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駱抗先教授-年輕乙肝患者如何面對疾病?

來源：搜狐健康作者：百濟動態瀏覽：發布時間：2007/12/19 19:36:00

　　廣州南方醫院感染內科專家駱抗先教授做客搜狐健康訪談間，與網友談談年輕乙肝患的治療問題

【編者按】許多年輕網友對乙肝的知識了解太少，特別是一些年輕的乙肝患者正處在升學、就業、結婚生育關鍵時期，但面對乙肝病情又束手無策……

·年輕的乙肝患者發病有什么特點? ·轉氨酶高低意味著什么？

·如何認識乙肝兩對半檢查結果? ·轉氨高了就要先降酶嗎？

·確定乙肝發病時間很重要 ·大三陽、小三陽哪個病情更復雜?

·乙肝病毒為什么會發生耐藥變異? ·用藥物治療乙肝需掌握哪些原則?

·用抗病毒藥物能同時服中藥嗎? ·初始治療時藥物的選擇影響耐藥發生?

·乙肝患者應多長時間復診一次? ·乙肝病毒水平高是否病情更嚴重?

·網友：第一次用藥治療應遵循什么原則? ·網友：小三陽、肝功正常需要治療嗎?

·網友：大三陽治療的前提條件是什么? ·網友：治療乙肝什么時候能停藥?

·網友：正在抗病毒治療能要孩子嗎？ ·網友：16歲年輕人能用抗病毒藥物嗎？

·年輕的乙肝患者發病有什么特點?

　　今天我們的訪談主題是年輕乙肝患者的初始治療策略。之所以選擇這樣的題目，是因為在網友的大量留言中，我們發現許多年輕網友對乙肝的知識了解太少，特別是一些年輕的乙肝患者正處在升學、就業、結婚生育關鍵時期，但面對乙肝病情又束手無策。

　　主持人：駱教授您在臨床工作中也遇到過這樣的患者嗎？

　　駱抗先教授：是的。

　　主持人：這些患者發病的特點是什么？

　　駱抗先教授：年輕的乙肝患者往往病毒水平高，轉氨酶高，轉氨酶一般是正常值的幾倍。這是因為他們被感染后攜帶病毒的時間比較短，病毒還在跟機體的免疫系激烈“打仗”，肝炎在活動。不像中老年患者，攜帶病毒時間長，轉氨酶一般不高。

　　年輕乙肝患者的治療，相對來說比較難，因為病情易變化，用藥治療時機也很關鍵。但年輕乙肝患者，肝臟病變不是很重，如果正確治療，治療時機恰當，會獲得較好的治療效果，出現肝硬化、肝癌的機率也比較少。

　　主持人：年輕的乙肝患者今后的路很長，他們還要面臨上學、就業、婚育等等生活經歷，如果經過規范的治療，是否可以達到很好的治療效果，讓他們得以正常的享受生活。

　　駱抗先教授：如果按照《慢性乙型肝炎防治指南》，對乙肝患者進行規范治療，是可以達到很好的治療效果。經過治療，患者病情穩定，大三陽轉為小三陽，病毒水平很低，不會復制，也不具備傳染性。

·轉氨酶高低意味著什么？

　　主持人：對于剛剛被診斷為乙肝的患者來說，最在乎的指標就是轉氨酶的高低。轉氨酶一高就會產生恐懼，我們應該如何認識轉氨酶，它有什么意義。

　　駱抗先教授：對于乙肝病人，最重要的疾病指征應該是病變活動的時間，并不是轉氨酶一時的高低，轉氨酶一時的高低，只能代表當時病變活動的程度。

　　肝臟炎癥的變化是由輕到重的過程，轉氨酶一項指標并不能真實的反應肝臟的病變狀況。而兩對半只是說明肝炎感染的情況，單純依靠兩對半并不能反應肝臟病變的狀態和程度。所以乙肝患者病情的判斷要依據整個臨床檢查的指標綜合分析，包括兩對半檢查、轉氨酶指標，病毒水平檢測，肝組織學檢查。

·如何認識乙肝兩對半檢查結果?

