二 、卵巢癌病理與卵巢癌分型

一、病因病機
（一）病因
卵巢癌的病因目前尚不清楚，其發(fā)病可能與年齡、生育、血型、精神因素及環(huán)境有關(guān)。卵巢癌可發(fā)生在任何年齡。年齡越高，發(fā)病越多。一般多見于更年期和絕經(jīng)期婦女。不同類型的卵巢癌年齡分布不同。卵巢上皮癌有多數(shù)的卵巢癌年齡分布也不同。卵巢上皮癌大多數(shù)發(fā)生于40～60歲左右；性索間質(zhì)腫瘤類似卵巢上皮癌，隨年齡增長而上升；生殖細胞腫瘤多見于20歲以前的年輕女性。獨身或未生育的婦女卵巢癌發(fā)病率高。有人統(tǒng)計，獨身者的卵巢癌發(fā)病率較已婚者高60%～70%。有人分析發(fā)現(xiàn)A型血者卵巢癌發(fā)病率高。O型血者的發(fā)病率較低。精神因素對卵巢癌的發(fā)生發(fā)展有一定的影響。性格急躁，長期精神刺激可導(dǎo)致宿主免疫監(jiān)視系統(tǒng)受損，對腫瘤生長有促進作用。有試驗表明，卵巢對工業(yè)城市的煙霧污染相當敏感，其中所含的多環(huán)芳香烴化合物，如苯并芘，經(jīng)血流帶到卵巢后，可被卵巢細胞中酶轉(zhuǎn)化為具有更強反應(yīng)形式。主要破壞卵母細胞。卵巢對香煙也很敏感，每天吸20支香煙的婦女，閉經(jīng)早，卵巢癌發(fā)病率高，經(jīng)常接觸滑石粉、石棉的人患卵巢癌的機會較多。
（二）病機
卵巢癌的病因病機雖然西醫(yī)目前尚不明了，但根據(jù)中國歷代醫(yī)學(xué)家?quot;癥瘕"的描述及中醫(yī)學(xué)理論分析，外感邪毒、內(nèi)傷飲食及情志抑郁為其致病因素，而臟腑陰陽氣血失調(diào)，正氣虛損則是致病基礎(chǔ)。常常互為因果，最終使痰、濕、氣、血瘀滯于沖任、胞脈，久之則導(dǎo)致卵巢癌的發(fā)生。本病的病理性質(zhì)總歸屬本虛標實。
二、分型
卵巢腫瘤種類較多，在全身各器官中居首位。茲將常見的卵巢惡性腫瘤介紹如下。
1.漿液性囊腺癌 為惡性卵巢腫瘤最常見者。2/3為雙側(cè)性，其癌細胞常以形成囊腔和乳頭為特征，但或多或少仍保留原來的組織形態(tài)。有的形成大量有規(guī)則小囊腔，有時上皮突入腔內(nèi)形成上皮簇或乳頭的傾向。
組織分級：高分化（Ⅰ級）、中分化（Ⅱ級）、低分化（Ⅲ級）。
2.粘液性囊腺癌 多房性較多，雙側(cè)雖不多，但在卵巢粘液性腫瘤中較良性多，約有5%～40%。外觀光滑、圓形或呈分葉狀，切面囊性、多房，伴有實性區(qū)域。囊內(nèi)壁可見乳頭，但較漿性癌少。囊腔內(nèi)含血性膠狀粘液，實性區(qū)常見出血壞死。鏡下特點為：①上皮復(fù)層超過3層；②上皮重度非典型增生，伴有粘液分泌異常；③腺體有背靠現(xiàn)象；④核分裂活躍；⑤間質(zhì)浸潤。
組織分級：
（1）高分化（Ⅰ級）：上皮高柱形，上皮增生超過3層。乳頭分支細長，形態(tài)不規(guī)則，間質(zhì)極少。乳頭表面細胞失極性，排列紊亂，核大小不等，分裂相多。有時粘液分泌過多逸出細胞外，使細胞質(zhì)界限消失。
（2）中分化（Ⅱ級）：上皮柱狀或低柱狀，形成共壁，細胞內(nèi)有少量粘液，間質(zhì)內(nèi)有大量細胞巢浸潤，核分裂相較多。
（3）低分化（Ⅲ級）：腺樣結(jié)構(gòu)不明顯，上皮細胞呈簇狀或彌漫性生長，細胞核異型性明顯，核分裂相更多。細胞內(nèi)粘液極少。
3.惡性宮內(nèi)膜樣癌 腫瘤55%～60%為單側(cè)，囊實性或大部分實性，囊液多為血性，有時伴有巧克力囊腫。外形光滑或結(jié)節(jié)狀，或有表面乳頭生長。鏡下表現(xiàn)與子宮內(nèi)膜癌相似，常見鱗狀上皮化生。
根據(jù)腺體形態(tài)排列結(jié)構(gòu)及細胞分化程度，腫瘤可分成3級：
（1）高分化（Ⅰ級）：分化較好，以腺體結(jié)構(gòu)為主，有少量核分裂相。
（2）中分化（Ⅱ級）：實性部分占1/2，腺體形態(tài)不規(guī)則，有多量小腺體彼此相連，核分裂相明顯。
（3）低分化（Ⅲ級）：腺體結(jié)構(gòu)已很少見，腫瘤細胞大量增生，破壞了腺腔，形成彌漫一片，核分裂相增多。
4.惡性透明細胞瘤 多為囊實性，質(zhì)韌不十分硬，大小不等，單側(cè)多，雙側(cè)可達24%。切面呈魚肉狀，或淡黃色。常伴有出血壞死。仔細檢查，常可發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位。鏡下可見透明細胞、鞋釘細胞及嗜酸性粒細胞。細胞核有異形，可見核分裂相。
