規(guī)范治療是乙型肝炎優(yōu)化治療的基礎(chǔ)

來(lái)源：百濟(jì)藥房藥訊作者：百濟(jì)動(dòng)態(tài) 瀏覽：發(fā)布時(shí)間：2012/2/19 8:09:00

    規(guī)范治療是優(yōu)化治療的基礎(chǔ)，規(guī)范治療方案的研究相對(duì)簡(jiǎn)便和易行，目前的慢性乙型肝炎的規(guī)范治療仍然是單一藥物治療1年或更長(zhǎng)時(shí)間。由于不同患者的感染途徑、性別、年齡、遺傳背景、病程長(zhǎng)短、肝臟病變程度、對(duì)治療藥物的敏感性、藥物不良反應(yīng)耐受力、感染病毒基因型等諸多不同因素，按單一規(guī)范方案治療后不一定出現(xiàn)相同的應(yīng)答和相同的起始應(yīng)答時(shí)間；同一患者接受不同藥物或不同治療方案的治療后應(yīng)答也不會(huì)完全一致。因此，在規(guī)范治療的過(guò)程中根據(jù)患者的具體情況實(shí)施個(gè)體化治療對(duì)于取得更好療效非常重要，也很有必要。由于個(gè)體化或優(yōu)化治療的研究設(shè)計(jì)和實(shí)施的難度較大，影響因素較多，迄今國(guó)內(nèi)外研究均較少。

    當(dāng)前的優(yōu)化治療研究主要集中在對(duì)于早期應(yīng)答不佳患者的前瞻性優(yōu)化治療研究。已有多項(xiàng)研究證實(shí)，核苷類似物耐藥患者改用無(wú)交叉耐藥的藥物聯(lián)合治療，可提高病毒學(xué)應(yīng)答率并減少耐藥發(fā)生率。更進(jìn)一步的研究還證實(shí)，在患者治療過(guò)程中出現(xiàn)病毒學(xué)突破時(shí)，即使還未發(fā)生耐藥就進(jìn)行干預(yù)治療則效果更好，病毒學(xué)應(yīng)答率更高。正是基于這種提前干預(yù)的理念，目前前瞻性優(yōu)化治療研究中設(shè)計(jì)的轉(zhuǎn)折點(diǎn)是24周，對(duì)于應(yīng)答不佳患者實(shí)施聯(lián)合治療。這些研究已經(jīng)納入國(guó)家“十一五”重大傳染病專項(xiàng)研究。正在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行的多中心隨機(jī)對(duì)照的優(yōu)化治療慢性乙型肝炎研究所涉及的藥物包括替比夫定、拉米夫定、恩替卡韋等，24周治療仍應(yīng)答不佳者聯(lián)合阿德福韋酯，并與對(duì)照組進(jìn)行比較。

    另有一項(xiàng)研究是關(guān)于聚乙二醇干擾素治療患者的優(yōu)化治療，即根據(jù)治療,24周時(shí)HBsAg水平變化確定的應(yīng)答情況來(lái)決定后續(xù)治療，應(yīng)答不佳者改為聯(lián)合阿德福韋酯治療。這些研究正在順利進(jìn)行中，我們期待研究結(jié)果，相信這些研究會(huì)給優(yōu)化治療提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并推廣應(yīng)用于臨床。

    此外，國(guó)內(nèi)還有一些局部范圍內(nèi)進(jìn)行的優(yōu)化治療研究，如基線優(yōu)化治療研究，采用拉米夫定和阿德福韋酯起始聯(lián)合與恩替卡韋單藥治療的對(duì)照研究等。但由于這些研究不是多中心、例數(shù)不夠多等，需要進(jìn)一步深入研究。

    優(yōu)化治療是當(dāng)前慢性乙型肝炎抗病毒治療研究的熱點(diǎn)，盡管已經(jīng)起步，仍有許多工作要做，任重道遠(yuǎn)。目前主要的優(yōu)化治療方式是對(duì)早期應(yīng)答不佳者實(shí)施聯(lián)合治療，未來(lái)可能涉及的領(lǐng)域應(yīng)該會(huì)更多或更廣。如某二種藥物的起始聯(lián)合是否比單一藥物治療更優(yōu)或者比某一藥物的優(yōu)化聯(lián)合（即應(yīng)答不佳時(shí)再聯(lián)合治療）更優(yōu)？阿德福韋酯初始治療應(yīng)答不佳是聯(lián)合拉米夫定更優(yōu)還是改用強(qiáng)效抗病毒藥物更優(yōu)？基線病毒載量不同的初治患者選用哪種治療藥物或方法更優(yōu)等。

    臨床實(shí)踐已經(jīng)證實(shí)，應(yīng)答不佳者聯(lián)合治療后的完全病毒學(xué)應(yīng)答率并不高，對(duì)于未獲得病毒學(xué)應(yīng)答者如何進(jìn)一步優(yōu)化治療，或者對(duì)已經(jīng)取得完全病毒學(xué)應(yīng)答的患者如何進(jìn)一步優(yōu)化以提高血清學(xué)應(yīng)答率？聯(lián)合優(yōu)化治療者獲得血清學(xué)應(yīng)答并達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)后如何停藥、是先后逐個(gè)停藥還是同時(shí)停藥？目前優(yōu)化治療主要觀察的應(yīng)答指標(biāo)是HBV DNA，將來(lái)的研究，特別是進(jìn)行干擾素優(yōu)化治療研究時(shí)要更多同時(shí)考慮用HBeAg或HBsAg的變化評(píng)價(jià)應(yīng)答，并指導(dǎo)優(yōu)化治療。目前的研究主要從療效著眼，這無(wú)疑是正確的，但未來(lái)還要同時(shí)考慮患者的經(jīng)濟(jì)條件和費(fèi)用成本。

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