泰特在心內直視術中的心肌保護作用

體外循環(extracorporeal circulation,ECC)心內直視術中如何減輕心肌缺血再灌注損傷,一直是心臟外科關注的熱點。泰特（TAD）為還原型谷胱甘肽（reduced glutathione hormone，GSH），是谷胱甘肽過氧化物酶的底物，此酶可清除體內有害的自由基，抑制脂質過氧化反應，保護心肌細胞免受損傷。本實驗用泰特作為心臟保護劑，觀察其對心內直視術中心肌損傷的保護效果。

　　1 材料與方法

　　1.1 一般資料 擇期行心內直視術患者30例，男13例，女17例，年齡l5～65(43.39±12.71)歲，體重48～90(61.92±10.23)kg。其中14例行二尖瓣置換術(MVR)、6例行主動脈瓣置換術(AVR)、10例行二尖瓣、主動脈瓣雙瓣置換(DVR)，還有部分患者同時行三尖瓣成形術。30例患者隨機分為兩組，對照組15例、實驗組15例，兩組在性別、年齡、體重、舒張期末左室內徑、收縮期末左室內徑、左室射血分數、術前心功能分級(NYHA分級)、病種及手術方式、麻醉及術中用藥均無明顯差異，全部患者根據病情不同給予強心、利尿、擴血管等治療。

　　1.2 麻醉及ECC方法 兩組均為靜吸復合麻醉。全身肝素化（肝素400 U/kg）。使用進口膜式氧合器，中度血液稀釋(Hct 0.20～0.30)，中度低溫30℃，預充復方乳酸鈉林格氏液、血定安，使用Hemochron ACT監測儀監測ACT，ECC中ACT>480 s。升主動脈及上、下腔靜脈插管或右房插管，建立ECC，轉流降溫，主動脈阻斷后，經主動脈根部或切開直接灌注，誘導停搏，首次含血停搏液灌注量為20 ml/kg,實驗組于停搏液中加入TAD(由意大利福斯卡瑪生化制藥公司生產)600 mg, 對照組停搏液中不加TAD，心表置冰屑行心肌保護，以后每30 min左右灌注一次。經右房、房間隔探查二尖瓣，置換進口機械瓣，縫合房間隔切口�；蚪浿鲃用}根部切口探查主動脈瓣，置換進口機械瓣，縫合主動脈切口。轉流復溫，主動脈開放，后并行循環，復溫至鼻咽溫37℃及肛溫35℃，循環穩定，脫離心肺機。

　　1.3 臨床觀察指標 誘導停搏時間、ECC時間、主動脈阻斷時間、主動脈開放后心臟自動復跳情況、機械輔助通氣時間、術后24 h多巴胺使用量。

　　1.4 統計學方法 統計數據分析用SPSS 11.0，計量資料以（±s）表示，組內各時點比較采用配對t檢驗方法，組間比較采用方差分析。P<0.05為差異有顯著性。

　　2 結 果

　　兩組患者均無死亡。兩組在ECC時間、主動脈阻斷時間上無明顯差異（P＞0.05）；而主動脈開放后自動復跳率實驗組(14/15)較對照組(9/15)高（P＜0.05），實驗組誘導停搏時間、機械輔助通氣時間較對照組顯著減少（P＜0.05）,見表2；術后多巴胺用量較對照組顯著減少（P＜0.05）。

　　3 討 論

　　心臟直視手術中主動脈阻斷導致心肌缺血，術后重新恢復心臟供血，由于缺血及缺血后再灌注可引起一系列的病理生理改變，導致不同程度的心律失常、心功能減退、低心排，甚至復蘇失敗。因此，如何更好地保護心肌，減少缺血／再灌注損傷是心臟外科研究的核心課題。目前普遍采用冷晶體停搏液和含血停搏液保護心肌，效果確切，但仍有許多不足之處，如心肌頓抑、再灌注心律失常的發生率仍較高等。在停搏液中加入添加劑的研究開展較多，TAD在動物實驗中的心肌保護作用已得到很多學者的證實，但應用于心內直視手術中的心肌保護作用尚未見報道。表2 兩組臨床指標比較注：*與對照組比較，P＜0.05表3 術后多巴胺用量比較 注：*與對照組比較，P＜0.05注：**與對照組比較P<0.01

　　本實驗在心臟停搏液中加入TAD可提高心臟自動復跳率、顯著減少誘導停搏時間及術后多巴胺用量，改善了術后血流動力學，具有心肌保護作用。其機制可能為：GSH在谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-PX)的作用下對有機過氧化物(ROOH)和無機過氧化物(H2O2)起重要清除作用，減少過硫酸鹽(ONOO(-))的形成，還可以起維生素C還原劑的作用，使維生素C成為還原型而不斷清除超氧自由基。 GSH可維持線粒體內膜巰基基團的還原狀態。當GSH含量下降，內源性自由基攻擊線粒體蛋白巰基的可能性增大，一方面使酶活性降低，影響線粒體氧化代謝的3個關鍵酶及電子傳遞鏈中酶的活性，還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH）減少，ATP產生減少。另一方面，導致膜蛋白巰基氧化交聯，構型改變，線粒體膜滲透性轉運通道打開，鈣釋放增加，胞漿鈣上升，激活細胞膜磷脂酶A2（PLA2）和中性蛋白水解酶(CANP)，導致細胞膜的損傷或死亡。

　　本研究表明在心臟含血停搏液中加入外源性GSH，對保護心肌細胞膜的功能可能具有重要意義，對心內直視手術中的心肌細胞缺血再灌注損傷有保護作用。

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