5.未成熟畸胎瘤 腫瘤多為單側(cè)巨大腫物，包膜光滑，但常與周圍組織有粘連或在手術(shù)中易撕裂。切面多以實性為主，伴有囊性區(qū)；偶見以囊為主者，囊壁有實性區(qū)域。實性區(qū)質(zhì)軟、細膩、有出血壞死呈雜色多彩狀，有時見骨、軟骨、毛發(fā)或腦組織；囊性區(qū)通常充以漿液、粘液或膠凍樣物。
鏡下見腫瘤由來自三胚層的成熟和未成熟組織構(gòu)成；外胚層主要是神經(jīng)組織和皮膚，中胚層以纖維結(jié)締組織、軟骨、骨、肌肉和未分化的間葉組織為多見，內(nèi)胚層主要為腺管樣結(jié)構(gòu)，有時可見支氣管或胃腸上皮。這些組織處于不同的成熟階段，無器官樣排列。未成熟組織主要是指神經(jīng)上皮組織，可形成菊形團或神經(jīng)管結(jié)構(gòu)，也可彌漫成片。根據(jù)腫瘤中這種神經(jīng)上皮的含量，Norris等（1976）提出未成熟畸胎瘤的分級方法，這種分級對治療和預(yù)后判斷均有重要意義。
0級：全部為成熟組織。
Ⅰ級：有少量不成熟組織（主要是膠質(zhì)和原始間充質(zhì)），可見核分裂。神經(jīng)上皮少，每一切片中僅限于1個/40倍視野。
Ⅱ級：有較多未成熟組織，每一切片中神經(jīng)上皮的量占4個或更多/40倍視野，并常與肉瘤樣的間質(zhì)融合。
最近Norris等又提出將此分級合并為低度惡性和高度惡性兩類，即無需術(shù)后化療的Ⅰ級和需術(shù)后化療的Ⅱ、Ⅲ級，這些分級方法必須建立在充分取材的基礎(chǔ)上，應(yīng)在肉眼形態(tài)不同的區(qū)域，按腫瘤最大徑每厘米取材一塊。
6.無性細胞瘤 腫瘤多為單側(cè)，中等大小，呈圓形、分葉狀，包膜光滑，切面灰白色、質(zhì)實，可有壞死出血。鏡下見被結(jié)締組織分隔的大圓形或多角形細胞群，周圍有淋巴細胞浸潤。此瘤常出現(xiàn)各種性腺功能低下或雌雄間體現(xiàn)象。
7.卵巢內(nèi)胚竇瘤（卵黃囊瘤） 多數(shù)為單側(cè)，雙側(cè)多為轉(zhuǎn)移所致。腫瘤通常體積較大，直徑多超過10cm，呈圓形或卵圓形，表面光滑，包膜完整，切面灰白，組織脆，間質(zhì)有膠狀粘液，伴出血，壞死，易破裂。鏡下結(jié)構(gòu)復(fù)雜，主要為疏松網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和內(nèi)胚竇樣結(jié)構(gòu)。瘤細胞呈扁平、立方、柱狀或多角形。
8.顆粒細胞瘤 最常見的一種卵巢性索間質(zhì)腫瘤。為低度惡性腫瘤。多為單側(cè)，大小不一，表面光滑或分葉狀，切面實性，色淡黃，一部分呈囊性變，有時有出血壞死。組織學(xué)特點是顆粒細胞圍繞小囊呈放射狀排列。顆粒細胞瘤具有內(nèi)分泌功能，分泌雌激素，青春期前出現(xiàn)假性早熟，生育年齡引起月經(jīng)紊亂，絕經(jīng)期后內(nèi)膜增生過長，甚至發(fā)生腺癌。
三、播散與轉(zhuǎn)移
卵巢癌的常見轉(zhuǎn)移途徑有4種方式：直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移和種植轉(zhuǎn)移。
1.直接蔓延 卵巢癌的常見播散方式是直接蔓延至鄰近組織和器官，或腹腔臟器漿膜或腹膜壁層，如輸卵管、子宮、膀胱、直腸漿膜面、腸系膜及其他臟器之腹面包膜部可受累。
2．淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 主要是腹腔主要是腹腔主動脈旁和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或其他遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
3.血行轉(zhuǎn)移 晚期病人可播散到肺、肝、骨和腦等。
4.種植轉(zhuǎn)移 腫瘤細胞從瘤組織表面脫落種植在全盆、腹腔臟器或組織表面，造成種植性轉(zhuǎn)移，這也是常見的轉(zhuǎn)移方式。

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