　　網友：我在高中的一次體檢中發現我有小二陽，到現在有四年時間啦，但是我也沒有什么不適的，只是體重變輕了些，乙肝五項檢測指標中就有兩項為陽性（第一項和第五項），我聽多了關于這個詞，心里很恐慌，不知所措，到現在我什么藥物都沒有用過。能幫幫我嗎？

　　駱抗先教授：表面抗原陽性說明被乙肝病毒感染，不說明病毒侵入，也不能說明病變情況屬于肝炎還是攜帶者，只說明有乙肝病毒感染。

　　表面抗體是綜合抗體，如果表面抗體陽性，證明再也不會感染乙肝病毒了，無論在各種情況下，都是刀槍不入。

　　如果E抗原陽性，加上表面抗原陽性，核心抗體陽性，實際上就是通常說的大三陽，這種情況說明病毒在活躍的復制，血液中的乙肝病毒載量高，傳染性比較大。

　　如果有了E抗體，則說明病毒復制是基本靜止的。就像我們通常說的小二陽，說明機體攜帶的還有乙肝病毒，只是病毒不是處在活躍狀態。

　　大家對兩對半（乙肝五項）檢查了解以上基本內容即可。

·轉氨高了就要先降酶嗎？

　 主持人：有的患者認為轉氨酶高了，就應該先將轉氨酶降下來，這樣的想法正確嗎。

　　駱抗先教授：乙型肝炎是病毒性感染，致病的根源是乙肝病毒，治療的關鍵應該是清除病毒，而不是降低轉氨酶。如果要將轉氨酶降低了，只是一時使病情平穩，但是病變根源沒清除，病情肯定會復發。

　　治療乙肝的最終目標是清除乙肝病毒，達到這個目標有一定的難度，但將乙肝病毒控制在一定的水平，使肝功能得以恢復，這是我們現實可以達到的治療目標。

　　主持人：要達到這樣的現實目標，應該怎樣完成乙肝治療的進程，有哪些關鍵的環節需要注意？

　　駱抗先教授：首先要正確檢查，確定乙肝病毒的水平，病變進展的狀態、兩對半的情況，轉氨酶的高低。

　　其次，要掌握乙肝治療的起點。什么時候開始治療，最重要的指標就是轉氨酶，還要根據乙肝病毒的水平確認是否開始治療。轉氨酶正常值40，如果轉氨酶高出正常值兩倍，乙肝病毒大于等于10的五次方拷貝/毫升，即可開始抗病毒治療。

　　值得注意的是，在抗病毒治療過程中不應該同時用降酶藥，反而對抗病毒治療效果不好。轉氨酶水平跟治療效果是成比例的。

·確定乙肝發病時間很重要

主持人：確定發病的時間是否對治療也起著重要作用？

　　駱抗先教授：這個很重要。很多人小時候就感染了乙肝病毒，但一直沒去檢查，由于入學或者工作才做檢查，查出來了就以為剛發病，其實不是這樣。應該以轉氨酶的情況而定，什么時候轉氨酶開始不正常了，那個時間點就是發病的時間。這個時間點對治療方案的確定很重要。如果轉氨酶不高，但已經發病了十幾年，可能就會出現肝硬化。除了檢測乙肝病毒DNA的水平之外，還要通過肝穿刺觀察肝組織的狀態。

　　主持人：不做肝穿刺，只做B超檢查可以看出肝組織的狀態嗎？

　　駱抗先教授：B超檢出肝硬化狀態的機率只有40％，肝穿刺發現肝硬化狀態的機率是80%，準確度更高一些，B超、肝穿刺、病毒水平、轉氨酶等檢查結果都要綜合來看。

·大三陽、小三陽哪個病情更復雜?

