五、睪丸腫瘤治療

          

     由于睪丸腫瘤的組織類型較多，有起源于生殖細(xì)胞的腫瘤，也有起源于非生殖細(xì)胞的腫瘤，還有轉(zhuǎn)移性睪丸腫瘤，因此，腫瘤組織學(xué)特征和生物習(xí)性有很大差別，所以要想達(dá)到理想的治療效果，需在治療前認(rèn)腫瘤的組織類型和臨床分期。根據(jù)組織學(xué)特點(diǎn)和臨床分期選擇有針對(duì)性的治療方案。

           

一、中醫(yī)治療

           

（一）瓣證分型治療

           

      1．氣滯血瘀，濕熱蘊(yùn)毒型

            證候：睪丸腫瘤，結(jié)節(jié)堅(jiān)硬，皮膚粘連，皮色紫黯，舌質(zhì)絳，苔黃厚、脈沉弦有力。

            治法：化瘀利濕。

            方藥；血腑逐瘀湯合八散加減。生地、桃仁、丹參、川芎各12g，乳香、沒藥、血余炭、赤芍、白芍、牛膝各9g，半枝蓮、龍葵各30g，黃柏、蒼術(shù)各10g等。

           

     2.肝腎陰虛，氣血郁滯型

            證候：睪丸墜脹，累及小腹，腰酸腿軟乏力，面色失華，舌質(zhì)黯，苔白或少苔，脈沉細(xì)。

            治法：補(bǔ)益肝腎，理氣散結(jié)。

            方藥：六味地黃丸合橘核丸加減。熟地、生地、山萸肉、女貞子、桑寄生、肉蓯蓉各9g，橘核、荔枝各12g，茴香、莪術(shù)各6g，虎杖、夏枯草各15g。

           

    3.肝郁痰凝型

            證候：睪丸腫硬脹滿，或見下肢浮腫，或睪丸腫甚至皮膚破潰、出血、腥臭，煩躁易怒，脅肋胸脘脹痛或竄痛，舌體胖，舌質(zhì)黯紅，苔厚膩，脈弦滑。

            治法：理氣疏肝，化痰散結(jié)。

            方藥：柴胡疏肝散合導(dǎo)痰湯加減。柴胡9g，白芍10g，當(dāng)歸15g，枳殼12g，制南星12g，浙貝母30g，郁金10g，橘核仁10g，夏枯草30g，雞內(nèi)金15g，瓦楞子30g，昆布30g，海藻30g，烏藥10g，荔枝核10g。肝郁化火而見口渴苔黃者，加沙參30g，麥冬30g，生地15g，香附12g。

           

（二）專方驗(yàn)方

           

       1.黨參、三棱、莪術(shù)、荔枝核各15g，白術(shù)、茯苓、半夏、青皮、橘核各12g，陳皮10g，夏枯草30g，甘草3g。水煎服，每日1劑，適用于精原細(xì)胞瘤。

           

       2.川楝子、橘核、荔枝核各12g，白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮各30g，忍冬藤、紫花地丁、蒲公英各15g，元胡10g，石打穿25g，連翹、海藻各9g。水煎服，每日1劑。

           

      3.黨參、白術(shù)、茯苓、天花粉、莪術(shù)、大青葉、淡竹葉各12g，半枝蓮、皂角刺、白花蛇舌草各30g，露蜂房10g，甘草3g，蟑螂4-6個(gè)（焙干、碾細(xì)、沖服），1-3日1劑，煎汁約1000ml作茶飲。

           

      4.蟾蜍，中等大小，除五臟洗凈，清水煮爛，取汁飲用。1日2次，飯后半小時(shí)口服，并用其涂腫物處，1日2次。適用于睪丸胚胎癌。

           

      5.麻黃9g，桂枝10g，白芍、杏仁、茯苓、白術(shù)各12g，石膏、防己、黃芪各24g，夏枯草30g，甘草3g，水煎服，每日1劑。適用于精原細(xì)胞瘤縱隔轉(zhuǎn)移，咳嗽、氣急、心悸。

 

      6.生地、半枝蓮、土茯苓、女貞子、菟絲子各30g，桑寄生、牛膝、枸杞子各10g，丹參、炒麥芽、谷芽各15g，赤芍9g，桃仁、紅花各6g。

           

（三）中成藥

           

     1.加味西黃丸（膠囊）   藥物組成主要為牛黃3g，麝香3g，乳香165g，沒藥165g，三七15g，生曬參15g，雞內(nèi)金30g，川貝母30g，紫河車30g等。全藥共奏理氣活瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、益氣養(yǎng)血之功效。對(duì)于睪丸腫瘤屬于痰濕內(nèi)阻和肝腎陰虛者較為適宜。

