慢性乙肝的治療問題

　　A、治療的目的

　　HBV具有逆轉錄的特性,能整合進入宿主DNA，而目前對此尚無有效對策。況且，HBV感染系全肝彌漫性感染，即大多數甚至全部肝細胞都受到侵襲，在細胞內攻擊病毒或破壞掉整合有HBV—DNA的肝細胞，都可招致嚴重后果而得不償失。有效的抗病毒治療和綜合治療可以清除血中的HBV—DNA和HBeAg并使發生HBe系統血清學轉變，而且此種效果尚獲穩定，在隨后的3年左右HBsAg轉陰率可達20％。抗病毒治療特別是干擾素療法的效果在很大程度上取決于適應病例的選擇，而篩選條件和給藥方案均尚有待繼續完善，所以目前的乙型慢性肝炎治療目的還不是清除HBV相關抗原抗體或清除HBV—DNA。現實的主要治療目標是防止病情繼續發展。在慢性肝炎自然發展過程中，大多表現為緩解與惡化交替。惡化發作是感染肝細胞死亡(包括凋亡和壞死)的因果關系，這是乙肝發病的重要機制．特別是肝細胞凋亡的異常及失調在感染肝細胞持續或發作惡化過程中尤起重要作用。但是大多數細胞凋亡是可以調節和逆轉的。顯然，采取有助于修復肝細胞損害和抑制肝細胞死亡是可行而且必要的。

　　B、方案的制定

　　要根據－－患者不同的具體情況采取相應的針對性藥物和給藥方案，如患者的年齡、性別、免疫狀態、病情活動程度、疾病活動史和用藥史等均須掌握，以作為選擇用藥種類、劑量和方法的參考。

　　要強調－－聯合用藥、綜合治療，可以提高治療效果、減低藥物副作用。

　　要考慮－－3個基本情況或步驟：1、病例選擇；2、把握時機；3、確定用藥。

　　要做到－－有主有此，有先有后。

　　1、HBV—DNA或(和)HBeAg陽性病例

　　治療策略以病因學為基礎，以抗病毒治療為本并配合以免疫調整與保肝治療。

　　1）ALT輕度異常(正常上限值2倍以下)：以抗病毒治療為主，但實際單用IFN期望效應僅30％－40％，輔以免疫調節藥物，或同時輔以保肝治療。

　　2）ALT中度以上增升、肝臟貯備功能良好的病例：此類病例當為積極治療對象之一，對特異性免疫應答反應輕微、肝功能損害也不重的病例，可試用激素撤除療法后繼以抗病毒治療的聯合療法，即于激素撤除后4—6周，ALT峰值過后開始下降時給予INF治療。良好效應病例其HBV—DNA轉陰和ALT復常者亦不過30％，HBeAg 滴度可能降低， 后繼治療用量舊法，依情酌定。不過，此后期間可見有效病例的效應反應——ALT一過性升高．有時甚至HBV復制指標亦暫短升高，而待治療后6個月時，效果便可穩定下來。

　　3）ALT中度以上升高、肝臟貯備功能不佳的病例：首先以護肝治療為主，可按重型肝炎治療原則進行，然后再試行給予IFN抗病毒治療。

　　4）AIT急劇顯著高度增升的病例：對于此類肝功能嚴重損害、特異性免疫因答強烈的病例，必須以護肝治療為主，按重型肝炎治療方案進行。待肝細胞修復再生。宜輔免疫調節治療，最后方能考慮施以抗病毒治療，方法、劑量均須依具體情況試用。不宜施以激素撤除療法，或必須慎重密切觀察下試行。

　　2、HBV—DNA和(或)HBeAg陰性或HBe抗體陽性病例

　　目前尚無統一認識的可靠療法，至少不是抗病毒治療的首選病例。對于ALT有波動的病例，可采取一般保肝藥物對癥治療。在觀察過程中，應密切注意其免疫應答狀態和HBV—DNA動態，或可試行免疫調整治療而后檢測其HBV標記變化，依情決定是否采用抗病毒治療。對于呈現ALT反復波動，或有進展為肝硬化趨向的病例，應給予長程的保肝藥物為主的預防性治療。

