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脂肪肝的診斷和治療-訪金瑞教授

來源： sohu健康作者：百濟動態(tài) 瀏覽：發(fā)布時間：2007/10/7 15:57:00

【編者按】隨人們生活水平的提高，一種現(xiàn)代人的時髦病--脂肪肝成為大家關(guān)注的重點，那么，脂肪肝到底是一種什么樣的疾病？哪些人群容易患有脂肪肝？搜狐健康特邀北京佑安醫(yī)院消化科的主任金瑞教授作客搜狐訪談室，回答網(wǎng)友們關(guān)于脂肪肝的診斷與治療方面的問題。

1.脂肪肝的基本概念及如何分度？	2.脂肪肝的常見原因有哪些？
3.脂肪肝有哪些方面的危害？	4.肥胖者患肝病的表現(xiàn)及危害？
5.專家談酒依賴與酒精性肝病？	6.脂肪肝患者應(yīng)該如何進行調(diào)脂治療？
7.非酒精性脂肪肝的治療方法有哪些？	8.其他疾病與脂肪肝的關(guān)系如何？

1.脂肪肝的基本概念及如何分度？

　 主持人：感謝金教授的光臨，首先想問一下金教授脂肪肝的基本概念。

　　金瑞：從理論上講，脂肪肝是一大類以肝細(xì)胞脂肪變?yōu)橹饕卣鞯漠愘|(zhì)性疾病。正常人每100克肝濕重約含4～5克脂類，其中磷脂占50%以上，甘油三酯占20%，游離脂肪酸占20%，膽固醇約7%，其余為膽固醇酯等。當(dāng)肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)蓄積超過肝濕重的5%，或組織學(xué)上每單位面積見到1/3以上肝細(xì)胞脂變時，稱為"脂肪肝"。或者簡單地說，"脂肪肝"是指脂肪含量在肝臟占有的比例超過正常。

　　脂肪肝是一種與遺傳，生活環(huán)境以及人體代謝相關(guān)性疾病。包括酒精性和非酒精性脂肪性肝病兩大類。是一種十分常見的疾病。在慢性肝病的發(fā)病率僅次于病毒性肝炎。當(dāng)前，很多地方飲酒成風(fēng)，而且多飲用的是高度烈性白酒，飲酒次數(shù)頻繁，飲酒量偏大，所以酒精性肝病的患病率居高不下，另外，由于生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，動物食品的攝入量多，導(dǎo)致非酒精性肝病的發(fā)病率也在不斷升高，而且發(fā)病年齡趨于低齡化，有些小學(xué)生已經(jīng)是脂肪肝患者。

　　脂肪肝已經(jīng)逐步成為我國肝病的重要原因。這是一個十分龐大的人群體，他們今后的發(fā)展趨勢將會如何？不僅對病人及其家屬，也對全體人類，提出一個嚴(yán)肅問題：如何防治脂肪肝?

　　主持人：脂肪肝如何分度呢？如何分為輕度、中度和重度。

　　金瑞：根據(jù)肝臟脂肪的含量，可將脂肪肝分為三度：輕度(含脂肪5～10%)、中度(含脂肪10～25%)和重度(幾乎所有肝細(xì)胞均發(fā)生脂肪變)。

　　又根據(jù)肝組織是否伴有炎癥將脂肪肝分為三期：Ⅰ期為不伴炎癥的"單純性脂肪肝"；Ⅱ期為伴有匯管區(qū)炎癥和纖維化的"脂肪性肝炎"，Ⅲ期為完全纖維化，假小葉形成。即"脂肪性肝硬化"。

　　病理學(xué)上又可分為大泡性、小泡性以及混合性肝脂肪變。

2.脂肪肝的常見原因有哪些？

　 主持人：網(wǎng)友關(guān)心的另一個問題就是脂肪肝的常見原因有哪些。

　　金瑞：脂肪肝系一種多病因引起肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)過多的病理狀態(tài)，不是一個獨立的疾病。肥胖、糖尿病、酒精中毒是脂肪肝的三大病因，并且無論單純性脂肪肝的成因如何，總有一部分患者發(fā)展為脂肪性肝炎和肝纖維化，甚至導(dǎo)致脂肪性肝硬化及其相關(guān)疾病。

