新版《非酒精性脂肪肝防治指南》評(píng)價(jià)及討論

   新版指南于今年3月正式公布。非酒精性脂肪性肝�。∟AFLD）是21世紀(jì)全球重要的公共健康問題之一，亦是我國(guó)愈來愈重要的慢性肝病問題。NAFLD是一種與胰島素抵抗(IR)和遺傳易感性密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝臟損傷，其病理學(xué)改變與酒精性肝�。ˋLD）相似，但患者無過量飲酒史。（

　　新版指南于今年3月正式公布。非酒精性脂肪性肝�。∟AFLD）是21世紀(jì)全球重要的公共健康問題之一，亦是我國(guó)愈來愈重要的慢性肝病問題。NAFLD是一種與胰島素抵抗（IR）和遺傳易感性密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝臟損傷，其病理學(xué)改變與酒精性肝病（ALD）相似，但患者無過量飲酒史。（本文節(jié)選自醫(yī)學(xué)論文網(wǎng)）

　　以下通過問答形式，向指南的主要發(fā)起者范教授請(qǐng)教了指南的相關(guān)情況：

　　問題一：新版指南參考文獻(xiàn)中補(bǔ)充了不少近幾年發(fā)表的文章，讀者想知道，在NAFLD哪些方面又增加了新證據(jù)？

　　范教授：新版指南在流行病學(xué)、臨床診斷、預(yù)后轉(zhuǎn)歸方面都增加了新證據(jù)。

　　在診斷方面，主要關(guān)注脂肪肝合并其他肝病，特別是合并病毒性肝炎的鑒別診斷。病情評(píng)估也需要同時(shí)考慮代謝紊亂和肝臟損傷這兩個(gè)因素，不能僅看到肝臟疾病或代謝紊亂，而要綜合兼顧，強(qiáng)調(diào)對(duì)脂肪肝患者進(jìn)行代謝紊亂的全面檢查。

　　在自然轉(zhuǎn)歸方面，認(rèn)為脂肪肝已經(jīng)不是代謝綜合癥的結(jié)果，而是與代謝綜合癥的發(fā)生、發(fā)展互為因果。對(duì)一些確診之初體重、腰圍、血脂、血糖、血壓都正常的脂肪肝患者，以前認(rèn)為只要轉(zhuǎn)氨酶和肝活檢正常就不要緊，現(xiàn)在認(rèn)為雖然這些患者發(fā)生肝炎、肝硬化的可能性小，但脂肪肝對(duì)代謝紊亂的促進(jìn)因素仍不容忽視。

　　問題二：在NAFLD臨床診斷第一條中提到“無飲酒史或飲酒折合乙醇量小于140 g/周（女性<70 g/周）”，請(qǐng)您再給臨床醫(yī)師講一下在問診患者時(shí)，這一數(shù)值該如何與飲酒量和飲酒度數(shù)換算？

　　范教授：對(duì)于脂肪肝患者，臨床醫(yī)師一定要注意詢問飲酒史，這對(duì)于病因診斷、疾病轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。如果患者飲酒，還要詢問飲酒年限、最近半年飲酒習(xí)慣有無變化，計(jì)算最近半年的飲酒量等。酒精量=酒的度數(shù)×飲酒量（ml）×酒的比重。

　　問題三：改變生活方式的處方往往是說起來容易，做起來難。如果能像藥物處方一樣，每日幾次，每次幾片，規(guī)定得具體些，是不是好操作一些？例如新版指南治療中推薦，中等程度的熱量限制，肥胖成人每日熱量攝入須減少2092~4184 KJ（500~1000千卡），中等量有氧運(yùn)動(dòng)，每周4次以上，累計(jì)鍛煉時(shí)間至少150 分鐘，您能否用更形象些的例子對(duì)這個(gè)推薦進(jìn)行說明，比如肥胖成人每日減少500～1000千卡，相當(dāng)于什么？中等量有氧運(yùn)動(dòng)包括哪些？

　　范教授：成人每日熱量攝取減少500～1000千卡，意味著減少2～3成熱量攝入，吃7～8成飽。在總量控制的基礎(chǔ)上，再強(qiáng)調(diào)結(jié)構(gòu)調(diào)整，飲食粗細(xì)搭配，少喝含糖飲料，多喝白開水，牛奶豆?jié){可做早飯。水果不是多多益善，而是適可而止，建議多吃新鮮蔬菜來補(bǔ)充水分、維生素、礦物質(zhì)。

　　關(guān)于有氧運(yùn)動(dòng)，每天大步快走3公里，一周15公里，以10分鐘一公里算，即為150分鐘。建議肥胖患者每周走20公里。

　　問題四：關(guān)于NAFLD的藥物治療推薦，本次指南的基調(diào)是什么？與前一版指南相比，用藥適應(yīng)證是有所放寬，還是縮窄了？

　　范教授：對(duì)于NAFLD，以前過分強(qiáng)調(diào)改變生活方式的重要性，認(rèn)為單靠藥物，而不改變生活方式很難取得好的療效，以致于許多臨床醫(yī)師和患者都認(rèn)為患了脂肪肝不需要用藥。

　　最近的研究認(rèn)為，單純改變生活方式很難有效持久減肥或延緩糖尿病發(fā)生，很難減少動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，藥物治療還是需要的。正確的方法是，在改變生活方式的基礎(chǔ)上用藥，效果會(huì)增加。正確降糖、降壓是需要的。

　　問題五：2006年指南也有檢測(cè)方面的內(nèi)容，那么新指南在有關(guān)監(jiān)測(cè)隨訪方面，有些什么變化？

　　范教授：2006年的指南有檢測(cè)方面的內(nèi)容，但是沒有強(qiáng)調(diào)隨訪。指南推薦NAFLD患者每年接受包括肝臟、膽囊和脾臟在內(nèi)的上腹部超聲檢查。建議根據(jù)患者實(shí)際情況并參照有關(guān)診療指南，篩查惡性腫瘤、代謝綜合征相關(guān)終末期器官病變以及肝硬化并發(fā)癥（如肝癌、食管-胃靜脈曲張）。

　　需要強(qiáng)調(diào)的是，本指南只是幫助醫(yī)師對(duì)NAFLD的診斷和治療作出正確決策，不是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，也不可能包括或解決NAFLD診療中的所有問題。當(dāng)臨床醫(yī)師針對(duì)某一具體患者時(shí)，應(yīng)充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有醫(yī)療資源，并在全面考慮患者具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，制訂合理的診療方案。由于NAFLD研究進(jìn)展迅速，本指南仍將根據(jù)學(xué)科進(jìn)展和臨床需要不斷更新和完善。

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