　　C、治療效果的判定

　　在治療中或治療后，作為檢驗治療效應的標準，除患者癥狀、體征表現外，主要的化驗指標包括血清HBV－DNA和HBeAg，有效要求其陰轉并最好出現HBe抗體即發生HBe系統血清學轉變。肝功能各項列為常規在有條件的醫院，當檢定NK及CTL活性以及IL－2與IL－2R水平，觀察有否增強與提高。如能證實CD4＋有所增加和CD8＋減少，CD4＋／CD8＋比值提升(＞1)則說明免疫功能有所改善，遠期效果可望提高。其實，肝組織學活檢病理學改變的觀察對于療效檢定具有特殊價值，只是目前對于患者實用用有限，復查對比尤其困難，故不易作為評價指標。臨床尚，對于乙型慢性肝炎的治療要在療程結束后觀察1年以上無任何反復，方認為效果穩定。

　　D、干擾素（IFN）治療的適應證：

　　1）ALT高出正常值上限1．5—3倍；

　　2）無黃疽；

　　3）HBV－DNA陽性，但處于低水平(＜200fmol／L)。

　　非適應癥：

　　1）ALT水平正常或＜1．5倍者。對于水平很高的病例，應待明確其所反映的病變實情后再行考慮；

　　2）HBV—DNA＞200fmol／L者；

　　3）HBsAg“健康”攜帶者；

　　4）HBV前－C區基因突變之HBeAg陰性病例，IFN治療雖能短暫使HBV—DNA陰轉但90％可能復發，即遠期療效不滿意；

　　5）肝組織炎癥浸潤及病理損害輕的，無明顯碎片狀壞死改變的病例；

　　6）有膽紅素明顯升高的病例；

　　7）近6個月內應用過任何一種抗病毒藥和免疫抑制劑的病例；

　　8）外周血白細胞＜3×10＊9／L，血小板＜70×10＊9的病例；

　　9）一切過敏體質者。

　　E、干擾素（IFN）的治療方案及效果

　　縱覽現時資料。東方人乙型慢性肝炎病例的IFN治療效應不如西方人病例的效果。這可能既有人種、病毒以及藥物感受性方面的原因，也有劑量用法方面值得探討的余地。各種方案中曾有：

　　1)短程連日給藥法：IFN-a6MU或IFN-α-2a18MU或IFN-β6MU／d×4w；

　　2)短程間歇給藥法：因有發現上述方案之IFN與IFN受體(IFN—R)的結合率可比用藥前降減50％，故提出須有一間歇期，即采取給藥2周、間歇1周、反復3次的方案，或給藥1周、間歇1周、反復4次的方案。日用劑量同短程連日法；

　　3）連日后間歇給藥法：有觀察指出在投藥間歇期內HBV復制可恢復到用藥前的水平，而連日給藥2－3周后2－5AS活性亦上升到巔峰，故主張療程前期采取連日給藥即行強化療法以將HBV復制遏止，爾后再維持病毒抑制效果前提下施行長程維持療法。本方案為先連日給藥2周，繼以2—3次／周間斷給藥7—9周。日用劑量同前。日本一組66例HBeAg和HBV—DNA陽性乙型慢性肝炎分別應用上列各方案治療的經驗認為，各法都有抑制HBV復制、降低HBV—DNA水平甚至降至可檢值以下的短暫效應，但均顯反跳。療程后1年及3年的HBe系統血清學轉變率似以連日后間歇給藥法稍高，分別為24％及53％，仍較西方病例為低。分析認為，選擇病例如多為年輕人，則可能包括自然血清學轉變而其率必高；選擇病例如正值宿主清除病毒的時機，例如在急性惡化發作峰期之后，特別是在年輕女性，則完全效應率必然增高。不過，IFN治療確可收到肝組織學HAI指標改善的療效，尤其小葉內壞死和匯管區壞死可見明顯減輕，但對纖維化改變幾無影響。日本另一組大樣本報道，采用rIFN－α－2a9MU×6w十3MU／次·3／w×18w，計24w內給藥540MU方案治療HBV—DNA陽性慢性乙肝。結果71％(50／70例)HBeAg陰轉，61％(43例)HBe抗體陽轉；77％(54例)DNAp持續陰轉；83％(58例)ALT穩定復常；2例HBsAg陰轉并產生HBs抗體。看來，IFN－α長程給藥方案效應較短程療法為好，更能抑制HBV復制活性而使肝炎活動靜止。經驗指出，IFN療程后，有的病例盡管HBe抗體陽轉但末獲得持久的病毒停止復制和肝炎活動靜止效果。還有的病例在IFN療程中產生了IFN抗體，但此未必影響效果。唯須注意。在療程中如果出現2－5AS活性急劇下降，則應警惕可能已有IFN抗體產生。