　　許多營養(yǎng)性疾病，如惡性營養(yǎng)不良病，饑餓，胰腺疾病，重度貧血，胃腸外營養(yǎng)，肥胖癥均可導(dǎo)致脂肪肝。

　　眾所周知，肥胖者患脂肪肝的幾率很大。脂肪肝肥胖不僅是指體重的增加，而且還是指體內(nèi)過剩的脂肪組織蓄積狀態(tài)。"肥胖性脂肪肝"所含脂類主要為三酸甘油脂，肝活檢還證明體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的50%時，53%的患者有明顯的肝臟脂肪性變。

　　肝臟在藥物代謝中起著重要作用，大多數(shù)藥物在肝臟內(nèi)經(jīng)過生物轉(zhuǎn)化作用而排出體外。由于藥物本身或其代謝產(chǎn)物的作用對肝臟造成損害。早50歲以上肝功能損害中藥物所致者高達(dá)40%；其中脂肪肝是其常見的類型之一。換句話說，很多藥物可引起脂肪肝。

　　內(nèi)分泌疾病，例如甲狀腺功能亢進，妊娠，高尿酸血癥，糖尿病等許多內(nèi)分泌疾病，均可引起肝細(xì)胞脂肪變性。

　　"糖尿病脂肪肝"的發(fā)病率為 25%。主要由于貯脂組織中脂肪動用增加，大量釋放游離脂肪酸，在肝臟大量合成并貯存三酸甘油脂，形成脂肪肝。糖尿病脂肪肝多見于成年型，且與肥胖有關(guān)。

　　慢性酗酒常引起酒精性脂肪肝、肝炎和肝硬化，嗜酒者患脂肪肝的比例較正常人明顯增多以成為不爭的事實。所謂嗜酒系制女性飲酒量》40克/天或男性》80克/天。飲酒史持續(xù)5年以上。57。7%的嗜酒者并發(fā)脂肪肝。其機理是酒精及其代謝產(chǎn)物乙醇對肝臟的直接毒性反應(yīng)，流行病學(xué)研究表明，每日飲烈酒80~120克持續(xù)10年以上時，10%~ 35%的病人患有酒精性肝炎與肝硬化，90%的人可能有脂肪肝。

　　此外，健康人短期內(nèi)大量飲酒（每天100-120克，持續(xù)10-12天）也可誘發(fā)脂肪肝。

　　高脂血癥與脂肪肝的關(guān)系密切。關(guān)系最為密切的為高甘油三脂血癥，常伴同于肥胖和糖尿病。高脂飲食，過分甜食均可誘發(fā)高脂血癥。臨床上，非酒精性脂肪肝患者中約69-100%伴有肥胖癥，36-75%有糖尿病，20-81%有高脂血癥，。中年肥胖女性，若同時合并糖尿病和高脂血癥，則極易發(fā)生脂肪肝和肝硬化。

3.脂肪肝有哪些方面的危害？

主持人：下面請金教授講一下脂肪肝有哪些方面的危害，危害主要指的是脂肪肝的預(yù)后。

　　金瑞：絕大多數(shù)慢性脂肪肝預(yù)后良好，如能早期診治，可以阻止脂肪肝的進一步發(fā)展，甚至使其逆轉(zhuǎn)。肥胖、糖尿病、高脂血癥等引起的脂肪肝，多為隱匿性起病，病程相對較長，即使已發(fā)生脂肪性肝炎和肝纖維化，如能有效控制體重和維持血脂、血糖于正常水平，肝臟病變?nèi)杂锌赡芡耆恕?/FONT>

　　病毒性肝炎合并脂肪肝時，其預(yù)后基本上取決于肝炎本身的進程。雖然長期的肝內(nèi)脂肪蓄積可能促進肝纖維化，但因肝內(nèi)脂肪本身不是主要致病因素，且經(jīng)過治療可吸收消散，故對預(yù)后無明顯影響。

　　酒精性脂肪肝如果能堅持戒酒則預(yù)后良好。但如果繼續(xù)飲酒，可經(jīng)肝纖維化或酒精性肝炎而發(fā)展為肝硬化。

4.肥胖者患肝病的表現(xiàn)及危害？

主持人：現(xiàn)在很多網(wǎng)友都提到自己是一個肥胖的病人，應(yīng)該說肥胖的網(wǎng)友合并有肝病的表現(xiàn)很多，肥胖相關(guān)性肝病的臨床表現(xiàn)有哪些？