           

      2.茴香橘核丸    藥物組成主要為茴香（鹽制）、橘核（鹽制）、肉桂、蓽芨、烏藥、桃仁、昆布、海藻等。全藥共奏溫經(jīng)止痛、疏肝散結(jié)之功效。對(duì)于睪丸癌表現(xiàn)為煩躁、脅肋疼痛、小腹疼痛、陰囊腫脹、睪丸腫大堅(jiān)硬者較為適宜。本藥為水丸，每次9g，口服，每日2次，空腹時(shí)溫服或淡鹽水送服。

           

（四）局部潰瘍或潰爛的外治

           

       1.板藍(lán)根120g，金銀花30g，連翹20g，黃柏30g。水煎，頭煎內(nèi)服，二煎沖洗局部，每日1劑。

           

        2.生肌散    麝香3g，冰片4.5g，全蝎15g，生大黃15g，甘草24g，雄黃24g，大海馬30g，黃柏30g，廣丹30g，炮山甲30g，姜黃45g。上藥共研細(xì)末，取適量撒于患處，每日1-2次。

       

       3.皮癌凈    主要藥物為紅砒3g，指甲1.5g，頭發(fā)1.5g，大棗（去核）1枚，堿發(fā)白面30g。先將紅砒研細(xì)，與指甲、頭發(fā)同放于大棗內(nèi)，用堿發(fā)白面包好放于木炭火中，煅燒炭樣，研細(xì)為末，裝瓶備用；或用麻油調(diào)成50%膏劑。外用，粉末可直接敷于腫瘤瘡面上，或用膏劑涂于患處，每日或隔日一次。本藥對(duì)放化療無效者仍比較適宜。

          

 二、手術(shù)治療

           

（一）睪丸切除術(shù)

           

        適用于任何類型的睪丸腫瘤，所強(qiáng)調(diào)的是應(yīng)當(dāng)采用經(jīng)腹股溝途徑的根治性睪丸切除術(shù)。方法是：手術(shù)采用腹股溝斜形切口，達(dá)陰囊上方，分離精索，在腹股溝內(nèi)環(huán)處先將精索、血管結(jié)扎切斷，然后再切除睪丸及其腫瘤。其注意事項(xiàng)為：在手術(shù)時(shí)盡可能先結(jié)扎精索血管及輸精管；應(yīng)盡可能地高位切除精索；術(shù)中防止擠壓腫瘤以免促使擴(kuò)散。單純睪丸切除往往達(dá)不到徹底的手術(shù)切除效果，需配合施行腹膜后淋巴結(jié)清除術(shù)，以達(dá)到根治的目的�，F(xiàn)應(yīng)用最廣的是用腹正中切口（從劍突至恥骨聯(lián)合）。其優(yōu)點(diǎn)是：能充分暴露腹膜后間隙，使手術(shù)在直視下進(jìn)行操作，腎蒂和大血管周圍均能完善地暴露和徹底清除。其范圍包括同側(cè)下2/3腎筋膜內(nèi)所有的淋巴結(jié)、脂肪和結(jié)締組織。Roy等指出：左、右兩側(cè)睪丸引流范圍有一定區(qū)別，且右側(cè)向左側(cè)的交通支較多，故清掃的范圍亦應(yīng)不同，清掃范圍右側(cè)大于左側(cè)。右側(cè)：應(yīng)由腎蒂平面以上2cm平面起，沿下腔靜脈到腹主動(dòng)脈分叉處，切除所有的脂肪、結(jié)締組織與淋巴組織，同時(shí)也切除腹主動(dòng)脈與下腔靜脈之間的淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈前的淋巴結(jié)，再由腹主動(dòng)脈分叉處向右、向下切除骼淋巴結(jié)，與內(nèi)環(huán)精索結(jié)扎處會(huì)合，將其殘端一并切除。左側(cè)：沿腹主動(dòng)脈自腎蒂上2cm向下解剖直至腹主動(dòng)脈分叉處，切除所有的脂肪，結(jié)蒂組織與淋巴組織，同時(shí)也切除腹主動(dòng)脈與下腔靜脈之間的淋巴結(jié)，再由腹主動(dòng)脈分叉處向左、向下沿骼血管解剖，切除髂淋巴結(jié)達(dá)左側(cè)內(nèi)環(huán)處，將精索結(jié)扎殘端一并切除。有學(xué)者認(rèn)為上述清掃方法尚不能徹底，仍有25%的淋巴結(jié)殘留在大血管后面，因而采用擴(kuò)大的雙側(cè)腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。其方法與前述方法基本相同，由兩側(cè)輸尿管內(nèi)側(cè)開始，結(jié)扎兩側(cè)腰動(dòng)、靜脈，使