　　美國推薦的所謂IFN標準治療方案，IFN－α3—5MU／次·3次／w×24w，皮下注射的長程療法多為西方所采用。效應標準為血HBeAg及HBV—DNA轉陰和(或)HBe抗體轉陽。HBeAg轉陰率僅5％一10％，多見于HBV感染早期，即HBV基因尚未整合到宿主細胞基因中之前開始治療的病例。據90年代在美國完成的多中心臨床觀察，療程結束時的HBeAg轉陰率僅為40％，HBV—DNA轉陰率亦只約50％，用大劑量雖療效稍有提高。而不能耐受的病例增多；用小劑量，如3MU／次·3次／w×16w，HBeAg和HBV—DNA陰轉率均減低至30％；更小劑量，如1MU／次·3次／w×16w則與末治療對照組相比，HBeAg陰轉率無統計學上的顯著差異。國外應用IFN治療乙型慢性肝炎已積累較多經驗，對于治療方案及其效應已有基本上共同的認識，可遵循通用方案，在療程中依個例的應答情況予以適當調整。一般密切觀察治療的前8周，血清ALT、HBeAg和HBV—DNA定量如穩定在土30％范圍內，完成療程亦難奏效；如HBeAg和HBV—DNA滴度下降，尤其是同時ALT上升，有較大可能獲得療效，應繼續療程；如16周時HBeAg和HBV—DNA滴度明顯降低而尚未陰轉，則宜繼續治療8周或更長時間，以便力爭兩者轉陰。

　　國內最近報告一組較大樣本應用rIFN－α2b治療乙型慢性肝炎的臨床隨訪研究，3MU／次·3次／w×l 2w，以同例數(44例)未用IFN的病型、年齡、性別、病程及ALT等方面皆有可比性者作對照。治療前所有病例HBsAg、HBeAg和HBV—DNA均陽性。治療組在療程結束時、隨訪療程后6個月、1年、2年和3年的HBeAg陰轉率分別為50％、51.2％、55.3％、40.9％和42.9％；HBe抗體陽轉率分別為25．0％、34．1％、42．1％、36．4％和42．9％；HBV—DNA陰轉率分別為5．5％、51．2％、42．1％、40．9％和42．9X．均顯著高于對照組(P＜0．05或P＜o．01)。經驗認為，治療前ALT＞l 00IU／L，病程＜3年，女性病例和治療開始后有發熱者的療效較好。副反應主要有發熱及肌肉關節痛。結果肯定rIFN－α－2b是一種有效的抗HBV藥物。

　　關于治療效果的最終判定，除療程結束時外，還必須觀察停藥后1年以上或更長時期的遠期效果。大多數完全效應病例隨訪5年療效持續穩定，唯HBV復制被抑制并不等于徹底清除，1年內的復制再顯活動的復發率約5％－10％，重復治療效果仍好。

　　F、干擾素（IFN）毒副反應

　　1)流感樣綜合征：系早期和常見副反應，從首次用藥即可出現發熱、寒戰、乏力不適、肌肉及定節酸痛、頭與眼眶疼痛，以及鼻塞流涕、頭暈心悸等癥狀，稱為流感樣綜合征。發熱反應多發生于給藥后4—8h內，可持續4—12h。發熱之前常有輕微寒戰，熱度與IFN類型、純度、劑量、給藥途徑以及病人年齡、表現狀態等個例因素有關，伴隨癥狀及持續時間亦然。 IFN－α的累積劑量增加至50－120MU時可出現明顯的發熱，伴隨癥狀亦重，甚至出現其它并發癥狀。IFN－β的發熱反應多屬輕微，而IFN—Y則多較重而且持續時間較長，皮下或肌肉注射的副反應較靜脈或髓鞘內給藥的發熱反應為輕，而后者多重且可伴發暫短性低血壓和暈厥。老年及一般狀態較弱病例的發熱反應多較重而且持續時間長，伴發癥狀也多。大部分接受治療病例隨著繼續用藥，其發熱反應及伴隨癥狀可逐漸減輕，在7－10天內消失，因不影響療程。

