二 、大腸癌病理和大腸癌分型

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一、病因病機
（一）病因
      大腸癌和其他惡性腫瘤一樣，病因尚未明確，可能和下列因素有關。
      1.環境因素 經研究證明，在各種環境因素中，以飲食因素最重要，大腸癌的發病率與食物中的高脂肪消耗量有正相關系。另外，也可能與微量元素缺乏、生活習慣改變有關。
      2.遺傳因素 國內外均有"大腸癌家庭性"的報道，大腸癌患者血親中死于本病者比一般人明顯增高。有些大腸腺瘤，如多發性家庭性腺瘤病，是一種常染色體顯性遺傳性疾病，家族中患病率可達50%，如不治療，10歲以后均有患大腸癌的可能。最近有學者對腫瘤抑制基因與大腸癌發生關系進行研究發現：大腸癌的易感性與發病機制均與遺傳因素有關。
      3.大腸腺瘤 根據各地的尸檢材料研究發現，大腸腺瘤的發病情況與大腸癌頗為一致。有人統計，具有1個腺瘤的病人其大腸癌的發生率比無腺瘤者高5倍，多個腺瘤者比單個腺瘤患者高出1倍。
     4.慢性大腸炎癥 據報道，腸癌流行與血吸蟲病的流行區域呈正相關系，一般認為，由于血吸蟲而導致腸道的炎性改變，其中一部分會發生癌變。腸道的其他慢性炎癥也有癌變的可能，如潰瘍性結腸炎，約有3%~5%癌變。
      中醫認為大腸癌發病與腸胃虛寒、飲食不節、外邪內侵等有關。
（二）病機
      中醫認為本病之產生多由于素體虛弱，脾腎不足之人，又因飲食不節或飲食不潔，或憂思抑郁，久瀉久痢，或感受外邪等因素，致使濕熱蘊結，下注侵淫腸道，引起局部氣血運行不暢，濕毒瘀滯凝結而成腫瘤。如《景岳全書·積聚》云："凡脾腎不足及虛弱失調之人，多有積聚之病，蓋脾虛則中焦不運，腎虛則下焦不化，正氣不行則邪滯得以居之。"《外科正宗·臟毒論》指出："又有生平情性暴急，縱食膏粱或兼補術，蘊毒結于臟腑，炎熱流注肛門，結而為腫?quot;這些均說明素體虛弱，脾腎不足是產生本病的病理基礎，而情志暴急、飲食不節或飲食不潔、感受外邪則為發病之外因，二者相合，則易生本病。現將其病理發展分述如下：
      1.恣食膏粱厚味，或誤食不潔之品，損傷脾胃，脾胃運化失司，濕熱邪毒留滯腸道，日久積聚成塊。
      2.久瀉久痢，勞倦體虛，或復感外邪，致使脾胃受傷，升降失常，氣機不暢，氣滯血瘀，積結腸道，而成腸癌。
      3.憂思抑郁，肝氣郁結，乘脾犯胃，致脾胃虛弱，運化失司，濕濁內生，留滯腸道，日久結而成瘤。
      4.年老體弱，脾腎不足，易受外邪，致邪毒下注浸淫腸道，氣血運行受阻，日久邪毒瘀滯積結腸道，乃成腸癌。
      總之，腸癌的產生是由于素體脾腎不足，或飲食不節，致脾腎虛弱之人，因熱毒蘊結，火熱濕毒下注腸道，日久積結而成。濕熱、火毒、瘀滯屬病之標；脾虛而致積，因積而益虛，久則積漸大而體更虛，治療難以速效，終則神離氣脫。我們此時已明確了解，大腸癌的病之本為脾虛、腎虧、正氣不足，至于濕熱、火毒、瘀滯均屬病之標。但標本之間有互為因果的關系。我們經臨床實踐及理論探討中已明確認識到：體虛、正氣不足之中"陽虛"最為重要，為虛中之虛。故此大腸癌病機之根本亦可引申為"陽虛"。陽虛則脾虛，腎功能下降，致正氣不足。
二、大腸癌的大體分型
      1.早期大腸癌 癌腫限于大腸粘膜層及粘膜下層者稱早期大腸癌，一般無淋巴結轉移，但其中癌腫浸潤至粘膜下層者，有5%~10%病例出現局部淋巴結轉移，根據肉眼觀察早期大腸癌分為3型。
（1）息肉隆起型：外觀可見有局部隆起的粘膜，有蒂或亞蒂或呈現廣基3種情況。此型多為粘膜內癌。
（2）扁平隆起型：粘膜略厚，近乎正常，表面不突起，或輕微隆起，似硬幣樣。
（3）扁平隆起伴潰瘍；如小盤狀，邊緣隆起而中心凹陷。僅見于粘膜下層癌。
2.晚期大腸癌 系指癌組織侵犯在粘膜層以下，直至漿膜層者。肉眼觀察分為3類。
（1）腫塊型：主要向腔內生長，呈球狀或半球狀，表現有多數小潰瘍，易出血。此型浸潤性小，淋巴轉移發生較遲，預后較好。