　　金瑞：多數(shù)無癥狀，部分患者可有食欲減退、惡心、乏力、肝區(qū)疼痛、腹脹、右上腹壓迫感及脹滿感等非特異性癥狀，肝區(qū)疼痛、右上腹壓迫感及脹滿感可能與肝內(nèi)脂肪浸潤導(dǎo)致肝臟腫大、肝被膜過度伸張有關(guān)。

由于肥胖、腹部脂肪過多，腹部觸診不滿意，不易觸及腫大的肝臟。如果病變進展為肝硬化失代償期，可出現(xiàn)腹水、下肢水腫、胃底食管靜脈曲張破裂出血以及蜘蛛痣等。

　　主持人：肥胖人群患有肝病以后會有哪些危害？

　　金瑞：隨著生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變，肥胖人口將不斷增加，因此，肥胖相關(guān)性肝病越來越多，將成為危害人們健康的常見疾病。

　　1. 肥胖相關(guān)性肝病的嚴(yán)重類型肝硬化可危及患者生命，非酒精性脂肪性肝病已成為隱源性肝硬化的最常見原因。

　　2. 肝臟是糖、脂肪及蛋白質(zhì)三大物質(zhì)代謝的重要器官，肥胖相關(guān)性肝病的肝臟很可能影響糖、脂肪及蛋白質(zhì)三大物質(zhì)代謝，從而促進高脂血癥、糖尿病及心腦血管疾病的發(fā)生，進一步影響患者的壽命。最近研究結(jié)果表明，非酒精性脂肪性肝病是2型糖尿病患者冠心病發(fā)生的獨立危險因素；非酒精性脂肪性肝病的死亡率明顯高于年齡、性別相當(dāng)?shù)钠胀ㄈ巳骸?/FONT>

　　3. 肥胖引起的非酒精性脂肪性肝病可提供酒精性肝病和病毒性肝病（如慢性丙型肝炎、乙型肝炎）易于發(fā)生肝硬化的環(huán)境。

　　4. 即使單純性脂肪肝也較正常肝臟脆弱，容易受到藥物及缺血的傷害。

　　所以，肥胖是一種病態(tài)，肥胖者脂肪肝的發(fā)生率高于正常人，保持正常體重，合理飲食，避免過度肥胖是健康的開始。

5.專家談酒依賴與酒精性肝病？

主持人：下面我們再談另一個話題，有很多網(wǎng)友提到了喝酒的問題，因為現(xiàn)在喝酒已經(jīng)成為普遍的現(xiàn)象，因為我國自古以來都是一個禮儀之邦，酒文化源遠(yuǎn)流長，但是根據(jù)相關(guān)報道，酒精中毒已經(jīng)成為當(dāng)今世界范圍內(nèi)的第一公害，金教授能否給我們介紹一下這方面的情況。

　　金瑞：酒類生產(chǎn)的增加，豐富了人們的生活，"酒逢知己千杯少"。但是飲酒過量對人體健康不利。其毒性作用可累及全身主要臟器，對肝臟的影響尤其大。在西方國家酒精中毒是80%肝硬化的原因。我國近年也有明顯增加趨勢。對病毒性肝炎、肝癌等的發(fā)生和預(yù)后都有著不可忽視的影響。

　　酒精中毒的危害基本可以歸納四個方面：公共衛(wèi)生、社會治安、家庭不和及意外事故。資料表明，長期大量嗜酒者的死亡率比一般人高1-3倍。肝病、心血管病、精神疾患的發(fā)病率比一般人高20-50%；我國每年因濫用酒精而造成的中毒人數(shù)超過千萬。

　　酗酒對社會的影響也是最直接的；所以美酒也被戴上頭號"毒品"的"桂冠"。典型的酒依賴患者---心理上追求，不喝不行，一旦斷酒會出現(xiàn)戒斷反應(yīng)：全身顫抖煩躁，激動，焦慮，甚至出現(xiàn)譫妄，意識不清。可以說，縱酒過度，后患無窮。

　　主持人：下面看網(wǎng)友的問題，有一個網(wǎng)友說他自己有多年飲酒史，并且B超診斷為酒精性脂肪肝，網(wǎng)友想問一下金教授為什么自己平時也沒有什么感覺，也沒有什么臨床表現(xiàn)。

　　金瑞：酒精性肝病多數(shù)無癥狀。一組肝活檢證實有酒精性肝病者，僅11％有肝臟癥狀，35％有胃腸道癥狀，而嚴(yán)重肝損傷可以不顯示任何癥狀。患者常可因其他系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)（如消化系統(tǒng)的慢性胃炎、慢性胰腺炎、周圍神經(jīng)炎等）就診。體檢既可完全正常，也可有肝腫大、黃疸、腹水、蜘蛛痣等。

