【摘要】 目的：評價糖皮質激素聯合阿維A治療重癥銀屑病的臨床療效與安全性。方法：3O例重癥銀屑病患者采用糖皮質激素聯合阿維A治療，平均療程8周。結果糖皮質激素聯合阿維A治療紅皮病型銀屑病、泛發性膿皰型銀屑病、掌跖膿皰病有效率分別為80％、88.2％、100％；且糖皮質激素和阿維A治療劑量與副作用有相關性。結論：糖皮質激素聯合阿維A治療重癥銀屑病臨床療效顯著，長時間用于臨床監測下服用糖皮質激素和阿維A未出現嚴重的毒副作用。

    銀屑病是一種慢性炎癥和過度增生性免疫調節性疾病，具有角質形成細胞過度增生、異常分化以及炎癥等特征，并由此產生免疫學改變。膿皰型銀屑病、紅皮病型銀屑病均屬于重型銀屑病，單一用藥治療較困難，且易復發。且需要長時間治療，因此有必要尋找一種安全有效的治療方案。筆者于2006年9月～2008年8月對30例其他藥物治療無效的重癥銀屑病患者采用糖皮質激素聯合阿維A治療，取得了較好的療效。

    1 資料與方法

    1.1 病例 選30例銀屑病患者均為我院門診和住院患者，其中男性19例，女性11例；年齡18-56歲，平均年齡37歲，病程1個月-l0年，平均病程約3年，均無其他系統疾患。其中泛發性膿皰型銀屑病17例，紅皮病型銀屑病l0例，掌趾膿皰型銀屑病3例。所有患者均為：發病后使用雷公藤多甙、甘利欣、環磷酰胺、甲氨蝶呤等藥物治療效果不滿意；無嚴重肝、腎疾患及脂質代謝異常；女性患者無妊娠、可能妊娠或哺乳。

    1.2 治療方法 大劑量糖皮質激素(折合強的松60-100mg/d)控制病情，同時口服阿維A治療劑量為2O-40mg/d，每日分2次在進餐時口服，開始劑量一般20mg/d，調整至有效劑量后連續服藥約2-3周，依據皮損PASI評分和體溫下降程度逐漸減少糖皮質激素及阿維A的用量，減至維持量。平均維持劑量強的松為10mg/d，阿維A為l0-20 mg/d，總療程為8周。加用抗生素，保護胃粘膜藥物，以及補充氯化鉀。對出現膿皰的患者外用紫草油，紅皮病性銀屑病患者在上述治療基礎上給予尿素軟膏。治療過程中如出現眼干燥則給予妥布霉素滴眼液外用，口唇干燥者給予維生素E霜外用，出現皮膚瘙癢的患者加用抗組胺藥，血脂升高者加用降血脂藥。

    1.3 觀察指標

    1.3.1 療效判斷標準 依據PASI評分標準，對患者治療前、后的癥狀和體征(紅斑、浸潤、鱗屑)進行評分，病情嚴重程度按無、輕、中度、重度、極重度分別計0-4分。PASI積分下降指數= (治療前PASI總分-治療后PASI總分)/治療前PASI總分×100％。8周后，根據PASI積分下降指數判斷療效：(1)治愈：PASI積分下降指數≥90％；(2)顯效：PASI積分下降指數60％-89％；(3)進步：PASI積分下降指數20％～59％；(4)無效：PASI積分下降指數<20％。總有效率=(治愈+顯效例數)/總病例數×100％。

    1.3.2 對所有患者治療前、治療中每個月及治療后均稱體重，檢查血、尿常規、肝、腎功能，甘油三酯、總膽固醇作為安全性評估的依據。

    1.3.3 不良反應的評價 用藥期間定期隨訪(門診患者每2周1次，住院患者每周1次)，觀察并記錄治療過程中臨床癥狀與體征的變化以及出現的不良反應。

    2 結果

    2.1 臨床療效見表1。

    表 1 糖皮質激素聯合阿維A治療重癥銀屑病療效對比
    銀屑病類型      例數     臨床治愈    顯效    好轉    無效    有效率（%）
    紅皮病型        10        5           3       2       0        80
    泛發性膿皰型    17        11          4       3       0        88.2
    掌趾膿皰型      3         2           1       0       0        100

    2.2 實驗室指標價 用糖皮質激素和阿維A治療中有5例出現ALT，AST輕度升高，3例出現甘油三脂升高，7例出現白細胞總數增高。

    2.3 不良反應 30例均出現體重增加，皮膚干燥、脫屑，25例出現眼干、唇干；3例出現頭痛、頭昏，1例伴有視物模糊；用藥期間瘙癢加重者18例，有刺痛者1例。多數不良反應在減量或停藥后癥狀逐漸緩解，經對癥處理(如用維生素E乳膏、妥布霉素滴眼液、保肝、降脂、抗組胺等)后不良反應緩解或消失，體重減輕，實驗室指標恢復正常。

    3 討論

    膿皰型及紅皮病型銀屑病是銀屑病中病情最嚴重的類型，治療較困難，如并發系統性感染或敗血癥可危及生命。臨床上既往多系統應用糖皮質激素，初期效果好，起效快，但副作用大、撤藥難、易反復，使用不當，可使病情加重。

    阿維A是第二代芳香族維A酸類藥物，其活性成分為依曲替酸，具有影響細胞的增殖與分化，抑制銀屑病患者上皮細胞的過度增殖，促進表皮的終末分化過程，能針對銀屑病的多個環節發揮作用，另外，該藥還具有免疫調節及抗炎作用，從而在多個環節阻止銀屑病的發病過程。目前阿維A已經廣泛用于重癥銀屑病的治療。但是維A酸類藥物起效緩慢，單獨應用患者往往難以接受。

    本組病例均為經多種傳統方法治療臨床療效不顯著的重癥銀屑病，我們采用糖皮質激素聯合阿維A治療后獲得了滿意的療效，結果顯示糖皮質激素與阿維A聯用對于迅速緩解病情，減少患者費用以及減少單純應用糖皮質激素易導致的激素依賴性具有積極的作用，尤其對膿皰型銀屑病及掌跖膿皰病療效最為顯著，且起效時間加快。經觀察用糖皮質激素和阿維A用于治療膿皰型銀屑病通常在用藥3～5天膿皰干涸、結痂，1周左右膿皰消退，而紅皮病型銀屑病則起效緩慢，需2-3周左右用藥才能控制病情。

    本組病例不良反應主要是體重增加，皮膚黏膜損害，與王麗等 報告相似，表現為皮膚瘙癢、干燥脫屑、眼干、唇干等。少數患者出現轉氨酶、血脂、白細胞增高多見于年齡偏大的患者，對肝功、血糖影響不大。個別病例有頭痛、頭昏、視物模糊的表現。所有不良反應對癥處理后多能耐受，且與劑量有關，多發生在開始用藥的時候，藥物減量后減輕或消失。因此，應當堅持用藥個體化原則，監測和及時處理不良反應。

    3O例重癥銀屑病患者在用糖皮質激素和阿維A治療的6-8周內未出現嚴重的毒副作用，因此，糖皮質激素聯合阿維A治療重癥銀屑病是安全有效的。

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