主持人：乙肝病毒攜帶者和大三陽患者、小三陽患者有什么不同？

　　駱抗先教授：大三陽、小三陽是公眾對乙肝患者的俗稱。

　　第一，要看患者體內是否有病毒感染，第二就是肝炎是否活動。一般情況下，肝炎是靜止的，就是攜帶狀態，肝炎有活動那就是乙肝患者。大三陽和小三陽都可能出現這兩種情況。

　　但是需要注意，如果小三陽的患者有病毒和肝炎，那比大三陽的肝炎更應引起重視，醫院嚴重的病號絕大部分都是小三陽。因為小三陽患者體內病毒檢測不到，肝炎是靜止的。如果出現病毒增多，肝組織學檢查反映肝臟有炎癥狀態，那就是出現了變異的病毒，這時病毒水平不是很高，轉氨酶不是很高，常常被人忽視。肝臟是隱蔽的器官，經過幾十年才發現病毒，那時疾病已經發展到很嚴重的程度了，這樣的情況在臨床上是經常有的，所以對小三陽應該尤其重視，不要認為轉氨酶不高，病毒不高，隨便吃藥停藥就沒有事了。

　　小三陽的要害是因為變異病毒特別容易復發。生完孩子的小三陽患者，如果服用核苷（酸）類藥物，一定要維持治療，而且時間比較長，這樣就不容易復發了。如果用短效的干擾素，復發率是70%—80%，長效干擾素復發率是20%—30%。

　　網友：教授您好,以下是我父親的檢查結果,請求您幫我解答,萬分感謝!!!!

　　HBSAG/陽性 HBSAD/陰性 HBEAG/陰性 HBEAD/陽性 HBCAD/陽性 IGMD/陰性

　　DNA2.41X10的4次方拷貝/毫升丙氨酸轉移酶37 天門冬氨酸轉移酶34 總膽紅素11.8 直接膽紅素2.7

　　間接膽紅素9.1 總蛋白76.4 白蛋白47.0 球蛋白29.4 HCV陰性

　　駱抗先教授：這個病人的情況很典型，也是被很多人忽視的問題。小三陽，病毒水平不高，轉氨酶不太高，要不要治療？這個患者年齡比較大，感染的時間比較長，很難說清楚目前肝臟的病變到了怎樣的狀態，可能是普通的肝炎也可能是肝硬化。建議他去做肝組織學檢查，如果是肝硬化狀態，就迫切需要治療。這樣的病人如果治療，選擇核苷類藥比較好，但需要長期用藥，因為小三陽病毒是非常容易變異的，容易復發，如果年齡很大了，過早停藥引起反彈，就會導致災難性的后果。

　　小三陽的肝炎，不是不好治，而是被人忽視，另外，小三陽非常容易復發，已經有了孩子，年紀比較大的患者，首選藥物應該是核苷類藥物。

·乙肝病毒為什么會發生耐藥變異?

主持人：為什么抗病毒治療乙肝時，乙肝病毒會發生耐藥變異。

　　駱抗先教授：為什么拉米夫定耐藥發生率高？有很多原因，其一是選藥不當，例如病毒水平高，但選擇了降病毒作用較弱的藥，給病毒大量復制創造了條件，病毒多了，發生變異的機會也就多了。

　　其二是服藥不當。有的乙肝病人服用抗病毒藥物時，就像使用退燒藥一樣，轉氨酶高了就吃，轉氨酶低了就停藥，吃吃停停，完全沒有考慮乙肝病毒的影響，這樣就導致了耐藥變異的發生。

　　其三要看用藥的時機。如果是乙肝病毒攜帶者，使用了藥物治療二、三年后，沒什么治療效果，才知道不適合使用拉米夫定，因為拉米夫定適用于轉氨酶高的患者。這種情況就是服用藥品不當造成的耐藥變異。

　　其實耐藥變異是可預防的，藥物選擇、治療時機、治療方法都會影響耐藥變異的發生。

·用藥物治療乙肝需掌握哪些原則?

主持人：目前已經上市的核苷（酸）類似物有幾種，在選擇服用時，需掌握哪些原則。

　　駱抗先教授：選擇核苷（酸）類似物首先要考慮病毒水平的高低。如果病毒水平很高，建議服用強效、快速降病毒的藥物，如恩替卡韋。它在短期內能達到降低病毒的效果，一方面減少病毒對肝臟的損傷，另一方面減少病毒復制、耐藥變異的發生。

　　如果病毒水平不太高，只有10的5～6次方拷貝/毫升，這個時候可以用些便宜的藥。不論服用哪種核苷（酸）類似物，一般要求在治療6個月內將病毒控制住，通過PCR檢測法檢測不到乙肝病毒。

　　如經過治療，乙肝病毒復制依然很強，說明病毒可能變異，發生耐藥了。從目前臨床數據來看，拉米夫定是耐藥發生率比較高的藥，一年耐藥發生率高達20%。阿德福韋一年耐藥發生率為20%，但是第二年和第三年都只有1%的耐藥發生率。目前上市的核苷（酸）類似物中，恩替卡韋的耐藥發生率是最低的，目前得到的數據表明，恩替卡韋一年的耐藥發生率為零。

·用抗病毒藥物能同時服中藥嗎?