　　2）神經系統損害：靜脈或肌內注射超高劑量(＞100MU)IFN，可能發生明顯的神經精神癥狀，如嗜睡、昏迷、精神錯亂、味覺嗅覺喪失以及反應和運動變慢。反應嚴重病例可能出現語言障礙、腦電圖改變，類似彌漫性腦病變者。IFN的中樞神經系統毒性是可逆的。一般于數日內便可消失。罕有導致去神經(denevation)性神經損害者，則繼發神經源性肌萎縮。

　　3）血液系統反應：亦較常見，多于給藥后早期發生，影響可涉及紅細胞、白細胞和血小板。白細胞減少常可能發生于給藥后數小時至數日內。給藥第一周便可降低50％，爾后多趨穩定。一般為粒細胞先顯降低，2—3日內淋巴細胞數亦開始下降，停藥后或間歇5天以上，白細胞數即迅速恢復。研究認為，IFN并不抑制骨髓功能，即不影響白細胞成熟，但能可逆地阻斷白細胞從骨髓的釋放而使循環白細胞再分布。長期應用IFN可導致正常細胞正常色素性貧血，停藥后數周乃至數月可恢復。偶見IFN直接作用所致的免疫介導的溶血性貧血和血小板減少。

　　4）消化系統反應：常有厭食、味覺異常、惡心嘔吐、腹脹腹瀉和肝臟損害，具明顯劑量依賴性，多可不治自愈。肝損害主要表現肝功能異常，ALT可增加50一300IU，除嬰幼兒應用大劑量可致肝細胞壞死外，無引發黃疽及肝衰者。

　　5）皮膚反應：長療程給藥可發生脫發現象，停藥后可逐漸復常。斑丘疹可一過性地出現于軀干和四肢，偶亦見彌漫性紅斑或等麻疹。

　　6）腎損害反應：最常見的IFN所致腎毒性反應是蛋白尿，多僅輕度，不致血漿蛋白降低，曾有偶致急性腎功衰竭和腎病綜合征報道。

　　7）心血管系統反應：急性反應可有心動過速，血管收縮致外周性發紺和出汗，此或與發熱反應有關。又可致改變心肌纖維的反應性，在心力儲備受限的病例可為心力衰竭的促進因表。

　　8）內分泌系統反應：IFN可使11－羥皮質類固醇增加，雌激素下降，高密度脂蛋白降低及糖尿，偶可有高血鉀、低血鈣反應，一般均不影響療程的連續。或因甲狀腺刺激激素和IFN受體有交叉反應關系，IFN－α可導致甲狀腺功能紊亂，表現為亢進或低下。

　　應于說明，上列毒副反應都是在大劑量作用下的個例表現，在一般情況下不至于發生嚴重反應。基因工程IFN的毒副反應出現率與程度均較天然品類有所降低，多數接受治療病例在首次給藥后4—8小時出現畏寒、發熱和肌肉關節酸痛。以較小劑量開始可避免過強反應，也可預先給解熱鎮痛藥緩解。厭食、惡心等消化道反應，繼續治療1—2周后多可耐受。總之，毒副反應不重，少數病人或須減量給藥，須早期停藥而中止療程苔約5％。

　　G、干擾素治療無效果或只有短暫效果的主要原因之一－干擾素抗體。

　　IFN抗體是導致IFN治療無效應或僅有暫時效應的主要原因之一。乙型慢性肝炎病人在IFN療程期內，IFN抗體陽性者肝功能的改善明顯低于陰性者。有發現治療后出現的IFN抗體可中和患者自身的(內源性)白細胞IFN，減弱IFN的抗病毒作用。目前檢測手段不完全。

　　H、IFN誘發的HBV前-C／C區基因突變

　　（此問題有點復雜，非專業的不一定看得懂所以從簡）

　　最近發現，在IFN－α誘導機體免疫增強的壓力下，HBV前－C／C區基因有可能發生突變。研究者依PCR及定向測序法檢測自然經過中與經IFN治療后HBe血清學轉變(SC)的乙型慢性肝炎各l0例，結果分析HBV株態區別為4類：野型株、前－C區突變株、前－C區突變2型株和混合株。