           

       腹主動(dòng)脈和下腔靜脈完全游離，可提起腹主動(dòng)脈和下腔靜脈，將腹膜后區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)、脂肪組織全部清除，以達(dá)到完全清除的目的。睪丸腫瘤腹膜后轉(zhuǎn)移主要位于腸系膜動(dòng)脈根部水平以下的腎周圍到大血管分叉水平之間的范圍內(nèi)，對(duì)該區(qū)域作徹底清除是提高手術(shù)療效的關(guān)鍵。至于大血管后方是否需要清除，意見尚不一致。

           

（二）腹膜后淋巴結(jié)清除術(shù)

           

       由于非精原生殖細(xì)胞瘤如胚胎瘤、畸胎瘤對(duì)放射線不敏感，故在行睪丸切除術(shù)后，應(yīng)做腹膜后淋巴結(jié)清除術(shù)，在Ⅰ、Ⅱ期的病例可以得到治愈的機(jī)會(huì)。有關(guān)手術(shù)方法很多，不同方法各有利弊，目前大多數(shù)學(xué)者主張采用從劍突到恥骨聯(lián)合正中切口的腹膜后淋巴結(jié)清除術(shù)。切除范圍包括上界到雙側(cè)腎蒂上2cm及腎蒂，腹主動(dòng)脈和下腔靜脈周圍至髂血管交叉和同側(cè)髂血管上1/3部分，兩側(cè)到雙側(cè)輸尿管和精索，和同側(cè)腎周圍筋膜內(nèi)所有的淋巴結(jié)、脂肪及結(jié)蒂組織。

           

       關(guān)于腹腔后淋巴結(jié)清除術(shù)的時(shí)機(jī)及操作一般認(rèn)為：①手術(shù)時(shí)間，在睪丸切除術(shù)的同時(shí)或兩周后進(jìn)行。②清除淋巴結(jié)應(yīng)按解剖順序，爭(zhēng)取做整塊切除。③在腹膜后大血管旁剝離淋巴結(jié)應(yīng)謹(jǐn)慎輕巧，以免損傷大血管，并且不應(yīng)過度牽拉腎蒂血管。④術(shù)后若需要化療，應(yīng)在兩周之后進(jìn)行。

           

（三）肺內(nèi)孤立轉(zhuǎn)移灶的切除

           

       對(duì)于有肺部轉(zhuǎn)移灶的患者，經(jīng)過觀察一定時(shí)間及化學(xué)治療抑制肺部病灶，無新病灶出現(xiàn)時(shí)，可考慮手術(shù)切除，以爭(zhēng)取治愈。

           

三、放射治療

           

      精原細(xì)胞瘤對(duì)放射線高度敏感，根治性睪丸切除后應(yīng)采用放射治療。目前學(xué)者們主張把放療作為睪丸腫瘤必不可少的手段之一。

           

      1.術(shù)前照射 適用于胚胎瘤、惡性畸胎瘤，而多是在睪丸腫瘤或腹部轉(zhuǎn)移灶巨大，估計(jì)手術(shù)困難時(shí)采用。一般照射量以10Gy左右為宜。

           

       2.術(shù)后照射  適用于早期病例，睪丸切除術(shù)后作淋巴引流區(qū)照射；或局部腫瘤處于較晚期，腹部未觸及包塊，但經(jīng)淋巴管造影證實(shí)或估計(jì)有轉(zhuǎn)移者；或腹膜后淋巴結(jié)清除術(shù)后，病理檢查為陽性或未能清除徹底者；或晚期腫瘤已有腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，行姑息性切除術(shù)后加以補(bǔ)充放療。方法是：目前多采用"五野照射治療"，即恥骨上、臍部、腰椎、上腹部、胸部下方。照射劑量如下：①精原細(xì)胞瘤：預(yù)防照射為25～30Gy，治療量為30～35Gy/3～4周；②胚胎性癌和惡性畸胎瘤：照射劑量為40～50Gy/4～5周。

           

       目前對(duì)縱隔和鎖骨上區(qū)域的預(yù)防性照射有不同看法。但是陰囊一般不作照射。文獻(xiàn)報(bào)道，精原細(xì)胞瘤，經(jīng)睪丸切除加放療，5年生存率為I期81.1%，II期為41.6%，III期為20%。