　　主持人：下面網(wǎng)友還非常好奇想了解一下酒精在體內(nèi)到底是經(jīng)過一個什么樣的代謝，為什么過量飲酒會造成人體中毒或者造成肝病。

　　金瑞：攝入體內(nèi)的酒精（乙醇）除極少量經(jīng)呼吸和尿排泄外，95％以上在體內(nèi)分解代謝，而肝臟是乙醇代謝的重要器官。人對酒精的敏感性（即酒量大小）主要是遺傳決定的。酒精的代謝靠身體的二種酶-乙醇脫氫酶和乙醛脫氫酶。酒中的乙醇先在乙醇脫氫酶參與下，氧化成醛，再進一步在乙醛脫氫酶的參與下，氧化成可以被人體吸收的乙酸。

　　80％的乙酸在周圍組織內(nèi)進一步氧化為二氧化碳和水，其余者在肝內(nèi)進入糖和（或）脂肪池，或進入三羧酸循環(huán)而氧化分解。乙醇和乙醛都可以使人出現(xiàn)頭暈、臉紅、心跳過速，甚至神態(tài)不清等酒精中毒現(xiàn)象。但乙醛的作用比乙醇更大。

　　酒精在肝內(nèi)的代謝帶來多種后果：刺激脂肪的合成；消耗大量的氧，給肝臟造成缺氧狀態(tài)；干擾肝細(xì)胞ATP的產(chǎn)生，影響蛋白質(zhì)的合成，造成直接損傷，出現(xiàn)肝功能障礙。

　　主持人：下面有一個網(wǎng)友他提到自己有多年的飲酒史，他戒不掉，要是戒掉了就會很難受，醫(yī)生給他診斷了一個酒依賴，他想請問金教授到底什么是酒依賴。

　　金瑞：飲酒本不屬惡習(xí)。我國有著豐富的酒文化。常態(tài)（社會禮儀，助興娛樂等形式）的飲酒是無可厚非的。但是一旦發(fā)展為硬喝強灌，超過人對酒的耐受量，就成了酒濫用。

　　下一步就會過渡到酒依賴。

　　鑒別酒依賴的標(biāo)準(zhǔn)：1.有強烈的飲酒要求；2.酒癮發(fā)作的時間間隔固定；3.飲酒意向高于一切活動；4.酒的耐受量不斷增高；5.清晨空腹飲酒；6.飲酒量不足時出現(xiàn)生理和心理癥狀；7.戒酒后重蹈覆轍。只要具備了其中主要幾條，就可以確診酒依賴。

　　主持人：很多網(wǎng)友比較關(guān)注自己經(jīng)常飲酒，他想了解一下如何診斷酒精性肝病，想知道酒精性肝病是如何診斷的？

　　金瑞：酒精性肝病的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、實驗室及影像學(xué)檢查。

　　（一）病史：病史中飲酒量及年限十分重要，每日飲酒80～150克〔每日飲酒量（毫升）×所含酒精的百分比，大致可計算出其克數(shù)〕，連續(xù)5年即可造成肝損害。大量飲酒在20年以上，40％～50％會發(fā)生肝硬化。每日飲酒200克延續(xù)10年可導(dǎo)致脂肪肝。酒精性肝病可增加對乙、丙型肝炎的易感性，而乙、丙型肝炎病毒感染也加速酒精性肝病的發(fā)生。

　　（二）癥狀和實驗室檢查：癥狀可有可無。實驗室檢查血清γ－GT升高較顯著，ALT也可升高，線粒體AST異常，80%的酒精性肝病AST/ALT比值大于2或更高。

　　（三）超聲和CT掃描：伴有明顯脂肪肝時有診斷價值。

　　（四）肝活檢：可確定肝臟病變的嚴(yán)重度。

　　主持人：下面一個網(wǎng)友他想請金教授從臨床的角度講述一下酒精性肝病是如何分類的，好讓自己心里有個數(shù)，讓自己明確一下自己是屬于哪個類型。

　　金瑞：一般說來，可以把酒精性肝病分為6種類型：

　　1.酒精性脂肪肝：酒精消耗的結(jié)果使脂肪在肝內(nèi)堆積。由于酒精使脂肪酸的氧化速度減慢，甘油三脂的合成增加。這種肝的脂肪變性，臨床上稱為"脂肪肝"，是可逆的。單純的脂肪肝不能發(fā)展為肝硬化。可以伴有或不伴有肝性黃疸。其組織學(xué)特點是以脂肪變性為主；

