李保明 李繼秀

(甘肅嘉峪關(guān)市酒鋼醫(yī)院感染科 735100)

 

    病例:患者，男，46歲，于2009年3月20日人院。

    入院后檢查：血液分析，白細(xì)胞 4.2X10⁹/L，紅細(xì)胞5.1×10⁹/L，血小板120×10⁹/L;ALT180U/L;HBV M:HbsAg陽性，HBeAg陽性，HBcAb陽性；HBV DNA 3.25×l0⁶拷貝/ml；甲丙丁戊肝炎抗體均陰性；B超示： 肝實質(zhì)回聲增強增粗，門靜脈 12 mm。

入院診斷：病毒性肝炎、乙型、慢性(中度) 。

    治療方案：還原型谷胱甘肽針1.8g加5％葡萄糖注射液250ml，靜滴，每日1 次；復(fù)方甘草酸苷針80mg加5％葡萄糖注射液 250 ml，靜滴，每日1次；恩替卡韋片，0.5mg，口服，每日1次；雙歧桿菌活菌制劑膠囊 1億U，口服，每日2次。

    臨床表現(xiàn)及處理意見：患者于3月28日發(fā)現(xiàn)全身皮膚出現(xiàn)散在瘀點，以前臂、胸腹部為著，查血液分析： 血小板12X10⁹/L，白細(xì)胞及紅細(xì)胞數(shù)正常；骨髓檢查：發(fā)現(xiàn)巨核細(xì)胞l8個，未見產(chǎn)板巨核細(xì)胞。當(dāng)時考慮為：藥物導(dǎo)致血小板減少性紫癜，但具體藥物不明，查閱藥物說明書，上述4種藥物均無類似不良反應(yīng)， 考慮抗病毒治療最為關(guān)鍵，且國內(nèi)外大樣本的臨床研究中均未發(fā)現(xiàn)恩替卡韋致血小板減少性紫癜的報道，遂停用還原型谷胱甘肽針、復(fù)方甘草酸苷針、雙歧桿菌活菌制劑膠囊，只保留恩替卡韋繼續(xù)治療觀察。

    4月4日復(fù)查血液分析：血小板減少5x10⁹/L，急請血液科會診，以“ 特發(fā)性血小板減少性紫癜” 轉(zhuǎn)至我院血液科治療，繼續(xù)服用恩替卡韋，同時給予地塞米松針l0mg，靜滴，每日1次，5天；強的松片60 mg，口服，每日1次，l0天；免疫球蛋白針5.0g，靜滴，每日1次，共5天。

    4月20日復(fù)查血液分析：血小板 18×10⁸/L。

    因臨床治療效果欠佳，故而考慮是否為恩替卡韋導(dǎo)致血小板減少性紫癜，停用恩替卡韋及其他所有治療， 4日后復(fù)查血液分析：血小板90x10⁹/L。患者出院。出院診斷：病毒性肝炎、乙型、慢性( 中度)；恩替卡韋致血小板減少性紫癜。

    出院1周后復(fù)查血液分析：血小板 92x10⁹/L。

    討論
    血小板減少性紫癜是臨床上常見的出血性疾病之一，主要的臨床表現(xiàn)為自發(fā)性皮膚瘀點和瘀斑，黏膜和內(nèi)臟出血；血小板較少及出血時間延長。血小板減少的發(fā)病機理，可分為血小板生成低下，破壞過多和分布異常等方面，這些發(fā)病機理可單獨存在或同時存在。能夠?qū)е卵�小板減少的藥物有：抗癌藥物、苯類化學(xué)物、噻嗪類、利尿劑、雌激素類，其機理為骨髓巨核細(xì)胞受損所引起。本例恩替卡韋致血小板減少性紫癜患者的骨髓檢驗結(jié)果提示：未見產(chǎn)板巨核細(xì)胞，說明本例患者骨髓巨核細(xì)胞受損，血小板生成障礙，導(dǎo)致血液循環(huán)中血小板減少。