藥物治療神經病理性疼痛研究進展

   導讀：國際疼痛研究協會(IASP)將神經病理性疼痛定義為“由神經系統原發性損害或功能障礙引起的疼痛”。其發病機制與中樞神經系統損傷或疾病誘發的中樞敏化、神經元異常興奮導致神經遞質過度釋放有關。目前神經病理性疼痛的治療藥物主要有三環類抗抑郁藥、抗癲癇藥、局麻藥、阿片類鎮痛藥。

　　根據神經系統發生原發性損害或功能障礙的部位，神經病理性疼痛可分為外周性神經病理性疼痛和中樞性神經病理性疼痛兩種。帶狀皰疹后神經痛（PHN）和糖尿病性周圍神經痛(DPN)是最具有代表性的外周性神經病理性疼痛，中樞性神經病理性疼痛常見的是卒中后神經痛。

　　神經病理性疼痛的主要一線藥物包括抗抑郁藥、抗癲癇藥、局部麻醉藥，目前臨床醫生在治療用藥時往往使用非甾體類抗炎藥物等非一線藥物。

　　抗抑郁藥物

　　1三環類抗抑郁藥(TCAs)

　　TCA類藥物常見有丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林和多塞平，抗抑郁效果優于MAOI,屬于單胺再攝取抑制藥,可抑制5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NA),適用于各類抑郁癥[3]。TCA類藥物不良反應主要是抗膽堿能反應,如口干、便秘、尿潴留、視物模糊及眼內壓升高等;此外還有心血管方面的不良反應,如心律失常、傳導阻滯、直立性低血壓、心功能不全等,尤其在老年人更易發生。

　　2選擇性5-HT和NA再攝取抑制藥(SNRIs)

　　SNRIs能同時阻滯5-HT和NA再攝取,即雙重阻滯作用。代表藥物有文拉法辛和度洛西汀。度洛西汀(Duloxetine)通過5-HT和NA 兩種神經遞質在調控情感和疼痛敏感程度方面的作用,提高機體對疼痛的耐受力，它于2004年9月被FDA認證為治療糖尿病周圍神經病變。2010英國NICE指南推薦度洛西汀為糖尿病性周圍神經痛的一線用藥。

　　抗癲癇藥物

　　抗癲癇藥治療神經病理性疼痛的主要機制有:減少神經元Na+和Ca2+的內流,直接和間接加強GABA的抑制作用,通過消耗神經遞質谷氨酸的存儲或阻斷谷氨酸的NMDA受體作用位點以減少興奮性神經遞質谷氨酸的活性。代表藥物有卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林等。

　　局麻藥

　　局部治療有很多優點,如與其他藥物相互作用少,全身副作用小,藥物劑量不用滴定等。5%利多卡因貼劑經FDA認證可用于治療帶狀皰疹后神經痛。對非帶狀皰疹后神經痛患者的持續性疼痛和異常性疼痛也有效,后者效果更顯著。美國神經病學協會2004年指南就已推薦利多卡因局部治療帶狀皰疹后神經痛（A級）。2010英國NICE指南也推薦利多卡因為帶狀皰疹后神經痛的一線用藥。

　　阿片類鎮痛藥

　　阿片類鎮痛藥作用強,與其他藥物聯合應用效果更佳,對其他藥物無效的患者可考慮使用，由于耐藥性和成癮性、惡心嘔吐和呼吸抑制等不良反應，目前對阿片類的長期應用仍存在爭議。有學者提出，對于其他藥物無效患者，可嘗試使用強阿片類鎮痛藥持續應用，可逆轉神經損傷，從而改善患者生活治療。美國神經病學協會2004年指南推薦阿片類鎮痛藥治療帶狀皰疹后神經痛（A級）。2007年加拿大疼痛協會指南則將阿片類鎮痛藥和曲馬多作為治療慢性神經病理性疼痛二線藥物。

　　其它藥物

　　辣椒素作用機制不詳,目前認為是通過抑制一種叫作P物質的已知感受傷害的神經遞質的釋放及消耗的方式對傳入感覺神經脫敏。辣椒素可緩和慢性骨骼肌或病理性疼痛,但效率較低,可以作為一種輔助治療藥物。局部辣椒素治療神經病理性疼痛在國際指南中一般作為三線用藥。新型的抗癲癇藥物如拉莫三嗪、托吡酯也作為三線用藥，包括金剛烷胺，金剛烷胺是一種非競爭性NMDA受體拮抗劑,可能對癌癥患者NPP有效。

　　聯合治療

　　國外文獻報道約70%患者對單一療法有效,其余30%患者疼痛緩解程度不夠,在這種情況下就需要聯合用藥。臨床上有些患者對某種治療有效,但可能由于劑量相關性副作用而被限制使用,對這些患者可聯合用藥以緩解疼痛而不用擔心劑量相關的副作用。但目前有關聯合用藥的資料很少,藥物選擇完全是經驗性用藥。

　　百濟藥師溫馨提醒，作為臨床藥師，需要提醒臨床醫生合理用藥，另外，由于導致神經病理性疼痛的機制復雜，對于難治性疼痛患者，可以建議醫生采用多藥聯合治療。同時，神經病理性疼痛患者往往伴隨抑郁、焦慮，藥師可鼓勵患者樹立信心接受治療，事實上，隨著神經科學的進步，神經病理性疼痛的藥物治療未來完全有可能取得突破性進展。

TAG：神經病理性疼痛 藥物治療