　　網友：我是乙肝大三陽。谷丙82，谷草78。到醫院治療，按醫生的治療方案，點滴一星期并服用恩替卡韋，接下來吃恩替卡韋加保肝中藥。點滴一星期加吃恩替卡韋后肝功正常，病毒由4.63*10的8次方拷貝/毫升下降為2.27*10的8次方拷貝/毫升，接下來開始在家吃恩替卡韋和中藥兩個月，病毒下降為4.22*10的7次方拷貝/毫升，參考別人的病歷，我的治療幾乎是沒有效果，后來干脆直接停恩替卡韋，吃一些中藥保肝20天，沒想到病毒沒反彈還有下降，降為1.17*10的7次方拷貝/毫升，既然用恩替卡韋沒效果，用中藥效果也差不多，那我還不如用中藥，便宜。還有我肝區會隱痛，但是兩個月內彩超了3次，肝膽，脾臟都正常。請分析下我的情況怎么回事？

　　駱抗先教授：跟中藥合用是沒有錯誤的，因為中藥是調理癥狀的，但是否可以調整免疫力，目前沒有證據證明。如果這位網友服用的中藥中有垂盆草、五味子、山豆根等降酶的藥，對與恩替卡韋同時用就不好了。一般來說恩替卡韋降病毒的效果比較強，可以使病毒載量降到10的5次方拷貝/毫升，治療過程病人的轉氨酶高治療效果就會好一些，過早的將轉氨酶降下來，對抗病毒治療是不利的。

　　如果是服用的拉米夫定，病毒載量沒有控制下來，仍有10的5次方拷貝/毫升，應該改為阿德福韋完成拉米夫定沒有完成的工作。但如果已經出現了拉米夫定耐藥，改用阿德福韋代替拉米夫定，繼續使用后，也會出現阿德福韋耐藥的可能。

　　核苷（酸）類似物和抗生素是不完全一樣的，抗生素有很多的藥，我們不難找到替換藥。但核苷（酸）類似物目前只有四種，就像剛才說的，除了恩替卡韋可以勉強的使用外，幾乎是無路可走，兩大類藥一類是核苷類藥一類是核酸類藥。如果這兩類藥都耐藥了，還有什么路可走。這是非常嚴重的問題、令人擔心的問題，所以不要隨意的換藥，換藥也要有根據，拉米夫定和阿德福韋實際上是“天仙配”，當拉米夫定耐藥的時候，可以加用阿德福韋，不是換用阿德福韋。

·初始治療時藥物的選擇影響耐藥發生?

　 主持人：初始治療時恰當的選擇藥物，是否可以最大程度避免耐藥的發生？

　　駱抗先教授：選擇一個合適的抗病毒藥物，能在初始治療的6個月內將乙肝病毒水平降到檢測線以下或檢測不到，在一年的治療期內就很少出現耐藥變異。

　　在四個上市的核苷（酸）類似物中，恩替卡韋的抗病毒作用是最強的，強效降病毒意味著耐藥發生率低，病毒短期內得以控制，患者病情穩定后，可以像正常人一樣工作，學習，但必須強調這期間不能隨意停藥。

　　在四個上市的核苷（酸）類似物中，拉米夫定降病毒作用屬于中檔水平，但發生耐藥的機率卻最高，而且一旦拉米夫定發生耐藥，意味著替比夫定也不能用了，因為它們是同一個耐藥位點。

·乙肝患者應多長時間復診一次?