　　國內有研究發現、經IFN治療的患者突變株檢出率顯著高于非IFN治療患者，認為機體的免疫壓力可能是HBV前－C區基因突變的原因，而IFN治療是否加速了此過程，尚難定論。

　　I、聯合用藥問題

　　為提高抗病毒效應并減輕毒副反應，聯合用藥的主要目的是期望發揮復數藥物的疊加作用或協同作用。90年代初報道的單用IFN－α5MU／次·3次／w×16w和聯合皮質激素撤除療法的對比研究表明，兩組HBeAg轉陰率相近，分別為37％和36％。唯在治療前血清ALT水平＜100IU／L的病例，聯合治療組的HBeAg轉陰率明顯較高，為48％(12／25例)比17％(3／18例)。這一聯合療法是先行短期皮質激素前驅治療，即強的松依次40mg／d、30mg／d、20mg／d和l0mg／d各用1周，刺激發生“免疫反跳”，在HBV復制水平較低并出現急性發作樣ALT增高期中繼用IFN治療。對其機制了解尚少，效應參差，褒貶不一，故其確切的應用價值，猶待探討。多主張此僅適用于血清ALT低并肝臟炎癥損害較輕的病例。

　　鑒于經驗認為IFN不適用于HBV復制水平高的病例，現建議對于血清HBV—DNA高濃度者應先用拉米夫定治療，待血清HBV—DNA濃度顯著降低之后再行IFN－α治療。

　　

　　J、其他抗病毒藥

　　1、拉米夫定

　　其有抑制DNA合成作用，能干擾HBV逆轉錄酶活性。給藥100－300mg／d·12w，可使HBV-DNA及HBeAg陰轉95%以上,ALT復常，但可復陽和ALT反跳，此可能與部分野型株HBV發生突變有關。與干擾素對照治療慢性乙肝的效應表明，對于干擾素治療失敗的病人改用或聯用本藥可收到良好效應。特別是對于血清HBV－DNA濃度高的病人，多這張先用本藥，待血清HBV－DNA明顯降低后再用干擾素。

　　2、無環鳥苷(阿昔洛韋acyclovir；ACV)

　　有研究證明本藥具有抗HBV作用，但停藥后可反跳。與IFN或Ara—AMP聯合應用，可提高療效。有報告國產無環鳥昔的HbeAg轉陰率22．7％，對照組為O；隨訪1年后HBeAg轉陰率達72％，對照組為18％，兩相比較,差異顯著。可以認為，本藥是一種具有高選擇性、低毒、副反應少、耐受性好等優點的抗HBV藥物，推薦用法用量為30—45mg／(kg．d)、持續靜點3—4周，隔周或數周后可反復療程。腎功能不全者應依肌酐清除率情況，調整劑量用法。本藥的前體藥物，如BWA515U等已合成，適于口服，應用方便。有報告初步證實。和IFN聯用可增強抑制HBV復制效果，且耐受性較好。

　　

　　K、免疫調節治療

　　HBV持續感染所形成的感染慢性化，主要是病毒誘導宿主機體對其感染形成的一種持續免疫耐受狀態。機體免疫應答是引起肝臟損害的主要原因．并密切關系到感染HBV的命運轉歸。如打破免疫耐受狀態，激發機體對病毒的特異免疫反應，則有可能清除病毒，使感染所造成的損害得以恢復。免疫調節藥物的應用，是針對上述機制的一種治療途徑。理想的特異性免疫療法用藥，目前仍處研制試驗階段，實用者現時仍以非特異性免疫調節藥（白細胞介素—2(interleukin2)、胸腺激素與胸腺肽、轉移因子、卡介苗、卡介苗多糖及分枝桿菌多糖、左旋咪唑等）為主流。

　　L、護肝治療：

　　病毒復制被抑制并不等于病毒的清除，病毒的清除也不等于組織損害和病理改變的修復。所以．對于所以護肝治療是必需的,另外,對防止進展至肝硬化也有好處。藥物主要有三類：天然藥物及制劑／復方方劑／理學療法。