　　2.酒精性肝炎：除有脂肪壞死外，還有急性炎癥和細(xì)胞周圍纖維組織增生。是酒精性肝硬化的先驅(qū)信號。

　　3. 酒精性肝纖維化：常是酒精性組織壞死的結(jié)果，小靜脈周圍纖維組織沉積，最終可導(dǎo)致肝硬化。

　　4. 酒精性肝硬化：約占重度嗜酒者的15%。在多次酒精性肝炎后才能發(fā)生。

　　5.酒精性膽汁淤積：組織學(xué)無特殊表現(xiàn)，臨床癥狀無特殊，但可能出現(xiàn)皮膚和眼睛發(fā)黃。

　　6.肝癌：嗜酒者伴有肝硬化并在以后發(fā)展為肝癌并不少見。肝癌的發(fā)生可能與在酒精飲料中已發(fā)現(xiàn)若干量的亞硝胺有關(guān)。

6.脂肪肝患者應(yīng)該如何進行調(diào)脂治療？

主持人：我們上面談了這么多脂肪肝的表現(xiàn)和診斷，下面進入治療方面的話題。

剛才金教授談到了高脂血癥和脂肪肝有密切關(guān)系，首先想請問一下金教授，脂肪肝患者應(yīng)該如何進行調(diào)脂治療。

　　金瑞：盡管脂肪肝患者通常服用降血脂藥物，但至今尚無正規(guī)臨床試驗顯示降血脂藥物可減輕肝臟脂質(zhì)含量，而許多降血脂藥物又有肝毒性，并且脂肪變的肝臟對降脂藥物的耐受性下降。因此，降血脂藥物對于脂肪肝本身的改善可能并無多大好處。鑒于脂肪肝常與高脂血癥合并存在，高脂血癥又與心肌梗塞和腦卒中的高發(fā)密切相關(guān)，而降血脂藥物確實可以減少心腦血管疾病的發(fā)生。

　　為此，脂肪肝病人應(yīng)權(quán)衡利弊，慎重考慮是否應(yīng)用降血脂藥物治療，用藥目的主要是防治動脈粥樣硬化和減少心腦血管疾病的發(fā)生，而非促進肝內(nèi)脂肪消退和降低血清轉(zhuǎn)氨酶。

　　調(diào)脂藥物對脂肪肝的治療作用

　　貝特類降血脂藥因可激活PPARα活性并改善脂蛋白代謝，且可降低酒精性脂肪肝大鼠肝臟甘油三酯水平。為此，有研究評價氯貝丁酯（2g/d）對NASH患者的治療價值。

　　他汀類藥物對NASH的防治效果亦有爭議。有研究給7例NASH患者應(yīng)用阿托伐他汀（10～30mg/d）治療12個月。治療結(jié)束時，血脂水平及肝臟炎癥程度、氣球變、Mallory小體顯著改善。至今未見其他類型降脂藥物有效治療NAFLD的報道。

　　普羅布考是一種具有抗氧化特性的降脂藥，它易在脂肪組織堆積。一項隨機、雙盲、對照研究給予20例組織學(xué)證實為NASH的患者500mg/d的普羅布考或安慰劑治療6個月。在完成試驗的27例患者中，普羅布考組ALT水平明顯降低，且50％的患者ALT恢復(fù)正常；而安慰劑組則沒有明顯改善。

　　平均AST、ALT水平在治療組和對照組分別從82U/L降至36U/L、102U/L降至45U/L和58U/L降至50U/L、97U/L至96U/L。ALT水平的降低在兩組之間具有顯著差異。該研究同樣未觀察治療結(jié)束時肝臟脂質(zhì)含量是否下降。

　　主持人：下面有一個網(wǎng)友他提到哪些脂肪肝比較適合進行系統(tǒng)的調(diào)脂藥物治療。

　　金瑞：根據(jù)2006年2月中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)會脂肪肝學(xué)組制定的《非酒精性脂肪肝診療指南》，對調(diào)脂藥物在脂肪肝中的應(yīng)用做了詳細(xì)的規(guī)定。