           

四、化學(xué)治療

           

（一）適應(yīng)證  不宜手術(shù)或不愿用手術(shù)的II、III期病人；局部腫瘤限于睪丸內(nèi)，但腹膜后淋巴結(jié)清除后組織中有癌浸潤(rùn)者；手術(shù)、放療后，或化療完全或部分緩解后的維持、挽救治療。

 

           

二）禁忌證  心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；有感染以及發(fā)熱等嚴(yán)重并發(fā)癥者；年老體衰或呈惡液質(zhì)者；有嚴(yán)重骨髓抑制者。

           

目前化學(xué)治療發(fā)展較快，使用藥物的治療方案也較多�，F(xiàn)列舉常用治療方案以供參考。

           

（三）單藥化療

           

單藥化療對(duì)睪丸腫瘤仍有一定的療效。

            1.順鉑（DDP）

            成人每日20-50mg，分3-6次給藥；或每次150mg，3周后重復(fù)，1療程300mg，可反復(fù)應(yīng)用。主要副作用是胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐）和腎毒性，應(yīng)用時(shí)要積極應(yīng)用鎮(zhèn)吐藥物，并進(jìn)行水化。

            2.博萊霉素（BLM）

            成人每次30mg，靜脈注射，每周1次，連用12周�？偭繛�300-600mg.主要副反應(yīng)為發(fā)熱肺纖維化和皮膚色素沉著等.

            3苯丙氯酸氮芥(溶肉瘤素) 一般每次25-50mg，每周1次，口服或靜脈注射，總量為180-200mg。主要反應(yīng)為消化道反應(yīng)和骨髓抑制。

           

（四）聯(lián)合化療

           

睪丸腫瘤的全身聯(lián)合化療是比較有效的治療方法，完全緩解率和長(zhǎng)期生存率較高，目前較多采用。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院常用化療方案：

            1.PEB（PVB）方案

            DDP 100mg/m2 ,靜脈滴注，第1天（配合水化利尿等）；

            VP-16 100mg/m 2,靜脈滴注，第3、4、5、6、7天；

            PYM 20mg/m 2,肌注，第3、5、8、10天。

            3周重復(fù)，共3-4個(gè)周期。

            2.CEB方案

            CBP 300mg/m2 ,靜滴，第1天；

            VP-16 100mg/m 2,靜滴，第3、4、5、6、7天；

            PYM 20mg/m 2,肌注，第3、5、8、10天。

            4周重復(fù)，共3-4個(gè)周期。

            3.首次治療失敗后的解救方案

            IFO 1.2mg/m2 ,靜脈滴注，第1～5天；

            ACTD 250μg/m2 ,靜脈滴注，第1～5天；

            ADM 30～40mg/m2 ,靜脈沖入,第1天。

            21～28天為1周期，其2～3個(gè)周期。

            大劑量DDP治療需配合水化及止嘔治療，應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下實(shí)驗(yàn)。

            治療非精原細(xì)胞瘤的方案亦可以用于常規(guī)藥物治療失敗的精原細(xì)胞瘤患者。

            近幾年來，以DDP為主的聯(lián)合化療治療播散性睪丸生殖細(xì)胞癌，90%的完全緩解者能無癌長(zhǎng)期生存。

           

五、介入放射治療

           

        睪丸腫瘤易于發(fā)生淋巴道和血道的轉(zhuǎn)移。介入放射學(xué)動(dòng)脈區(qū)域灌注化療和淋巴管灌注化療對(duì)改善預(yù)后尤其是中晚期患者有重要作用。

           

       發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者見選擇雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療和淋巴管灌注化療，技術(shù)參見膀胱癌。

           

       藥物選擇根據(jù)病理性質(zhì)而定，參見化療內(nèi)容。

           

六、免疫治療

           

       惡性腫瘤發(fā)生的原因有機(jī)體免疫力降低的因素，而手術(shù)治療、化療以及放療等療法對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)又的一定程度的抑制，所以，在惡性睪丸瘤的綜合治療措施之中，免疫治療仍可以作為一種輔助療法發(fā)揮一定的作用。

           

       1.干擾素（IFN） 干擾素是一類細(xì)胞受到病毒感染后釋放出來的免疫物質(zhì)，是藥物蛋白質(zhì)。其物理、化學(xué)和生物學(xué)性質(zhì)由于來自不同種屬而有差異�，F(xiàn)有來自于白細(xì)胞α-IFN（165個(gè)氨基酸）；來源于纖維母細(xì)胞的β-IFN(166個(gè)氨基酸)及免疫性的γ-IFN（146個(gè)氨基酸）。