　　1、天然藥物及制劑：

　　1）葉下珠：葉下珠屬植物主要含有木脂素類、三帖類、黃酮類、鞣質類及生物堿等化學成分，藥理研究業已證實。葉下珠在體外有滅活HBsAg的能力。

　　國內外均有采用不同種葉下珠屬植物制劑進行臨床試驗的報道，有的口服苦味葉下珠全草干粉200mg，一天三次、30天后乙肝病毒攜帶者竟有59％(23／37例)HBsAg轉陰，而對照組(口服乳糖安慰劑)僅4％(1／23例)。治療組中，14例HBsAg陽性但HBeAg陰性者中有13例HBsAg陰轉；17例

　　HBsAg和HBeAg俱陽性者中有5例HBsAg轉陰。這些轉陰病例均末出現復呈陽轉，接受治療病例也均末發生毒副反應國內各地以不同劑型試用的結果，HBsAg轉陰率4％－10％。HBeAg轉陰率為50％一70％。但，國內外也都有否定療效的報告。究其原因，可能與下列因素有關：

　　①葉下珠屬植物品種繁多，其化學成分可能各異，有效活性部分自亦不同。故當選用時必須鑒定品種；

　　②產區及采集季節不同，或收藏方法不同，其藥性功效亦可有所差異；

　　③藥用部分，劑型、劑量均可影響療效。

　　2）香菇菌多糖： 國內應用本藥注射液或口服劑治療乙型慢性肝炎的報道較多，降酶率約85％左左。有對上海、蘭州地區423例的總結，總有效率為82．3％；HBsAg轉陰率17．1％，與對照組3.2％相比，有顯著差異(p＜O.O01)，且有3．5％形成HBs抗體；HBeAg轉陰率38．2％；治療組的淋巴細胞轉化率可能復常。藥理試驗及臨床觀察均證明，本藥注射劑或口服片劑安全無毒。副作用小，接受注射劑治療者僅不及1％可有皮疹或胸悶反應。

　　3）冬蟲夏草：藥理學研究發現，本品具有鎮靜、降熱、耐缺氧、抗疲勞、鎮痛、耐高溫以及抗應激等作用。實驗肝損害研究證明，有保護肝臟，改善肝功能，降酶和抑制Y—球蛋白作用。可激活單核－巨噬細胞系統功能，活化T與B淋巴細胞和NK細胞，又能誘生IFN－y而抑制病毒mRNA，阻斷病毒蛋白質的翻譯，從而達到抑制HBV復制。脂質體包裹蟲草多糖能更高效能地發揮免疫增強效應，有報告脂質體包裹免疫增強劑后能使HBsAg的抗體增加750倍。又有證實，本品能有效地抑制膠原合成，促使膠原分解，從而抑制肝內炎癥反應，保護肝細胞和降酶作用，蟲草多糖脂質體的作用尤為著明。

　　蟲草菌絲治療乙型慢性肝炎國內報道很多，積累了些經驗資料，均提示本品可作為慢性肝炎及肝硬化的一種較為有效的新藥。一般無毒副作用，便于長期服用．偶有引起一過性顏面潮紅、充血和頭暈。

　　4）山豆根：由豆科植物山豆根有效成分制取，商品名肝炎靈注射液。體外抗病毒試驗表明，有一定的抗RNA病毒和抗DNA病毒作用。臨床應用治療乙型慢性肝炎證明，可使部分接受治療病例的HBeAg、DNAp和HBV－DNA陰轉，提示對HBV有抑制作用。肝活檢證實，對組織學改變可獲不同程度的改善，如肝細胞變性、壞死、炎癥浸潤及淤膽均可減輕。近年有將山豆根和黃芪配伍，制成‘肝酶靈”注射液，其降酶效果迅速，HBeAg轉陰率亦現提高。或與IFN等聯用，亦可提高HBeAg轉陰、改善癥狀、恢復肝功能和提高抗HBV的作用。經動物試驗及臨床觀察表明，本藥無毒副作用。

　　5）苦參：70年代以山豆根制備苦參堿注射液，每支10ml內含苦參堿100mg，用以治療乙型慢性肝炎發現對改善肝功能有較好的作用，HBeAg轉陰率43．1％，HBV－DNA轉陰率37％。80年代一組用持參提取物(生物堿含量25mg／m1)肌注與肝炎靈、茵桅黃對照治療乙型慢性肝炎，結果表明治療組ALT復常率為70．6％，HBeAg近期轉陰率61．8％，均與對照組有顯著性差異(P＜0．05)，HBeAg陰轉同ALT的恢復呈平行關系。