　　目前認(rèn)為，不伴有高脂血癥的脂肪肝原則上不用降血脂藥物治療；繼發(fā)性高脂血癥和脂肪肝治療的首要措施是治療原發(fā)疾病，其次強調(diào)改變生活方式，最后才考慮適當(dāng)?shù)恼{(diào)脂藥物治療。對于酒精性和藥物性脂肪肝伴有的輕至中度高脂血癥，徹底戒酒和停用可疑藥物是最好的治療措施，通常無需應(yīng)用降血脂藥物，但他莫昔芬引起的高脂血癥合并脂肪性肝炎例外；兒童、青少年、孕婦以及75歲以上老人新發(fā)的高脂血癥和脂肪肝一般也不用降血脂藥物治療。

　　非酒精性脂肪性肝病合并高脂血癥，通過改變生活方式和（或）服用減肥降糖藥物3～6個月以上，仍表現(xiàn)為混合性高脂血癥或高脂血癥合并2個以上危險因素者，需考慮使用降血脂藥物治療。原發(fā)性高脂血癥合并脂肪肝，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）中、重度增高和（或）甘油三酯（TG）重度升高(>5.65mmol/L)，特別是已并發(fā)冠心病者，降血脂藥物治療應(yīng)與改變生活方式的措施同時啟動

7.非酒精性脂肪肝的治療方法有哪些？

主持人：下面我們談一下非酒精性脂肪肝的治療方法有哪些，包括哪些方面。

　　金瑞：鑒于非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的主要死因為動脈硬化性血管病變和糖尿病，而肝病相關(guān)殘疾和死亡幾乎僅見于非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者。為此，治療NAFLD的首要目標(biāo)為改善胰島素抵抗、控制代謝紊亂的發(fā)生和發(fā)展；次要目標(biāo)為逆轉(zhuǎn)肝細(xì)胞脂肪變性；僅對NASH患者需考慮阻止慢性肝病進展，減少肝硬化的發(fā)生。

　　具體對策包括：①健康宣教、提高認(rèn)識，以改變不良生活方式；②阻止體重增長趨勢，減少腰圍，控制血糖，調(diào)整血脂，降低血壓；③避免加重肝臟損傷的因素；④保肝藥物防治NASH和肝纖維化；⑤肝移植救治終末期肝病。

　　主要措施包括改變生活方式、節(jié)食、運動、禁酒和戒煙，以及控制原發(fā)疾病（如高血壓、糖尿病和高脂血癥）。這些措施包括：①中等程度的熱量限制，肥胖成人每日熱量攝入減少500~1000kcal。②中等量的有氧運動，每周鍛煉時間不少于150分鐘。③改變飲食組成成分，平衡膳食、合理營養(yǎng)。

　　藥物治療進行二級干預(yù)包括：①調(diào)脂：降低TG和Apo B及非HDL-C，升高HDL-C，降低LDL-C；②降壓：根據(jù)美國JNC-７的推薦，血壓≥140／90 mmHg應(yīng)接受治療，如果患者合并糖尿病，則當(dāng)血壓≥130/80mmHg時即應(yīng)開始降壓治療；③改善IR和控制血糖。

　　1. 減輕體重

NASH最常見的危險因素是肥胖。肥胖源于熱量的攝入超過消耗，以及攝取高甘油指數(shù)的食物，例如糖含量高的飲料等。為此，最關(guān)鍵的飲食控制方式可能是減少含果糖食物的攝取。體重控制的目標(biāo)是引起負(fù)的熱量平衡，理想的有利于健康的飲食方式是產(chǎn)生每天500～1000卡的負(fù)能量平衡，主要通過節(jié)食和鍛煉來達(dá)到。

　　提倡多種節(jié)食方式，后者對NASH潛在的影響不得而知。現(xiàn)有資料表明，限制食物中的碳水化合物攝入對超重者的脂質(zhì)代謝有改善作用。另有研究提示預(yù)防糖尿病和心血管疾病，必須控制飽和脂肪酸的攝取。在全面的體重控制規(guī)劃中，運動是重要的組成部分，因單純依靠節(jié)食很難長期保持理想體重。而且運動被證實對冠心病、充血性心臟病、外周血管疾病和其他一些疾病有益。

　　中等到高強度的運動（每周3～5次，每次30～60分鐘）對減少肥胖相關(guān)疾病的危險因素是理想的。對于NASH患者，鼓勵在日常的行為中進行中等量的需氧運動，比如行走或用爬樓梯代替使用電梯。行為改良和社會支持計劃在持續(xù)的體重減輕中的作用正在被積極的調(diào)查研究中。