主持人：對于患者來說，開始治療后多長時間應該去復診？

　　駱抗先教授：定期檢查是非常重要的，每三個月就要檢查一下轉氨酶的情況，如果一年都不去查，什么時候耐藥無從知道。從起初病毒復發，到產生耐藥性是一個過程，我們要在病毒復發前就有所預見，有所預防，一旦復發也要積極采取措施避免耐藥的發生。

　　網友：我是在校大四學生，約九歲那年體檢發現有大三陽，但肝功正常．到2005年下半年發現肝功異常，谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶兩項都高，DNA1.76E+07拷貝/毫升,照醫囑服用甘利欽一段時間，效果不明顯，后服拉米夫定，服五個月后肝功正常，DNA正常.服拉米夫定一年半時間了，近日復查，肝功正常，但DNA3.15E+04拷貝/毫升.請問教授，這是不是產生耐藥性了？下步該怎么辦呢？請賜教！謝謝！

　　駱抗先教授：從這個病例告訴我們一個事實，服用抗病毒藥治療，一定要定期檢查。如果用拉米夫定治療，一般病毒反彈的時間是服藥后的半年內發生，最長是二年內發生。這個病人的情況，應該停藥，因為使用拉米夫定是錯誤的，停藥以后要在半年內的時間內每個月都要檢查，因為這個時候是反彈復發最常見的時間。此后二、三個月要檢查一次，二年內都要檢查。

·乙肝病毒水平高是否病情更嚴重?

　　主持人：為什么病毒會轉陰或者是反彈，病毒的高低是否代表病情的嚴重程度？

　　駱抗先教授：乙肝病毒DNA轉陰是指通過治療，使病毒水平降低至檢測限以下或者檢測不到。這種情況證明治療有效，達到了一定的治療效果。但一旦病毒發生了耐藥變異，病情復發，就有可能出現病毒反彈的情況。

　　病毒的高低并不完全代表疾病的程度，要結合轉氨酶綜合而定。另外，患者也不要單純計較某一次檢查結果的數字，病毒水平要看拷貝數是10的幾次方，而不是看前面的具體數字，因為每次檢測也有誤差。病情的狀態，要結合病毒水平、轉氨酶來看，還要結合歷史資料，以往檢測結果綜合評定疾病的進展程度，進展趨勢。

　　主持人：病毒反彈是否意味著病就難治了。

　　駱抗先教授：不能一概而論，病毒即使反彈，通過合理的藥物治療，將其控制住，病情也能控制在穩定的狀態。

·網友：第一次用藥治療應遵循什么原則?

網友：轉氨酶58，病毒是10.21X10的7次方拷貝/毫升，我第一次選用藥應該選什么樣的藥。

　　駱抗先教授：對于慢性乙型肝炎的治療，《指南》中規定，慢性HBV 攜帶者和非活動性HBsAg 攜帶者對慢性HBV 攜帶者，應動員其做肝組織學檢查，如肝組織學顯示肝組織有炎癥壞死現象，需進行抗病毒治療。如肝炎病變不明顯或未做肝組織學檢查者，建議暫不進行治療。非活動性HBsAg 攜帶者一般不需治療。上述兩類攜帶者均應每3~6 個月進行生化學、病毒學、甲胎蛋白和影像學檢查，一旦出現ALT ≥2×ULN，且同時HBV DNA 陽性，可用IFN α 或核苷 (酸) 類似物治療。對于HBeAg 陽性慢性乙型肝炎患者，HBV DNA 定量≥ 1×105 拷貝/ml，ALT 水平≥2×ULN 者，或ALT<2×ULN 但肝組織學顯示炎癥壞死者，應進行抗病毒治療。

　　這個網友，轉氨酶高于正常值一倍以上，病毒水平比較高，如果是大三陽的患者就需要考慮病毒治療。

·網友：小三陽、肝功正常需要治療嗎?

　　網友：我用藥不慎導致了小三陽，現在的情況是肝功正常，應該如何治療。

　　駱抗先教授：小三陽，肝功正常應該屬于慢性乙型肝炎的病毒攜帶者，證明機體與病毒正在和平共處，沒有給機體造成損害，免疫系統對病毒也是寬容的，它們和平共處著。此時任何抗病毒的治療都是無效的，關鍵是定期檢查，不要喝酒，不要用損傷肝腎的藥物。這樣的人是健康的人，不用吃藥，其他人可以做的事情，他也可以做。

　　主持人：這種攜帶者的狀態也可以作為健康人嗎？

　　駱抗先教授：嚴格、科學的說就是亞健康人，實際上就是健康的人，但是有25%的原因會轉變為肝炎。這就需要患者定期做檢測，每年要檢查三至四次的肝功能，只要肝功正常，其它的治療都不需要。

·網友：大三陽治療的前提條件是什么?

