慢性病毒性肝炎合并脂肪肝：診治思路需多元化

來源：百濟藥房藥訊作者：范建高瀏覽：發(fā)布時間：2009/10/26 8:42:00

全球超過5億的人口存在乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）慢性感染，其中一半以上的HBV攜帶者在中國，慢性HCV感染在中國亦不少見。然而僅有部分慢性病毒性肝炎患者最終發(fā)展為肝硬化和肝癌。為此，有必要探討加重慢性病毒性肝炎患者肝組織學(xué)損傷以及導(dǎo)致其預(yù)后不良和抗病毒治療應(yīng)答差的危險因素，而酒精性和非酒精性脂肪肝可能就是這類危險因素之一。

　　脂肪肝的潛在危險不容忽視
　　流行病學(xué)調(diào)查表明，脂肪肝已呈全球化流行趨勢，肥胖與脂肪肝的關(guān)系比過量飲酒更為重要。當(dāng)前日益增多的主要是與胰島素抵抗密切相關(guān)的非酒精性脂肪肝，后者現(xiàn)已成為發(fā)達國家慢性肝病的重要病因。在上海、廣州等富裕地區(qū)，普通成人脂肪肝的患病率已高達15%，并有不斷增加和低齡化趨勢。

　　盡管高達80％以上的非酒精性脂肪肝可能為單純性脂肪肝，影響其預(yù)后的主要因素是糖尿病和動脈粥樣硬化以及代謝綜合征相關(guān)惡性腫瘤而非肝硬化，但是如果單純性脂肪肝已發(fā)展到非酒精性脂肪性肝炎階段或肝脂肪變發(fā)生在慢性丙型肝炎和慢性乙型肝炎等其他慢性肝病個體，那么肝硬化和肝癌及其相關(guān)死亡將會大大增加。
　　數(shù)量巨大的慢性病毒性肝炎和脂肪肝患者的存在以及每年數(shù)以百萬計的新發(fā)病例，給國家?guī)沓林氐募膊∝?fù)擔(dān)，使我國的疾病預(yù)防控制體系與醫(yī)療救助系統(tǒng)面臨巨大壓力，對社會穩(wěn)定以及經(jīng)濟發(fā)展有著不容忽視的直接或潛在的危害。為此，急需重視慢性病毒性肝炎合并脂肪肝的臨床診治及科學(xué)研究。

　　診斷與療效評估是當(dāng)前難點
　　盡管國內(nèi)外就慢性病毒性肝炎和脂肪肝分別制訂了較為詳細(xì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但目前所推薦的這些疾病的診斷依據(jù)均是排他性的，旨在用于剔除混雜因素來進行臨床科研和臨床試驗。而且，臨床上更多的情形可能是嗜肝病毒、酒精中毒和脂肪中毒等兩種及兩種以上肝損因素混合存在，兼顧生物—心理—社會的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，我們應(yīng)從“一元論”的診斷思維向“多元論”轉(zhuǎn)變。就一特定肝病患者而言，通常很難明確其肝損傷具體的病因、誘因和危險因素或者什么是當(dāng)前主要與次要的損肝因素。為此，當(dāng)嗜肝病毒現(xiàn)癥感染與酒精濫用、肥胖癥及其相關(guān)代謝紊亂并存時，對其肝病性質(zhì)的判斷通常非常困難，至今尚乏慢性病毒性肝炎合并脂肪肝的診斷和鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)。
　　面對健康查體肝酶增高的原因和慢性肝臟疾病譜的改變，以及多種損肝因素在同一個體的不同組合，推測目前所見肝病患者的臨床特征、治療轉(zhuǎn)歸和預(yù)后肯定會與原先的慢性病毒性肝炎和狹義的脂肪性肝病有所不同，如何正確處理這些患者已成為當(dāng)前肝病診治和療效評估及監(jiān)測的難點和熱點。盡管肝活檢有助于肝損程度及其病因的判斷，但是如果沒有全面收集臨床資料，客觀分析和評估相關(guān)檢查結(jié)果并觀察戒酒、減肥和抗病毒治療的反應(yīng)，那么我們就很可能對患者肝病的性質(zhì)做出片面甚至是錯誤的判斷。

　　抗病毒治療與基礎(chǔ)治療相互配合
　　盡管肝脂肪變可能并不影響基因3型或2型丙肝患者干擾素的抗病毒治療應(yīng)答，并且成功的抗病毒治療還可使肝脂肪變消退（除非患者同時合并肝脂肪變的其他危險因素），但是肥胖、酒精濫用和肝細(xì)胞脂肪變肯定可影響基因1型和4型丙肝患者干擾素抗病毒治療的持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答。肥胖、飲酒和肝脂肪變理應(yīng)也會影響乙肝患者抗病毒治療效果，戒酒、減肥、防治肝脂肪變則可望改善肝組織學(xué)損害并提高抗病毒治療效果。
　　抗病毒治療對于慢性病毒性肝炎患者雖然非常重要，但是多數(shù)患者僅在戒酒、減肥等基礎(chǔ)治療半年后，再根據(jù)需要決定是否有必要抗病毒治療。抗病毒治療無效者，需警惕代謝紊亂和酒精中毒可能是其肝損的主要原因。合并高脂血癥和脂肪肝的慢性病毒性肝炎患者可安全接受減肥手術(shù)和他汀類降血脂藥物治療，以防止糖尿病和動脈硬化相關(guān)并發(fā)癥。對于合并肥胖和脂肪肝的慢性病毒性肝炎患者，成功減肥可能在不影響血清病毒滴度和亞型的情況下，顯著改善此類患者的肝損傷。

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