中國醫學科學院阜外心血管病醫院     張宇清

 

    《中國高血壓防治指南2005年修訂版》將正常高值血壓定義為120~139/80~89 mmHg,其范圍與美國JNC 7所定義的“高血壓前期”相同。根據2002年中國居民營養與健康狀況調查資料,中國成年人高血壓患病率已達18.8%,正常高值血壓者約占30%,其中130~139/85~89 mmHg高值血壓占10%左右。

      正常高值血壓心血管病危險不容忽視

      近年來國內外通過初步研究,已逐步認識到正常高值血壓的危險性。流行病學研究顯示,從115/75 mmHg開始,隨著血壓水平升高,心血管并發癥發生率亦增高。美國的弗萊明漢研究對5181例受試者隨訪10年,結果表明高血壓前期者腦梗塞相對危險(RR)為2.2,心肌梗死RR為3.5。在靶器官損害方面,歐美國家與日本的研究發現,高血壓前期人群微蛋白尿危險、頸動脈內膜厚度和氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)水平比血壓較低者明顯增加。我國中年人群10年隨訪結果表明,血壓為120~139/80~89 mmHg者10年心血管病危險較血壓<110/75 mmHg者增加1倍以上,血壓120~129/80~84 mmHg者和130~139/85~89 mmHg者10年進展為高血壓的比例分別為45%和64%。

      雖然血壓水平越高,心血管并發癥發生率也越高,但心血管并發癥大多數發生于140/90 mmHg左右人群,包括正常高值血壓人群。

      目前高血壓防治要強調早期干預

      鑒于正常高值血壓人群的心血管發病危險已明顯增高,所以必須進行有效的早期干預。但是,目前國內外高血壓早期防治策略普遍存在不足。

     最近,國際高血壓學會前任主席、意大利米蘭大學Alberto Zanchetti教授專門撰文指出,目前制定高血壓治療策略時,往往出于衛生經濟學方面的考慮,在重視心血管總危險的同時,卻忽視了對這些可能發生的危險進行及早干預,對血壓升高引起的危害也有所忽視。美國在上世紀80年代進行的抗高血壓研究——高血壓檢出與隨訪計劃(Hypertension Detection and Follow up Program)顯示,雖然絕對危險較高、有并發癥高血壓患者的治療獲益明顯高于絕對危險較低、無并發癥者,但是前者治療后心血管并發癥危險仍然高于后者4倍以上。因此,根據心血管病總危險制定治療策略的觀念值得反思。如果完全按照衛生經濟學原則制定并實施高血壓防治策略,那么接受治療者大多數為老年高血壓患者,而年輕患者尤其是女性患者只有發生心血管并發癥、達到治療標準后才會得到治療。從預防的角度看,此時干預為時已晚了!

     正常高值血壓干預研究

     目前,國內外主要推薦對正常高值血壓人群采取非藥物生活方式干預措施,如限鹽、增加運動、戒煙、控制飲酒以及衛生健康教育等。這些方法可有效降低血壓水平,但是在普遍推行與長期堅持方面存在一定困難。藥物干預也有利于延緩高血壓發生,美國的TROPHY試驗表明,血管緊張素受體阻滯劑(ARB)治療可降低高血壓前期人群的高血壓發生率。但對所有正常高值血壓人群采取以藥物干預為主的方法并不現實,也不可能。

     我國的FEVER研究結果顯示,將血壓水平降至140/90 mmHg以下,對合并糖尿病、腎病及其他心血管危險因素的高血壓患者有益,可顯著降低腦卒中等心血管事件發生率,提示更低的降壓目標對于高血壓患者是有益的。由此推斷,由于血壓正常高值者心血管病危險已經增加,在這部分人群中進行降壓治療,無論是藥物還是非藥物的方法,只要能夠降低血壓并延緩高血壓的發生,對長期預后將是有益的。不過,這種降壓策略對臨床預后的影響尚無相關研究數據,為此,德國和意大利正在進行正常高值血壓干預研究。我國將在“十一五”期間,由中國高血壓聯盟聯合其他機構,開展正常高值血壓人群藥物與生活方式干預研究,并探討正常高值血壓發展為高血壓的危險因素,以期找到有效的防治手段。

     正常高值血壓防治策略

     對合并血脂異常、糖尿病、吸煙、大量飲酒等傳統危險因素者,臨床較易鑒別并制定相應的治療策略。部分正常高值血壓人群上述危險因素不明顯,但存在可能導致血壓增高的亞臨床病變,如神經內分泌異常、血管結構功能異常等,這部分人群極有可能發展成高血壓,需要加以鑒別,及早采取針對性干預措施。

     并非所有正常高值血壓人群都會發展成為高血壓患者,而且該人群中并發癥的發生也與其合并的危險因素及臨床疾病相關。因此,對于該人群,類似的干預方法益處(相對和絕對益處)可能會有所不同。比較可行的是,通過有效評估后,對那些最需要干預者采取有針對性的預防措施,從而早期預防高血壓及并發癥的發生,這也符合衛生經濟學原則。

     總之,隨著血壓水平升高,心血管并發癥危險也增高,多數并發癥在輕度高血壓或血壓正常高值人群中已經存在。因此,高血壓預防戰線應該前移,尤其是針對正常高值血壓人群進行干預研究非常必要。