　　2.控制血脂

　　NASH可以預(yù)測代謝紊亂危險因素的聚集，因此對于NASH伴有血脂異常者需要進行治療，以減少并發(fā)心腦血管疾病的危險性。盡管目前對于NASH合并血脂異常尚缺乏重要的臨床試驗數(shù)據(jù)。但根據(jù)2004年美國膽固醇教育計劃（NCEP）發(fā)表的對ATPⅢ指南進行修訂來看，這同樣適用于NASH合并血脂異常患者的處理。伴有血脂異常的NASH患者，如果合并冠心病或具有2個以上的冠心病危險因素，在進行綜合治療3～6個月無效者，需考慮采用貝特類、他汀類等降血脂藥物。

　　降脂治療的目標(biāo)以降低LDL-C為主要靶標(biāo)，高TG血癥（≥2.2mmol/L）者第二治療靶標(biāo)是非HDL-C。非HDL-C＝VLDL-C＋LDL-C（計算時還包括中間密度脂蛋白，MDL-C），其治療目標(biāo)較LDL-C治療目標(biāo)高0.78mmol/L。增加非HDL-C作為第二靶標(biāo)，是需要考慮高TG血癥患者的殘余脂蛋白導(dǎo)致動脈粥樣硬化的潛在危險。

　　ATPⅢ推薦的高危患者的LDL-C治療目標(biāo)是低于2.6mmol/L，中危患者的LDL-C治療目標(biāo)為低于3.38mmol/L。而心臟保護研究（HPS）等5項大型降脂治療結(jié)果顯示，LDL-C每降低0.78mmol/L，心腦血管病的相對危險降低30%。對于降低LDL-C首選HMGCoA還原酶抑制劑（他汀類），次選膽酸螯合樹脂或非諾貝特。對于降低TG首選纖維酸類衍生物（吉非羅齊、非諾貝特），次選大劑量的他汀類藥物，后者適合于同時伴高LDL-C者。

8.其他疾病與脂肪肝的關(guān)系如何？

主持人：除了肥胖以外，脂肪肝與其他哪些疾病還有關(guān)系呢，很多網(wǎng)友提到高血脂與脂肪肝的關(guān)系，請金教授講講這方面的內(nèi)容。

　　金瑞：很多疾病與脂肪肝有必然的聯(lián)系。其中，高脂血癥與脂肪肝關(guān)系最為密切。人體內(nèi)血液中脂質(zhì)一種或幾種成分的升高或降低成為血脂異常，血脂異常易誘發(fā)脂肪肝，糖尿病，動脈粥樣硬化和冠心病。其中血液中某些脂質(zhì)成分升高稱高脂血癥。

　　現(xiàn)已證明，脂肪肝與動脈硬化有直接聯(lián)系。在45歲以上成人中脂肪肝與動脈硬化呈顯著正相關(guān)。血脂異常是引起心臟和大血管動脈粥樣硬化的重要危險因素。特別是LDL-C水平與冠心病發(fā)病呈正相關(guān)。

　　目前，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)."中國血脂防治建議": TC>5.7mmol/L(220mg/dl),TG>2.3mmol/L(200mg/dl),HDL-C<0.90mmol/L(35mg/dl)分別稱為高膽固醇血癥,高TG血癥以及混合性高脂血癥.

　　肝臟在脂代謝中起著中心樞紐作用，他既參于甘油三脂的代謝，也參與膽固醇的代謝。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，高脂血癥為脂肪肝的重要危險因素。20-92%的高脂血癥患者合并脂肪肝。脂肪肝患者各型高脂血癥均可見。關(guān)系最為密切的為高TG血癥。一方面，高脂血癥可因肝細(xì)胞TG合成增加，造成TG在肝細(xì)胞內(nèi)堆積，從而引起脂肪肝。高脂血癥能夠引起很多疾病，血脂異常防治急需加強。

　　主持人：下面請金教授談一下脂肪肝與膽石癥的關(guān)系。

　　金瑞：兩者同為常見病，常合并存在、互為影響，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)復(fù)雜化。

　　膽石癥按部位分為膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石以及肝內(nèi)膽管結(jié)石，按成分分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石（包括黑色素結(jié)石和棕色素結(jié)石）以及混合性結(jié)石，而按病因則有感染性結(jié)石、代謝性結(jié)石、潴留性結(jié)石、混合性結(jié)石之分。