           

         方法：肌內(nèi)注射或瘤灶局部注射。①肌內(nèi)注射：一般每次3×106IU，1～3日1次，劑量可逐漸增加至108IU，總劑量視療效和副作用而定。②瘤體內(nèi)注射：一般每次3×106IU，每日或隔日一次，注射于腫瘤內(nèi)及其周圍。

           

        干擾素的副作用有發(fā)熱、體重下降、皮疹和注射部位疼痛，長(zhǎng)期大量應(yīng)用可引起脫發(fā)，但停藥后可以恢復(fù)，可引起輕度骨髓抑制。

           

       2.白細(xì)胞介素-2（1L-2） 1L-2是一種由133個(gè)氨基酸組成、分子量為15000的糖蛋白。是活化的T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的活性介質(zhì)。在細(xì)胞免疫中，1L-2起主要的作用。1L-2通過細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞（CTL）的誘導(dǎo)與增強(qiáng)、自然殺傷細(xì)胞（NK）細(xì)胞的活性增強(qiáng)、IFNγ作用的增強(qiáng)、輔助T細(xì)胞的增殖以及LAK細(xì)胞的誘導(dǎo)與增殖、中介免疫系統(tǒng)等，顯示抗腫瘤作用。

           

        方法：①肌內(nèi)注射：每次106U～108U，每日或隔日一次，15次為一療程。②瘤體內(nèi)注射：劑量根據(jù)腫塊大小而定。③胸腹腔注射：抽盡胸水后，每次注入106U～108U。④肝動(dòng)脈導(dǎo)管注射：每次酌情可用至108U。

           

         1L-2隨其劑量的增加而副作用加重。較輕的出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、無力、關(guān)節(jié)疼痛及食欲下降、惡心腹脹等，一般停藥后或?qū)ΠY治療即可緩解。較重的副作用是向心性水腫和低血壓，雖然停藥后大部分可以緩解，但極少數(shù)病人會(huì)有生命危險(xiǎn)，應(yīng)引起重視。

           

         3.云芝多糖K（PS-K） 成人每次1g，1次服下，每日3次。可連續(xù)服用或視病情變化而定�？深A(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)和增強(qiáng)化療藥物的抗腫瘤作用。尚未見明顯不良反應(yīng)。

           

        七、中西醫(yī)綜合治療

           

（一）手術(shù)與中醫(yī)藥配合

           

       手術(shù)前給予中藥（湯劑、中成藥、中藥針劑等），可以提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性及手術(shù)成功率。用藥原則是在辨證治療的基礎(chǔ)上調(diào)理臟腑功能和氣血，如祛濕清熱、健脾滋腎、祛瘀通淋等法。手術(shù)后配合中藥主要采用補(bǔ)氣養(yǎng)血，健脾和胃，以促進(jìn)機(jī)體功能盡快恢復(fù)，保護(hù)重要臟器的功能。常用方為四君子湯、參苓白術(shù)散、八珍湯、十全大補(bǔ)湯等，黃芪針、生脈針等可以根據(jù)情況選用。

 

（二）放療與中醫(yī)藥配合

           

       采用清熱解毒、養(yǎng)陰益氣或滋陰潤(rùn)燥，輔以健脾和胃之法，可減輕放射線對(duì)機(jī)體的毒害作用。常用方如沙麥門冬湯、玉女煎、五味消毒飲等。

            

（三）化療與中醫(yī)藥配合

           

        為減輕化療的毒副反應(yīng)，運(yùn)用中藥益氣養(yǎng)血、健脾和胃、滋陰補(bǔ)腎已取得了很大的成功。表現(xiàn)在化療的胃腸反應(yīng)減輕，甚至不出現(xiàn)；骨髓抑制的程度亦可大減輕，而且增加了恢復(fù)的速度。常用中藥如黃芪、黨參、太子參、當(dāng)歸、雞血藤、仙靈脾、枸杞子、女貞子等。

 

        睪丸腫瘤通過手術(shù)治療、化療等方法，其無瘤生存時(shí)間比較長(zhǎng)，要進(jìn)一步提高療效，可以在手術(shù)后或化療期間應(yīng)用中藥或中成藥（包括中藥針劑）中的抗腫瘤藥，有些中藥抗癌藥可以與放、化療同時(shí)應(yīng)用，例如嗎特靈注射液等，既具有抗癌作用又不損傷人體正氣。