　　6）甘草甜素：成藥由兩種（強力寧和克膚疾郎）。研究認為，本藥具有如下作用：①刺激網狀內皮系統功能；②增強NK細胞活性，誘生IFN—Y；②抗炎作用，機制與皮質醇相似，即抑制磷脂酶A(PL-A)活性和前列腺素形成；④抗過敏及保護膜結構，可抑制肥大細胞釋放組胺等化學

　　介質，抑制花生四烯酸之游離而使慢反應物質A(SRS-A)生成減少。可提高細胞對化學傷害因素的抵抗力，抑制ALT、AST之釋放。能加強溶酶體膜結構，減少傷害組織和細胞的各種蛋白酶的擇放；③對于乙型肝炎的治療發現，有促進HBeAg轉陰作用，也有一定程度之抑制病毒活性作用。

　　7）豬苓多糖：其注射液400mg／d，肌注，×20d，間歇10d后反復療程。計3療程用以治療乙型慢性肝炎一組279例報告降酶有效率為77.4％、HBeAg轉陰率34．17％，而對照組分別為58.6％和2.78％。豬苓多糖與其它藥物如病毒唑、丹參等聯合療法，多能提高療效。“七五”期間開發的豬苓多糖合并乙肝疫苗療法，HBeAg轉陰率達60％，HBV－DNA轉陰率67．5％、ALT復常率95.9％。“八五”攻關課題組總結62治驗例，HBeAg、HBV－DNA轉陰率分別為58．1％與45.9％，對照組分別為20％與0％。療程后3個月復查HBeAg陰轉65％，HBV－DNA陰轉則升高為77．8％。說明療程后抗病毒效果仍有持續。最近有報道豬苓多糖、乙肝疫苗對外周血單個核細胎(PBMC)免疫活性影響的研究。以闡明聯合療法在抑制HBV復制方面有較好效果的機制。結果表明，豬苓多糖體外可增強正常人PBMC中免疫細胞的殺傷活力。提高PBMC細胞膜上IL－2R的表達并促進其分泌IL－2。而乙肝疫苗無此作用，它聯合豬苓多糖誘導正常人PBMC也不比豬苓多糖單獨誘導出的殺傷活性高。

　　8）水飛薊素：德產利肝隆(Legalon)為水飛薊純品，國產益肝寧為粗品。本藥具保肝作用，能促進肝臟再生，主要機制為對細胞膜結構及細胞代謝由穩定作用，能對抗肝細胞壞死，減輕脂肪變性，抑制ALT升高。

　　9）齊墩果酸：對改善癥狀、體征、肝功能均有一定作用，唯對抑制HBV復制尚無明確效果。

　　10）葫蘆素：此系由葫蘆科植物甜瓜蒂提取，主要成分為葫蘆素B、E、D，具明顯之降酶、退黃、改善蛋白和增強機體免疫功能等作用。本藥對乙型慢性肝炎的總有效率約為70％，遠期療效約50％。

　　11）枸杞多糖：又名“紅寶”，動物實驗提示對四氯化碳引起的肝損害有保護肝細胞膜、線粒體膜、內質網和減輕肝細胞變性壞死的作用。最近一組治驗報告l療程對38例乙型慢性肝炎患者的血清HBV－DNA和HBeAg清除率均為63％，e抗體陽轉率39．4％；隨訪一年后，上述兩指標持續陰轉率均為57％，e抗體陽轉率增至45．7％，顯著優于肝必復對照組。用法：2粒，一天兩次×3個月療程，一般可獲較滿意的效果。無明顯副反應。

　　12）丹參：丹參具有降低血清ALT活性，促進肝細胞再生，抑制膠原纖維增生，減輕間質炎癥反應，降低y-球蛋白水平，穩定細胞膜、清除自由基等作用。國內應用丹參制劑(片劑或注射液)治療乙型慢性肝炎的報告不乏其數，臨床有效率50%-85％不等，主要效應為改善癥狀、體征及肝功能化驗指標，而對HBV標記指標的影響尚欠著明，尚待嚴格設計的試驗。

