警惕正常高值血壓心血管病危險(xiǎn)

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院     張宇清

 

    《中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版》將正常高值血壓定義為120~139/80~89 mmHg,其范圍與美國(guó)JNC 7所定義的“高血壓前期”相同。根據(jù)2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料,中國(guó)成年人高血壓患病率已達(dá)18.8%,正常高值血壓者約占30%,其中130~139/85~89 mmHg高值血壓占10%左右。

      正常高值血壓心血管病危險(xiǎn)不容忽視

      近年來國(guó)內(nèi)外通過初步研究,已逐步認(rèn)識(shí)到正常高值血壓的危險(xiǎn)性。流行病學(xué)研究顯示,從115/75 mmHg開始,隨著血壓水平升高,心血管并發(fā)癥發(fā)生率亦增高。美國(guó)的弗萊明漢研究對(duì)5181例受試者隨訪10年,結(jié)果表明高血壓前期者腦梗塞相對(duì)危險(xiǎn)(RR)為2.2,心肌梗死RR為3.5。在靶器官損害方面,歐美國(guó)家與日本的研究發(fā)現(xiàn),高血壓前期人群微蛋白尿危險(xiǎn)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度和氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)水平比血壓較低者明顯增加。我國(guó)中年人群10年隨訪結(jié)果表明,血壓為120~139/80~89 mmHg者10年心血管病危險(xiǎn)較血壓<110/75 mmHg者增加1倍以上,血壓120~129/80~84 mmHg者和130~139/85~89 mmHg者10年進(jìn)展為高血壓的比例分別為45%和64%。

      雖然血壓水平越高,心血管并發(fā)癥發(fā)生率也越高,但心血管并發(fā)癥大多數(shù)發(fā)生于140/90 mmHg左右人群,包括正常高值血壓人群。

      目前高血壓防治要強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)

      鑒于正常高值血壓人群的心血管發(fā)病危險(xiǎn)已明顯增高,所以必須進(jìn)行有效的早期干預(yù)。但是,目前國(guó)內(nèi)外高血壓早期防治策略普遍存在不足。

     最近,國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)前任主席、意大利米蘭大學(xué)Alberto Zanchetti教授專門撰文指出,目前制定高血壓治療策略時(shí),往往出于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的考慮,在重視心血管總危險(xiǎn)的同時(shí),卻忽視了對(duì)這些可能發(fā)生的危險(xiǎn)進(jìn)行及早干預(yù),對(duì)血壓升高引起的危害也有所忽視。美國(guó)在上世紀(jì)80年代進(jìn)行的抗高血壓研究——高血壓檢出與隨訪計(jì)劃(Hypertension Detection and Follow up Program)顯示,雖然絕對(duì)危險(xiǎn)較高、有并發(fā)癥高血壓患者的治療獲益明顯高于絕對(duì)危險(xiǎn)較低、無并發(fā)癥者,但是前者治療后心血管并發(fā)癥危險(xiǎn)仍然高于后者4倍以上。因此,根據(jù)心血管病總危險(xiǎn)制定治療策略的觀念值得反思。如果完全按照衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原則制定并實(shí)施高血壓防治策略,那么接受治療者大多數(shù)為老年高血壓患者,而年輕患者尤其是女性患者只有發(fā)生心血管并發(fā)癥、達(dá)到治療標(biāo)準(zhǔn)后才會(huì)得到治療。從預(yù)防的角度看,此時(shí)干預(yù)為時(shí)已晚了!

     正常高值血壓干預(yù)研究

     目前,國(guó)內(nèi)外主要推薦對(duì)正常高值血壓人群采取非藥物生活方式干預(yù)措施,如限鹽、增加運(yùn)動(dòng)、戒煙、控制飲酒以及衛(wèi)生健康教育等。這些方法可有效降低血壓水平,但是在普遍推行與長(zhǎng)期堅(jiān)持方面存在一定困難。藥物干預(yù)也有利于延緩高血壓發(fā)生,美國(guó)的TROPHY試驗(yàn)表明,血管緊張素受體阻滯劑(ARB)治療可降低高血壓前期人群的高血壓發(fā)生率。但對(duì)所有正常高值血壓人群采取以藥物干預(yù)為主的方法并不現(xiàn)實(shí),也不可能。

     我國(guó)的FEVER研究結(jié)果顯示,將血壓水平降至140/90 mmHg以下,對(duì)合并糖尿病、腎病及其他心血管危險(xiǎn)因素的高血壓患者有益,可顯著降低腦卒中等心血管事件發(fā)生率,提示更低的降壓目標(biāo)對(duì)于高血壓患者是有益的。由此推斷,由于血壓正常高值者心血管病危險(xiǎn)已經(jīng)增加,在這部分人群中進(jìn)行降壓治療,無論是藥物還是非藥物的方法,只要能夠降低血壓并延緩高血壓的發(fā)生,對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后將是有益的。不過,這種降壓策略對(duì)臨床預(yù)后的影響尚無相關(guān)研究數(shù)據(jù),為此,德國(guó)和意大利正在進(jìn)行正常高值血壓干預(yù)研究。我國(guó)將在“十一五”期間,由中國(guó)高血壓聯(lián)盟聯(lián)合其他機(jī)構(gòu),開展正常高值血壓人群藥物與生活方式干預(yù)研究,并探討正常高值血壓發(fā)展為高血壓的危險(xiǎn)因素,以期找到有效的防治手段。

     正常高值血壓防治策略

     對(duì)合并血脂異常、糖尿病、吸煙、大量飲酒等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素者,臨床較易鑒別并制定相應(yīng)的治療策略。部分正常高值血壓人群上述危險(xiǎn)因素不明顯,但存在可能導(dǎo)致血壓增高的亞臨床病變,如神經(jīng)內(nèi)分泌異常、血管結(jié)構(gòu)功能異常等,這部分人群極有可能發(fā)展成高血壓,需要加以鑒別,及早采取針對(duì)性干預(yù)措施。

     并非所有正常高值血壓人群都會(huì)發(fā)展成為高血壓患者,而且該人群中并發(fā)癥的發(fā)生也與其合并的危險(xiǎn)因素及臨床疾病相關(guān)。因此,對(duì)于該人群,類似的干預(yù)方法益處(相對(duì)和絕對(duì)益處)可能會(huì)有所不同。比較可行的是,通過有效評(píng)估后,對(duì)那些最需要干預(yù)者采取有針對(duì)性的預(yù)防措施,從而早期預(yù)防高血壓及并發(fā)癥的發(fā)生,這也符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原則。

     總之,隨著血壓水平升高,心血管并發(fā)癥危險(xiǎn)也增高,多數(shù)并發(fā)癥在輕度高血壓或血壓正常高值人群中已經(jīng)存在。因此,高血壓預(yù)防戰(zhàn)線應(yīng)該前移,尤其是針對(duì)正常高值血壓人群進(jìn)行干預(yù)研究非常必要。