèi)分布較廣泛，其活性強(qiáng)度的順序?yàn)槟I)胰>肝)脾。在肝臟GGT由肝細(xì)胞線粒體產(chǎn)生，局限于細(xì)胞漿及肝內(nèi)膽管上皮中。血清中的GGT主要來(lái)源于肝臟。當(dāng)血清中GGT升高時(shí)，有以下幾方面的臨床意義：

    (1)原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌：血中GGT明顯升高，大于正常值的幾倍或幾十倍。一般認(rèn)為肝癌患者血清GGT幾乎全部升高，如超過(guò)3501U幾時(shí)，即應(yīng)考慮有肝癌的可能。同時(shí)癌腫的大小范圍與GGT升高有關(guān)，如腫瘤超過(guò)一葉肝時(shí)，100％患者有GGT升高。如腫瘤切除后GGT可下降至正常，如復(fù)發(fā)時(shí)則又升高，故可用GGT的動(dòng)態(tài)觀察來(lái)判斷療效及預(yù)后。但由于GGT在其他肝膽疾病時(shí)也可有不同程度的增高，故應(yīng)結(jié)合其他檢查及臨床資料作出判斷。

    (2)阻塞性黃疸：各種原因引起的肝內(nèi)外梗阻，GGT排泄受阻而反流人血，血中GGT升高。梗阻解除后可恢復(fù)正常。

    (3)病毒性肝炎：此時(shí)GGT可升高，但多不超過(guò)801U／L，且與ALT(轉(zhuǎn)氨酶)平行。如急性肝炎時(shí)其他肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常，而GGT仍未降至正常，此點(diǎn)可提示肝炎尚未愈。如反復(fù)波動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)間維持較高水平則應(yīng)考慮肝炎有慢性化趨勢(shì)。慢性活動(dòng)型肝炎GGT可升高，而慢性非活動(dòng)型肝炎GGT可正常。

    (4)肝硬變：在代償期GGT多正常，若為失代償期或伴有炎癥、進(jìn)行性纖維化，則GGT可升高，其增高的程度與肝纖維化程度呈正比。

    (5)其他：在急性心肌梗塞時(shí)GGT可升高。某些藥物如口服巴比妥、撲痛酮等可引起血中GGT升高，停藥后2—4周可恢復(fù)正常。

    由于血清GGT在肝癌及許多非癌疾病中均可升高，所以其對(duì)肝癌診斷缺乏特異性。而GGT同工酶GGT一Ⅱ，對(duì)肝癌診斷有較高的敏感性及特異性。GGT一Ⅱ在肝癌的陽(yáng)性率為80％～90％，特異性可達(dá)92％；假陽(yáng)性較少(5％)，主要是慢性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌。對(duì)AFP陰性肝癌及小肝癌都有很高的診斷率，因此對(duì)AFP陰性肝癌的診斷有重要意義，可以彌補(bǔ)AFP的不足。目前認(rèn)為GGT一1對(duì)肝癌有較大價(jià)值，可作為一線的肝癌標(biāo)志物與AFP同時(shí)檢測(cè)，提高肝癌診斷率。