　　13）五味子：動物實驗表明，五味子可減輕中毒性肝損害的物質代謝障礙，輕度增加肝糖原，減輕肝細胞脂肪變性以及減輕中毒致病因子對肝細胞線粒體和溶酶體的破壞。80年代以后，五味子單味藥物已被復方藥物所取代。有對數干例的臨床資科進行綜合,總有效率高低不等，唯降酶率平均高達90％，對HBV標記的影響無明確證據。目前應市成藥有“護肝片”等。

　　14）聯苯雙酯：此為我國首創人工合成的五味子丙素中間產物， 動物實驗表明，本品對肝損害的轉氨酶升高有明顯降低作用，能促使肝臟再生，加速肝臟代謝以及減少肝細胞壞死等保肝作用。國內應用聯苯雙酪治療肝炎已較普遍，資料積累亦多，幾宗大樣本試用報告的綜合療效說明具有應用價值，轉氨酶復常率為80％－85％，且其降酶速度快、幅度大。用藥1周即可顯示效果。2周后復常率可達80％左右。但遠期效果有欠穩定，多易反跳，反跳率達42％－47％，停藥后1年內的總反跳率可達62％。因此，療程宜延長至6個月或1年。

　　15）馬洛替酯：本藥主要適用于有蛋白合成功能低下而無顯著肝炎活動(ALT增升)的慢性肝病。各地應用經驗，其提高血清白蛋白療效顯著，顯效率約為60％一70％。常用劑量每次2片(0.1g／片)，日服3次，療程3—6個月。副反應輕微，惡心、頭暈、腹瀉等多能耐受并可自愈。但有極少數接受治療病例于服藥1—2個月后，出現類似肝炎的藥物性肝損害．須慎密觀察。

　　16）還原型谷胱甘肽(TAD，GSH)：有降酶與保護肝細胞，減少和減輕肝細胞壞死以及促這肝細胞解毒作用。本藥無抗HBV作用，但可作為乙型慢性肝炎保肝和改善臨床癥狀、糾正肝功能異常的有效輔助藥物。對本藥過敏者禁用。

　　17）肌苷類藥：肌苷類藥包括肌苷、肌苷酸鈉及異丙酯肌苷。 肌苷在體內能提高ATP水平，并可轉變為多種核苷酸，參與能量代謝和蛋白質的合成，活化丙酮酸氧化酶而使低氧狀態迅速恢復正常。其細胞膜透過性良好。能直接進入細胞，轉變為肌苷酸，再進一步變成ATP參與代謝。可促進病損肝細胞恢復，防止脂防變，并有提高酶活性、活化肝功能、刺激產生抗體等作用。臨床應用表明，肌苷及肌苷酸鈉可作為輔助治療藥物用于肝炎及肝硬化，白細胞及血小板減少、心肌損害時亦適用，在搶救肝性腦病中亦有一定作用，能改善肝病患者的癥狀。異丙酯肌苷免疫調節作用顯著，國外應用較多。

　　

　　后記：（作者：第五元素）

　　

　　1、拉米會迅速將肝臟炎癥降低至0及1級，這種情況，按南方醫院的研究，是不適合使用干擾素的。所以，質疑干擾素+拉米的效果。

　　2、炎癥是病人本身的情況，并非人為地產生。

　　3、炎癥越高，按南方醫院的研究，干擾素的確越有效。如果4級，大三轉小三的有效率高達70-80%。

　　4、當然，炎癥越高，注射干擾素引起的其它問題可能越多。所以，醫院的處理方法是：先住院，打半個月。無事后，才回家打。

　　我只是針對這篇帖子的觀點，提醒各位戰友注意：干擾素+拉米這種昂貴的治療方案，可能效果極差，或根本產生不了效果。所以，當然不必要“把問題說全”。

　　

　　南方醫院的有關醫生，對上文提到的，如果DNA太高，先短期用拉米降低，然后使用干擾素這種治療方案提出的質疑。

　　根據他們的多年臨床研究，發現影響干擾素發揮作用的最大原因，并不是DNA的數值，而是肝穿的炎癥分級。而拉米夫定在降低DNA的同時，會迅速降低肝臟的炎癥，甚至使炎癥分級降為1級或0級。這時候，注射干擾素便完全失去意義，因為干擾素無法找到炎癥部位。

　　目前國內有些醫院在試用拉米夫定+干擾素聯合治療。這種治療方法，與南方醫院的研究結果完全矛盾。請各位戰友小心。