（2）潰瘍型：初起為扁平狀腫塊，以后中央部壞死，形成大潰瘍，邊緣外翻呈蝶形，表面易出血、感染。
（3）浸潤型：癌組織主要沿腸壁浸潤生長，有明顯纖維組織反應，引起腸管狹窄和腸梗阻，淋巴轉移較早，預后較差。
三、大腸癌的組織學分型
      一般分為腺癌、粘液癌及未分化癌。
1.腺癌 癌細胞排列呈腺管狀或腺泡狀。根據其分化程度，按Broder法分為Ⅰ~Ⅳ級，即低度惡性（高分化）、中等惡性（中分化）、高度惡性（低分化）和未分化癌。本型較多見。
2.粘液癌 癌細胞分泌較多粘液，粘液可在細胞外間質中或集聚在細胞內將核擠向邊緣，細胞內粘液多者預后差。
3.未分化癌 癌細胞較小，呈圓形或不規則形，呈不整齊的片狀排列，浸潤明顯，易侵入小血管及淋巴管，預后差。
      四、擴散與轉移
1.直接浸潤 大腸癌的直接蔓延系循腸壁內淋巴管縱軸的垂直方向發展，即沿著腸管周徑及向深層浸潤，平行腸管長軸方向的擴散較少，因此，很少超越腫瘤上、下緣2~3cm以外。有人觀察236例結腸癌病理標本，腸壁由浸潤超越腫瘤上、下4cm以外的僅0.5%。直接蔓延可以突破漿膜層而侵入鄰近器官如肝、膽、膀胱、子宮、陰道等。或造成腹腔內種植性播散。
2.種植播散 常見的種植方式有以下3種情況。
（1）腹腔種植：癌細胞侵犯至漿膜外時，可以脫落至腹腔內其他器官表面，引起腹腔種植播散。腹腔種植轉移是一個復雜的生物過程，好發部位有大網膜、腸系膜、膀胱直腸凹、子宮直腸凹等，以盆腔道格拉斯窩（直腸子宮陷凹）附近較為常見；可以在陰道觸診時及硬結，也可以廣泛種植于腹腔內，形成癌性腹膜炎。
（2）腸腔種植：大腸癌灶附近的腸腔內常有脫落的癌細胞附著，在粘膜完整時，癌細胞不會種植生長，但若腸粘膜有損傷，則可在破損處發生種植，這也可能是大腸癌常有多發病灶的原因之一。
（3）醫源種植：多在手術過程中，種植于吻合口和腹壁切口。在手術時應采取防范措施，加以避免。
3.淋巴轉移 近年來對于大腸粘膜的超微結構研究確認，大腸粘膜內無淋巴管存在。因此，大腸的粘膜內癌無淋巴結轉移的可能，但如病變浸潤到粘膜肌層以下，則有淋巴結轉移的可能。鄭芝田指出：淋巴結轉移多在腸壁受到侵后開始轉移，手術時已有區域淋巴結轉移者可達30%~68%。其轉移途徑是一般先轉移到沿邊緣動脈與結腸平行的淋巴結，再沿供應病變腸段的腸系膜血管到血管蒂起始部的淋巴結，此種先沿腸管平行方向走行，再沿系膜血管走向中樞的淋巴結轉移途徑，是結腸癌的特征。少數情況下，亦可不依次序而呈跳躍式轉移；尤其引流區的淋巴結有轉移而阻塞后，也可發生逆行性轉移入病灶的近側或遠側淋巴結。有人統計在已有腸系膜淋巴結轉移時，距結腸近側或遠側7cm處結腸屬淋巴結尚有10%的轉移率。但直腸癌則不然，其淋巴引流出直腸壁后，立即沿直腸上血管走行，發生逆轉性轉移的現象非常少見，有人觀察489例直腸癌標本，僅1.7%有逆轉移；直腸癌淋巴結轉移發生率及轉移程度，比結腸癌嚴重。
4.血行轉移 多在侵犯小靜脈后沿門靜脈轉移至肝內。大腸癌診斷時已有10%～15%的病例轉移至肝內，尸檢則有2/3轉移至肝，也可先經Baston椎旁靜脈叢而首先出現肺轉移，其他臟器如骨、胸、腎、卵巢、皮膚均可發生轉移。如形成梗阻或手術擠壓時，易造成血行轉移。距肛門緣6cm以下的直腸癌血行轉移率最高，可達40%～50%；其次為上段直腸癌，約在20%以上。結腸癌的血行轉移率不足10%。
五、大腸癌的多中心生長
大腸癌絕大部分為單個，少數病例同時或先后有1個以上的癌腫發生，其多發傾向僅次于皮膚和乳腺。癌數目可達2～5個之多，多中心癌的絕大多數（82%）為2個癌灶。多中心癌的診斷標準是：①癌灶分散，有正常腸壁間隔，有人報道相距6～10cm的有35%，相距2cm以內的有16%；②相距較近的癌必須是除外粘膜下播散轉移及術手復發者。異時性多發癌，相距時間多在2～6年之間，但亦可有發生在20年以后的病例，必須與前次手術復發相區別。

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