網友：駱教授您好!我今年27歲，04年懷第一個孩子的時候發現自己是病毒攜帶者，當時對乙肝不了解，根本沒去管它。06年懷第二個孩子的時候被檢查出已是大三陽。07.8.16去蘭州大學第一附屬醫院(當地最好的傳染病醫院)做肝功能和DNA檢查，結果如下：

　　檢查項目結果

　　天冬氨酸氨基轉移 44U/L

　　丙氨酸氨基轉移酶 58U/L

　　AST/ALT 0.76

　　總蛋白[TP] 77.92 g/L

　　白蛋白[ALB] 39.9 g/L

　　球蛋白[GLB] 38.0 g/L

　　A/G 1.05

　　HBV-DNA定量檢驗報告單:

　　檢驗項目結果最低檢測值單位

　　HBV-DNA(PCR) 4.210E+07 <1.000E+03 copies/mL

　　提示:HBV-DNA復制水平高建議定期復查，報告出來后醫生建議我做抗病毒治療,但我查了網上相關的說法好像不一定要做治療!另外,如果需要治療,像我這種情況用什么藥好一些,經濟尚可承受.希望駱教授能幫忙看一下,提供些意見,萬分感激!

　　駱抗先教授：不是最好的治療時機，大三陽抗病毒治療的條件是病毒DNA載量在10的5次方拷貝/毫升以上，轉氨酶高于正常值的二倍。

　　主持人：如果家庭經濟狀況允許，初始治療的時候如何選擇藥物。

　　駱抗先教授：可以考慮選擇強效降病毒、耐藥發生率低的藥物，如恩替卡韋等。

·網友：治療乙肝什么時候能停藥?

　　網友：30歲的網友在醫生建議下使用中藥治療大三陽轉為小三陽，檢測后發現病毒沒有病變，拉米夫定使用后出現了耐藥性，現在是要轉換其他的藥嗎？

　　駱抗先教授：《慢性乙型肝炎防治指南》中提到，拉米夫定治療1 年時，如HBV DNA 檢測不到 (PCR 法) 或低于檢測限，ALT 復常，HBeAg 轉陰但未出現抗-HBe 者，建議繼續用藥，直至HBeAg 血清學轉換，經監測2 次 (每次至少間隔6 個月)，仍保持不變者可以停藥，但停藥后需密切監測肝臟生化學和病毒學指標，每一個月要查肝功，停藥后第二年如果沒有病情反復，則每三個月檢查肝功，連續檢查三個月。

·網友：正在抗病毒治療能要孩子嗎？

網友：男性，大三陽吃了阿德福韋一年半，現在是否可以要孩子，DNA是陰性的。

　　駱抗先教授：動物試驗證實有的藥品可以引起胚胎發育損害。人體是不可能做試驗的，但藥品說明書上均提到藥物損害受精卵，所以建議乙肝患者在生育方面要慎重。

　　主持人：病毒控制在穩定狀態，達到停藥的指標才可以要孩子。

　　駱抗先教授：達到停藥的指標才可以停藥，不能為了要孩子而停藥。

　　主持人：如果停藥后，經過一段時間再要孩子是否會受到影響。

　　駱抗先教授：不會的。

·網友：16歲年輕人能用抗病毒藥物嗎？

網友：16歲的人可吃阿德福韋片嗎？可吃恩替卡韋嗎？

　　駱抗先教授：目前上市的核苷（酸）類藥物，沒有做過七歲以下孩子的藥物臨床試驗，所以在說明書上也沒有把孩子列為藥物適應人群。但核苷（酸）類藥物是很安全的，比如拉米夫定、恩替卡韋都是比較安全的，我想七歲以后的孩子服用應該可以，但是什么時候用，怎么用還是要根據醫生的診斷進行。

·年輕乙肝患者治療注意事項

主持人：請駱抗先教授談談年輕的乙肝患者如何面對乙肝，在進行乙肝治療時需要注意哪些問題？