　　盡管不同成分結(jié)石的發(fā)病機制和好發(fā)部位不同，但其臨床特征相似。80%的膽石癥患者為沉默性結(jié)石，可終身無疾病發(fā)作。但有過膽絞痛發(fā)作者，2年內(nèi)75%的病例會再發(fā)，每年嚴(yán)重并發(fā)癥（膽囊炎、膽管炎、膽源性胰腺炎、膽石性腸梗阻、膽囊-膽總管瘺、膽囊癌）發(fā)病率為1%～2%。

　　與非酒精性脂肪肝相似，膽固醇結(jié)石的成因亦主要與高脂肪、高熱量膳食以及肥胖、糖尿病、高脂血癥有關(guān)。黑色素結(jié)石主要發(fā)生于膽囊內(nèi)，與老齡、肝硬化、溶血以及全胃腸外營養(yǎng)有關(guān)。30%的肝硬化患者有膽石癥，肝硬化患者每年膽石癥發(fā)病率為5%。棕色素結(jié)石常發(fā)生于肝內(nèi)外膽管，主要與膽道系統(tǒng)的感染和狹窄以及膽汁淤積有關(guān)。

　　最近，通過隨機多級分層整群抽樣對上海市3175名成人肝臟和膽囊超聲檢查發(fā)現(xiàn)，脂肪肝和膽囊結(jié)石檢出率分別為20.8%和10.7%，兩者均隨年齡增長而增加；多數(shù)膽石癥患者起病晚于脂肪肝，脂肪肝和膽石癥患病率分別在60～69歲和70歲以上組達(dá)高峰。

　　脂肪肝患者膽石癥的患病率顯著高于非脂肪肝對照組（19.1%對8.5%）；無論是男性還是女性，脂肪肝與膽石癥均關(guān)系密切。

　　脂肪肝為膽石癥形成的危險因素，表現(xiàn)為非酒精性脂肪肝與膽固醇性結(jié)石有關(guān)，脂肪性肝硬化與黑色素結(jié)石的高發(fā)有關(guān)。

　　非酒精性脂肪肝與膽囊膽固醇性結(jié)石享有許多共同的危險因素，并且，治療非酒精性脂肪肝的某些措施，如極低熱量飲食、低飽和脂肪酸伴高不飽和脂肪酸膳食、貝特類降血脂藥物以及減肥手術(shù)等導(dǎo)致體重快速下降，均可促進膽固醇結(jié)石的形成。非酒精性脂肪肝患者通過B超檢測顯示膽囊動力下降，膽汁容易淤積。

　　主持人：下面我們看一下網(wǎng)友的問題，有一個網(wǎng)友他說他是一個男士，患糖尿病已經(jīng)十多年了，他想問一下金教授，糖尿病和脂肪肝到底有什么樣的關(guān)系。

　　金瑞：糖尿病和肝病均是嚴(yán)危害人類健康的常見慢性疾病，兩者關(guān)系密切。一方面，糖尿病可以引起各種類型的肝臟損傷，成為脂肪肝的三大病因之一。另一方面，慢性肝損害也可影響糖代謝，導(dǎo)致葡萄糖耐量減退甚至發(fā)生顯性糖尿病。

　　隨著生活方式的改變，包括高脂肪及高熱卡食物的增加，體力活動的減少以及生活節(jié)奏的加快，脂肪肝的患病率非常之高。在一般人群中約10-20%，而肥胖的人群發(fā)病風(fēng)險增加4-5倍。而在2型糖尿病患者，脂肪肝的比率約50-75%。所以糖尿病合并脂肪肝的數(shù)量是相當(dāng)可觀的。

　　主持人：下面有一個網(wǎng)友他問到乙肝，就是病毒性肝炎，他想問一下病毒性肝炎和脂肪肝的關(guān)系有哪些。

　　金瑞：脂肪肝與乙型或丙型病毒性肝炎合并存在，起到疊加的致病作用，在病毒性肝炎基礎(chǔ)上飲酒或酒精性肝病患者并發(fā)肝炎病毒感染都可加速肝臟疾病的進展。患者更易發(fā)展為是代償期肝硬化和肝癌。這種飲酒與肝炎的相關(guān)性在HCV感染中尤為顯著。因此，對病毒性肝炎伴有酒精性肝病的診治應(yīng)該予以高度重視。

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