慢性乙肝優化治療的新策略

　　隨著近年來不斷的新藥推出上市，慢性乙肝的治療療效已經比原來大有改善，比如從2005年起相繼上市的核苷類似物阿德福韋，恩替卡韋，以及今年剛上市的替比夫定，和最初的拉米夫定一起，構筑了核苷類似物治療乙肝的強有力的彈藥庫。另外，除了核苷類似物以外，另一類慢性乙肝治療的抗病毒藥物干擾素也于近年推出了長效聚乙二醇化的劑型，比普通干擾素進一步提高了療效。

　　現有的研究表明，當一種藥物療效不佳(如治療到半年仍然不能有效地把乙肝病毒水平降到最低)時，轉換到同類藥物中抗病毒作用更強的另一種，即可更有效地抑制病毒，如把病毒水平抑制到檢測不到的水平。現有的4種核苷類似物為解決慢性乙肝治療的多種困境，如療效不佳，轉陰率偏低，耐藥的出現，安全性的擔憂等，提供了多種手段，醫生可以根據病人的具體病情，采用個體化的治療。如果病人基線乙肝病毒水平較高，即乙肝病毒在體內大量繁殖，可選擇新的強效抗病毒的藥物如替比夫定;如果病人是大三陽，由于升學就業等考慮，需要轉陰到小三陽，可考慮轉陰率較高的干擾素或替比夫定;如果長期抗病毒治療的安全性是醫生和病人主要擔心的問題，可考慮選擇使用時間較長、應用經驗較多的拉米夫定或唯一一個獲得美國FDA妊娠B級的核苷類似物替比夫定。

　　日前，在韓國濟州島舉行的新興市場慢性乙肝治療策略的研討會上，著名的國際肝病專家，來自新西蘭奧克蘭的Edward Gane教授提出了優化慢性乙肝的個體化治療的新策略，即結合慢性乙肝治療線路圖，定期進行療效的評估以調整藥物治療方案，從而優化慢性乙肝的治療，減少甚至阻止病人病情進展到肝硬化、肝癌等遠期并發癥。談及干擾素治療時，Gane教授指出，病人治療基線的各種狀況，如年齡，性別，轉氨酶的高低，乙肝病毒水平的高低等，對干擾素的療效具有顯著影響，這一觀點已經被學術界廣泛認可。就核苷類似物治療慢性乙肝是否存在同樣規律的問題，Gane教授解釋道，全新核苷類似物替比夫定的臨床研究結果表明，替比夫定治療大三陽的病人，在治療基線轉氨酶水平大于2倍正常值的病人中，療效更佳，用藥半年能使49%的病人達到乙肝病毒水平檢測不到，而治療2年時，86%的病人乙肝病毒水平繼續保持陰性，49%的病人實現了大三陽轉陰到小三陽，85%的病人轉氨酶恢復正常。

　　Gane教授進一步強調，要根據病人治療基線水平，如病毒水平的高低，轉氨酶的高低，肝臟代償還是失代償，性別，年齡，大三陽還是小三陽，以及患者的基因型等多種因素，綜合考慮確定或調整治療方案，以達到最優化的個體化治療。例如，對于乙肝病毒基因型為A型和D型的患者，干擾素的療效就優于B型和C型的患者。現有資料顯示，患者的基因型對核苷類似物的療效基本沒有影響。另外，雖然慢性乙肝都需要長期的抗病毒治療，但是大三陽患者的治療療程和小三陽患者又有所不同，所以如果需要長期治療，藥物長期應用的安全性也必須作為重要的考慮因素之一。治療過程中最重要的評價指標是所選藥物的療效，能否強效、快速抑制病毒到檢測不到，以及是否具有高的e抗原轉陰率/轉換率。

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