高齡老人白內障術后低視力的原因分析

 

 

    摘要  目的：探討導致80歲以上老年人白內障術后低視力的原因。方法：收集并分析了近五年53例80歲以上老年性白內障術后視力<0.3患者的臨床資料，以便探討其影響術后視力的主要眼病。結果：本組視力不良病例中，18例是老年性黃斑變性，23例為視神經萎縮，黃斑囊樣水腫5例，糖尿病性視網膜病變4例，黃斑裂孔2例，高度近視1例。結論：視神經萎縮與老年性黃斑變性是引起80歲以上高齡老年人白內障術后視力不良的主要原因。   

關鍵詞  白內障  視力  人工晶體  視神經萎縮  黃斑變性

 

    從1990年～2003年我國老年人口將由9719萬增加到1.3億，老年人口的比例將從8.8%上升到10.2%，即進入老年型國家。人的壽命大為延長，老年人不斷增加，尤其是高齡老年人白內障發病率亦升高，并造成老年人視力障礙，生活不便。而當今采用白內障囊外摘除聯合后房型人工晶體植入及超聲乳化白內障吸除+人工晶體植入術可使大多數高齡老人白內障術后獲得理想視力。但是仍有部分患者術后視力矯正不佳。因此，我們回顧分析了53例80歲以上白內障術后視力低于0.3者的臨床資料，以探討術后低視力的原因。

    1  臨床資料

    1.1  統計近五年在我院接受白內障手術的高齡老人256眼，年齡在80～95歲，術前視力眼前手動-0.08，這些患者均無內眼手術史，并排除高度近視或原有角膜病變。分別行白內障現代囊外摘出術(ECCE)、超聲乳化手術(PHAC0)(5.5mm切口和3mm切口)，均為Ⅰ期聯合植入PMMA后房型人工晶體。隨訪6月，其中術后視力低于0.3者53例，男24例，女29例，平均年齡82.7歲。

    1.2  患者伴有的全身疾病：53例中有36例合并高血壓；32例有Ⅱ型糖尿病，心臟病(包括冠心病、心肌梗死及心律失常等)35例，15例曾有不同程度腦梗塞病史。       

    1.3  全部病例術前、術后常規作裂隙燈及眼底鏡檢查，術前作超聲波檢查以排除明顯的玻璃體混濁及視網膜脫離，角膜曲率檢查，SRK-II公式計算植入人工晶體，術后Snellen視力表檢查視力，3個月后用自動驗光儀進行驗光，測取其矯正視力。

    1.4  手術方法：①ECCE(1組)術前以托品卡胺和新福林充分散瞳。常規消毒鋪巾，球后麻醉，眼輪匝肌麻醉，指壓降壓。作以上方彎窿部為基底的球結膜瓣，熱灼止血。角鞏膜緣后1mm弧形切開鞏膜，隧道式分離。開罐式截囊，晶體核和皮質間進行水分離，圈套器娩核。沖吸皮質至凈，植入人工晶體，關閉切口。術中運用粘彈劑，術后給予激素和抗生素治療。②5.5mm切口超聲乳化術(2組)與1組不同的在于，采用3.2mm弦長的上方鞏膜隧道切口，連續環行撕囊(CCC)，核-皮質分離和核-核殼分離。超聲乳化、吸出核和皮質。植入PMMA，關閉切口。

    2  結果

    2.1  術后矯正視力：光感～0.05者24例(45%)，0.06～0.1者21例(40%)，0.1～0.3者8例(15%)。

    2.2  術后影響視力的眼病：有18例術后檢查為老年性黃斑變性(干性15例，濕性3例，均經眼底熒光造影診斷)；23例為視神經萎縮，其中15例因慢性閉角型青光眼所致，3例為缺血性視神經病變引起，5例系視網膜色素變性致視神經萎縮；黃斑囊樣水腫5例(眼底熒光血管造影證實)；糖尿病性視網膜病變4例，均有眼底出血與黃斑水腫；黃斑裂孔2例；高度近視退行性變1例。

