張欣欣-強效和耐藥基因屏障:避免耐藥的成功方法

來源：中國醫學論壇報作者：百濟動態瀏覽：發布時間：2008/3/5 18:47:00

    上海瑞金醫院張欣欣教授在在第二屆聚焦乙肝論壇會議中指出,目前在幾種核苷類似物中,恩替卡韋的耐藥發生率最低,其原因值得分析總結。

    我們知道,HBV復制速度極高,每天可產生1000億個病毒顆粒,再加上HBV 聚合酶保真度低,缺乏校對機制,每復制1萬個堿基對就產生1個錯誤,因此每天每個基因組上任何一個堿基位點都有產生突變的可能。

預防病毒耐藥的主要因素

    一是效能,即病毒復制被抑制到一定程度使新的突變無法產生。病毒在復制過程中,出現病毒突變株,其中一些耐藥株在抗病毒藥物的選擇壓力下被選擇出來(圖1)。當病毒抑制完全時,不但藥物敏感株被最大程度地抑制,病毒突變株產生的可能性也很小,因此耐藥株被選擇出來的可能性最低;當抑制病毒不完全時,病毒還在復制使耐藥突變的可能性增加。

    非頭對頭研究對比顯示,采用恩替卡韋、拉米夫定、干擾素以及阿德福韋治療HBeAg陽性患者1年,恩替卡韋的抗病毒作用最強,HBV DNA降幅最大。

    二是基因屏障,指乙肝病毒對某種抗病毒藥物產生耐藥的難易程度,主要包括幾個方面:①藥物動力學屏障,即藥物到達靶器官的濃度與抑制病毒所需濃度的比值,比值越高,抗病毒效能越強。②發生耐藥需要的基因位點數,即需要的位點越多,發生耐藥的可能性越低。如病毒只需要1個位點突變就可發生對拉米夫定、阿德福韋或替比夫定耐藥,而發生恩替卡韋耐藥病毒反彈則需要3個位點突變。③突變病毒株的生存能力,即生存能力越弱,發生耐藥的可能性越小。研究表明,耐藥置換經常會使病毒復制率降低,而且發生恩替卡韋耐藥置換的病毒株的生存能力比拉米夫定耐藥病毒株弱(圖2)。

    總的來看,拉米夫定對病毒有相對較低的基因屏障,耐藥頻發;阿德福韋基因屏障相對較低,但抑制病毒的能力較弱,也延緩了阿德福韋耐藥病毒的出現;恩替卡韋有強效的抗病毒能力和較高的基因屏障,所以對耐藥有較高的抵抗。拉米夫定耐藥病毒株對恩替卡韋表型敏感性下降8倍,達到因恩替卡韋耐藥而產生病毒學突破(>70倍)需要3個位點置換,其中包括2個拉米夫定耐藥位點置換; 拉米夫定治療既選擇出拉米夫定耐藥突變也可選擇出恩替卡韋耐藥突變,此外恩替卡韋和阿德福韋無交叉耐藥。

    在恩替卡韋治療慢性乙肝的Ⅲ期臨床研究中,對恩替卡韋治療人群進行了全面的耐藥監測。治療中所有48、96、144、192周檢測時HBV DNA>300 copies/ml和所有發生病毒學突破(HBV DNA 從治療最低值上升≥1 log)的血清樣本,和其相應基線樣本進行成對HBV耐藥分析。從研究的第2年起,進入耐藥分析的人群是主要為病毒學應答或無應答的患者。恩替卡韋的耐藥分析是在最易發生耐藥的人群中進行檢測的,其得出耐藥發生率高于包括完全應答患者的ITT人群中得出的耐藥發生率。結果顯示,治療核苷初治患者,恩替卡韋4年累積基因型耐藥率為1.2%,因耐藥而發生的病毒學突破4年累積發生率為0.8%。

小結

    ● 目前各種抗HBV的核苷(酸)類似物中,就抑制病毒復制能力而言,恩替卡韋>拉米夫定>阿德福韋。

    ● 就耐藥基因屏障而言,恩替卡韋>阿德福韋>拉米夫定。

    ● 恩替卡韋同時擁有強效抑制病毒作用和高耐藥基因屏障,后兩者是避免耐藥的成功方法之一。

作者簡介：

張欣欣，女，1963年出生，1987年畢業于上海第二醫科大學醫學系1994年獲法國里昂第一大學醫學病毒學碩士，2002年獲中國科學院上海細胞生化研究所分子生物學專業博士學位。主要從事傳染病的臨床及科研工作，特別是病毒性肝炎的診斷、治療、預防及發病機制的研究。現任上海市瑞金醫院感染科教授、主任醫師、博士生和碩士生導師、科副主任、感染病與寄生蟲教研室副主任；中華醫學會熱帶病與寄生蟲病分會常務委員，中華醫學會上海肝病分會委員，國際法語地區熱帶病研究院理事會理事，法國科學院中法基金會博士后俱樂部主席，《中華檢驗醫學雜志》、《肝臟》等雜志編委。

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