    3  討論

    老年性白內障術后視力不良的主要原因是由于術前患者伴有其他眼疾，本文所收集的53例80歲以上老年人白內障術后視力<0.3的患者，術前均已存在眼底病變，本文中老年性黃斑變性與視神經萎縮共計41例(77%)，是此組高齡老年人影響術后視力的主要原因。

    3.1  老年黃斑變性(senile macular degeneration)：是一種隨年齡增加而發病率上升并導致視力明顯下降的疾病。它是發生在眼底視網膜黃斑部的一種病變，常一眼發病，最終雙眼受累，此病發病機理尚不清楚。但大多數人認為與視網膜色素上皮的代謝功能衰退有很大關系，在年長者色素上皮細胞功能衰退是普遍現象。此病是目前西方國家老年人失明的主要眼病，據報道75～85歲者高達44.4%^[1]，我國流行病學調查資料，在漢族、維吾爾族及藏族70歲以上者分別為6.41%、24.14%及36.07%^[2]。本組病例中有18例是因老年性黃斑變性所引起，這表明在我國高齡老年人中老年性黃斑變性是導致老年性白內障術后視力不良的常見因素，而且隨著年齡增加對視力影響更為嚴重。

    3.2  視神經萎縮(optic ateophy)：是某些神經系統或視神經本身病變的后果，本文23例視神經萎縮病例，有15例是慢性閉角型青光眼所致，我院病例大多數來自基層農村，在當地長期當作老年性白內障治療，而忽視青光眼癥狀與體征，病者來院手術時，白內障多接近成熟，且不能窺見眼底變化，待白內障術后才發現有視神經萎縮。老年人尤其是80歲以上高齡老年人，多伴高血壓及動脈硬化疾患，本文病例中，有36例伴有高血壓病，老年人缺血性視神經病變又與動脈硬化有關，本文3例(伴有高血壓)為缺血性視神經病變引起的視神經萎縮。

    3.3  白內障術后黃斑囊樣水腫在頭一個月發生率為1%～5%^[3]。本文病例中有5例是黃斑囊樣水腫影響視力，其中3例曾有后囊破裂玻璃體脫出，并施行前段玻璃體切割術。

    3.4  高齡老年人糖尿病發病率較高：糖尿病視網膜病變是糖尿病最早看到的并發癥。糖尿病病程在5～10年以上發生眼底病變的約占50%以上，特別是在血糖失控的情況下。隨著病程的延長，糖尿病視網膜病變已成為高齡、老年人致盲的一項最常見的原因。

    我們統計分析不同年齡組老年性白內障術后矯正視力，其結果表明：老年性白內障患者隨著年齡增加，其術后矯正視力呈下降趨勢，尤其是80歲以上高齡老年性白內障術后視力未能達到頂期結果。文獻報道^[4]，正常人眼底每年約1萬個神經節細胞發生凋亡(apoptosis)，至80歲時，人體眼底大約有30%神經節細胞發生凋亡。因此，老年性白內障術后視力隨著年齡遞增而呈下降的趨勢，是否與人體眼底神經節細胞發生調亡有關，有待于今后更進一步研究。

    近幾年來，由于眼科醫師技術水平的快速提高，手術顯微器械的國產化及廣泛應用，加上人們經濟水平提高，使大多數老年性白內障能植入人工晶體，致使大多數患者術后眼視力大為升高，但手術只能把混濁不清“鏡頭”換掉，安裝一只新的“鏡頭”，而目前對感光“底片”不能更換。故對于高齡老年人，除術前詳細采摘病史，仔細作眼部檢查外，還應作眼電生理及視網膜激光視力檢查，對預測術后視力是十分重要的。

 

1  嚴密.老年性黃斑變性.中華眼科雜志，1987，23：313

2  吳樂正，陳又昭，曹心原，等.藏族和漢族的老年性黃斑變性.眼科學報，1987，3：179

3  婁曉靜，孫慧敏，袁佳琴.后房人工晶體植入術后視力低于0.5的原因分析.實用眼科雜志，1994，12：154

4         Brubaker RF Delayed functional loss in glaucoma Am J 0phthalmol，1996，121：473